沈華偉，張平，鐘志宏，周葳

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院脊柱外科，廣東 廣州 510150)

退變性腰椎疾病與髖關(guān)節(jié)骨折、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一起構(gòu)成了嚴(yán)重影響老年患者生活質(zhì)量的三大骨科疾患[1]。其中，椎管狹窄癥、退行性脊柱側(cè)彎、嚴(yán)重的胸腰椎壓縮性骨折等老年退行性疾病往往需要行相關(guān)病變節(jié)段椎間融合術(shù)治療，這類手術(shù)可對(duì)軟組織及椎間靜脈叢造成較嚴(yán)重?fù)p傷，術(shù)中出血多。因此，輸血方式的選用對(duì)手術(shù)的順利開展至關(guān)重要[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，可在這類擇期手術(shù)中積極開展自體血回輸，減少異體血的使用，緩解臨床用血緊張，提高輸血安全性及患者術(shù)后恢復(fù)能力。然而，目前對(duì)于老年患者脊柱手術(shù)的自體血使用的指征，尤其是術(shù)后引流血使用的臨床效果、使用安全性等尚未見系統(tǒng)報(bào)道。本研究以本院近6年來行椎間融合術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，探究圍手術(shù)期應(yīng)用不同自體血回輸方式的有效性，避免臨床實(shí)踐中可能存在的浪費(fèi)，糾正治療誤區(qū)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008年1月至2016年12月在本院行椎間融合術(shù)的老年患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡>60歲，男女不限。(2)行1～2個(gè)節(jié)段椎間融合術(shù)(均為椎間盤切除+cage植骨融合或自體骨骨塊融合術(shù))。(3)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)脊柱轉(zhuǎn)移及脊柱結(jié)核、脊柱感染；(2)原發(fā)腫瘤及血液系統(tǒng)疾??；(3)身體狀況良好，術(shù)前1周采集自體血。根據(jù)圍手術(shù)期輸血方式不同(術(shù)后貧血，符合外科輸血指征者輸異體血)將患者分為4組：?jiǎn)渭冏泽w血回輸組(n=48)、自體血+術(shù)中回輸組(n=26)、自體血+術(shù)后回輸組(n=64)、自體血+術(shù)中回輸+術(shù)后回輸組(n=29)。

1.2 術(shù)前自體血裝置及存儲(chǔ)方法

術(shù)前1周采集患者血液，使用一次性輸血袋(北京博德桑特輸采血器材公司)存儲(chǔ)于醫(yī)院血庫。

1.3 術(shù)中血液回收方法

術(shù)中通過負(fù)壓吸引管將術(shù)野出血收集到密閉儲(chǔ)存器中，回收血經(jīng)過濾后，加生理鹽水離心洗滌，將洗滌后的紅細(xì)胞懸浮液回輸患者。一般情況下當(dāng)術(shù)前評(píng)估患者符合以下任一指標(biāo)即可采用術(shù)中自體血回輸：(1)術(shù)前美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分≥2分；(2)術(shù)前血紅蛋白(HGB)<100 g/L；(3)行雙節(jié)段融合，估測(cè)手術(shù)時(shí)間>2 h。

1.4 術(shù)后引流血回收方法

手術(shù)結(jié)束前，放置一根配套引流管，引流管連接自體血回輸器，引流出的血液流入儲(chǔ)存器，術(shù)后6 h內(nèi)將儲(chǔ)存器內(nèi)血液經(jīng)過濾網(wǎng)過濾后引入血袋回輸。術(shù)后自體血回輸使用標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中出血>600 mL；(2)雙節(jié)段融合，組織分離較大，術(shù)畢傷口出血明顯；(3)術(shù)前HGB<100 g/L。

1.5 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

記錄各組異體血使用率，并統(tǒng)計(jì)各組術(shù)前及術(shù)后1周抽血檢查情況[包括HGB、紅細(xì)胞壓積(HCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等指標(biāo)]、術(shù)前及術(shù)后體溫及其他相關(guān)輸血反應(yīng)(輸血后2 h內(nèi)發(fā)生)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者資料收集情況及各組異體血使用率比較

本研究共收集167例在我科行椎間融合術(shù)的老年患者，其中男性74例，女性93例，總體患者術(shù)中出血量為(946.5±146.1)mL，術(shù)后出血量為(327.4±83.7)mL。各組異體血使用率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 各組異體血使用率比較[n(%)]

2.2 各組患者手術(shù)前后抽血檢查指標(biāo)情況

單因素方差分析顯示，各組術(shù)前抽血檢查結(jié)果比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。各組術(shù)后1周HGB、HCT、PT、APTT指標(biāo)比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但術(shù)后WBC水平存在總體差異(P<0.05)，進(jìn)一步組間兩兩比較顯示，自體血+術(shù)中回輸組、自體血+術(shù)后回輸組、自體血+術(shù)中回輸+術(shù)后回輸組術(shù)后1周WBC與單純自體血回輸組比較差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

2.3 各組患者輸血安全性指標(biāo)情況

所有患者輸血過程中，均未出現(xiàn)溶血、腎衰竭、嚴(yán)重感染敗血癥等嚴(yán)重輸血相關(guān)不良反應(yīng)。各組間輸血后皮疹及低體溫反應(yīng)發(fā)生率總體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步兩兩比較顯示，自體血+術(shù)中回輸組、自體血+術(shù)后回輸組、自體血+術(shù)中回輸+術(shù)后回輸組皮疹及低體溫反應(yīng)發(fā)生率低于單純自體血回輸組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表2 各組患者術(shù)前抽血檢查情況

表3 各組患者術(shù)后1周抽血檢查情況

注：與單純自體血回輸組組間兩兩比較，均有*P<0.05。

表4 各組輸血后不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計(jì)[n(%)]

注：皮疹及低體溫反應(yīng)發(fā)生率總體比較，P<0.05，進(jìn)一步組間兩兩比較，P<0.05。

3 討論

脊柱外科手術(shù)伴有大量的肌肉軟組織分離破壞、骨組織切除及椎間盤破壞，術(shù)中出血多。雖然目前越來越多的脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)得到了廣泛的開展，但其適應(yīng)癥尚在探討中，尤其對(duì)于脊椎退變情況嚴(yán)重，伴有解剖結(jié)構(gòu)異常的老年患者，如嚴(yán)重的椎體滑脫、小關(guān)節(jié)增生、縱向椎體旋轉(zhuǎn)等。因此，開放脊柱融合術(shù)在老年退變性脊柱疾病的治療中十分常見，輸血也就變得必不可少。既往大量研究[4-6]均顯示，后路的腰椎融合術(shù)常伴有大量出血，Smorgick等[5]研究表明初次腰椎后路內(nèi)固定植骨融合手術(shù)平均失血量多達(dá)1 439 mL，其中隱性失血量為 600 mL，約占42%。本研究結(jié)果顯示術(shù)中出血量為(946.5±146.1)mL，該結(jié)果尚未包括可能存在的隱性失血，因此與其他研究[7-8]大致相符，提示圍手術(shù)期輸血對(duì)老年患者行脊柱融合治療相當(dāng)重要，其中自體輸血可顯著降低異體輸血需求。但對(duì)于脊柱手術(shù)異體血的使用指征，目前尚無統(tǒng)一定論。結(jié)合既往研究[9]，我科一般估測(cè)術(shù)前ASA評(píng)分≥2分、HGB<100 g/L、估測(cè)手術(shù)時(shí)間>2 h的患者可手術(shù)開始前采用術(shù)中回輸，一般術(shù)中出血>600 mL的患者可采用術(shù)后引流血回輸。本研究臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，根據(jù)以上評(píng)估方法可以良好的評(píng)估出血量，進(jìn)而適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行自體血回輸，在減少異體血使用的同時(shí)，避免擴(kuò)大化醫(yī)療。

對(duì)于無貧血、無合并嚴(yán)重心肺功能障礙的患者而言，術(shù)前自體血儲(chǔ)存可顯著減少異體血輸注，降低輸血相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其適用于稀有血型患者，即使是老年患者也可安全耐受。但自體血回輸不同于異體血回輸，術(shù)中傷口出血回輸由于電刀破壞、負(fù)壓吸引的力學(xué)破壞，可能會(huì)產(chǎn)生大量細(xì)胞碎片及組織顆粒[10]，術(shù)后引流血回輸需在常溫中保存6 h，且傷口處引流血可能伴有大量組織炎性滲出。本研究屬回顧性對(duì)照研究，患者分組存在一定偏倚，但入組患者身體狀況均良好，術(shù)前存儲(chǔ)自體血，研究結(jié)果顯示，術(shù)后1周各組患者抽血檢查情況僅WBC指標(biāo)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該結(jié)果可能與引流自體血中的碎片顆粒進(jìn)入血循環(huán)有關(guān)，其他抽血檢查指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示目前自體血回輸裝置技術(shù)提供的自體血具有良好穩(wěn)定性及質(zhì)量，可滿足患者術(shù)后機(jī)體需血情況。同時(shí)，既往研究報(bào)道大量輸入自體血(>2 000 mL)可能出現(xiàn)血小板及凝血因子缺乏，需要行冰凍血漿輸入[11]。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中+術(shù)后自體血回輸后的平均輸血量為(921.4±245.3)mL，臨床觀察尚無明顯術(shù)后凝血功能異常及血漿輸入指征。

雖然目前研究提示自體血回輸相關(guān)嚴(yán)重傳染病發(fā)生率極低[12-13]，但是由于老年人機(jī)體代償能力差，輸血后的不良反應(yīng)仍不容忽視[14-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，自體血+術(shù)中回輸組、自體血+術(shù)后回輸組、自體血+術(shù)中回輸+術(shù)后回輸組皮疹及低體溫反應(yīng)發(fā)生率低于單純自體血回輸組。低體溫可能因?yàn)榇罅可形赐耆珡?fù)溫的血液輸入后對(duì)患者造成不適，而聯(lián)合術(shù)中或術(shù)后自體血回輸則可以良好的避免這一情況的發(fā)生。另一方面，由于老年患者術(shù)后恢復(fù)慢、自身免疫力較年輕患者低下、易并發(fā)肺部及泌尿系感染，且一旦發(fā)生術(shù)后感染后果嚴(yán)重，因此在自體血回輸過程中預(yù)防感染至關(guān)重要。本研究中雖自體血+術(shù)中回輸組、自體血+術(shù)后回輸組、自體血+術(shù)中回輸+術(shù)后回輸組術(shù)后1周WBC高于單純自體血回輸組，但病歷回顧未發(fā)生膿血癥等感染。因此，結(jié)合本研究，可認(rèn)為聯(lián)合術(shù)中或術(shù)后自體血回輸技術(shù)有著良好的安全性，可以避免輸血相關(guān)感染的發(fā)生。

本研究也存在一定局限性：(1)臨床手術(shù)患者情況各不相同，如術(shù)前并發(fā)內(nèi)科疾病、術(shù)前感染等，均有可能影響最終結(jié)果；(2)本研究為回顧性研究，存在證據(jù)級(jí)別上缺陷。綜上所述，對(duì)于老年脊柱退變性疾病患者，聯(lián)合術(shù)中+術(shù)后自體血回輸是一種良好的圍手術(shù)期處理方案，無感染等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)后不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低。

參考文獻(xiàn)

[1] 韓建鋒,張樹泉.各年齡段老年骨科手術(shù)患者并發(fā)癥分布及緩解率[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014,34(21):6221-6222.

[2] 王小剛,朱云龍,李雪峰,等.自體血回輸技術(shù)在骨科腰椎手術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2015,18(16):953-956.

[3] 劉建忠,何靜,陳方祥,等.術(shù)中自體血回輸在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,36(21):2150-2151.

[4] 劉鵬,李晉,馮俊祥,等.脊柱手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2015,9(22):4224-4227.

[5] Smorgick Y,Baker KC,Bachison CC,etal.Hidden blood loss during posterior spine fusion surgery[J].Spine,2013,13(8):877-887.

[6] Zou H,Li Z,Sheng H,etal.Intraoperative blood loss,postoperative drainage,and recovery in patients undergoing lumber spinal surgery[J].BMC Surg,2015,15(7):76-84.

[7] Gum JL,Carreon LY,Kelly MP,etal.Cell saver for adult spinal deformity surgery reduces cost[J].Spine Deform,2017,5(4):272-276.

[8] Kelly PD,Parker SL,Mendenhall SK,etal.Cost-effectiveness of cell saver in short-segment lumber laminectomy and fusion(≤3 levels)[J].Spine,2015,40(17):E978-E985.

[9] Torres CR,Ramirez M,Lopez Soques M,etal.Predictor of blood transfusion in patients undergoing elective surgery for degenerative of the spine[J].Arch orthop Trauma Surg,2012,132(10):1393-1398.

[10] 周智,熊亞瓊,謝躍,等.術(shù)中脈沖沖洗對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后自體血回輸?shù)挠绊慬J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(18):2966-2969.

[11] 張振,林研,吳德升,等.術(shù)中自體血回輸在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用及其并發(fā)癥[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(11):1028-1029.

[12] 孟慶艷, 李聚林, 陳賢華, 等. 15 002 例受血者中輸血反應(yīng)情況分析[J].中國(guó)輸血雜志, 2013, 26(6): 572-573.

[13] Kelly MP,Zebala LP,Kim HJ,etal.Effectiveness of preoperative autologous blood donation for protection against allogenetic blood exposure in adult spinal deformity surgeries:a propensity-matched cohort analysis[J].J Neurosurg Spine,2016,24(1):124-130.

[14] 劉俊紅,杜忠斌,李惠霞.老年患者實(shí)施預(yù)儲(chǔ)式自體輸血的安全性探討[J].醫(yī)學(xué)綜述，2015,21(9):1713-1715.

[15] Behrends M,DePalma G,Sands L,etal.Association between intraoperative blood transfusions and early postoperative delirium in older adults[J].J Am Geriatr Soc,2013,61(3):365-370.

[16] Xu X,Wang Y,Zhang J,etal.The association of perioperative autologous blood transfusion with the early postoperative cognitve dysfunction in aged patients following lumbar surgery[J].Transfus Apher Sci,2015,53(1):48-51.