魏玉心，朱 寧

（山東省單縣東大醫(yī)院①超聲科，②病理科，山東 菏澤 274300）

甲狀腺癌是臨床較常見的惡性腫瘤，與其他惡性腫瘤相比，其發(fā)生率增速最快，美國流行病檢測計劃數(shù)據(jù)庫顯示，自20世紀末到21世紀初，甲狀腺癌的發(fā)病率從3.4/10萬增至12.5/10萬［1］。目前，其發(fā)病機制尚不清楚，唯一能確定的危險因素為放射輻射［2］。此外，碘攝取量異常也可能與甲狀腺乳頭狀癌的增長關(guān)系密切。該病常導致頸部淋巴結(jié)腫大，臨床上甚至以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腫大為首發(fā)癥狀。隨著超聲成像技術(shù)的飛速發(fā)展，超聲檢查已成為甲狀腺疾病診斷與術(shù)后復查最常用的方法之一。甲狀腺乳頭狀癌是甲狀腺癌最常見的類型，且較早出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預后較差。因此，超聲對判斷甲狀腺癌轉(zhuǎn)移情況及對甲狀腺癌良惡性評估具有重要意義［3］。為進一步分析術(shù)前超聲漏診原因，提高其術(shù)前超聲診斷準確率，現(xiàn)回顧性分析2015年1月至2016年12月我院收治的170例經(jīng)病理證實為術(shù)前超聲漏診甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者及120例超聲正確提示甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 術(shù)前超聲漏診170例為漏診組，120例超聲診斷正確為正確診斷組；年齡23～84歲，平均（43.21±3.57）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書［4］。

1.2 儀器與方法 2組均行常規(guī)術(shù)前甲狀腺及周圍淋巴結(jié)檢查。采用百勝Mylab 90彩色多普勒超聲診斷儀，LA523 探頭，頻率 4～13 MHz［5-6］。根據(jù)患者實際情況進行頻率、增益、時間增益控制曲線的設(shè)定；并根據(jù)結(jié)節(jié)位置進行深度范圍、焦點調(diào)節(jié)，以求達到最佳成像效果。患者均取仰臥位，充分暴露檢查部位，采用直接掃描法，首先依次縱切檢查甲狀腺右葉、峽部及左葉；后依次橫切檢查甲狀腺右葉、峽部及左葉，并對兩側(cè)進行對比掃查，發(fā)現(xiàn)病灶后，對其位置、縱橫比、內(nèi)部回聲、結(jié)構(gòu)、鈣化等情況進行檢查；最后，掃查頸部，查看有無異常腫大的淋巴結(jié)，以及異常腫大淋巴結(jié)的大小、內(nèi)部回聲、形態(tài)、血流等。

1.3 圖像分析 超聲圖像由2位醫(yī)師分析，意見不統(tǒng)一時經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以%表示，2組淋巴結(jié)在回聲、邊緣鈣化、累及被膜方面的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術(shù)前超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診率為58.62%（170/290），其中中央?yún)^(qū) 146例，頸側(cè)區(qū) 4例，同時累及中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)20例。漏診組結(jié)節(jié)主要表現(xiàn)為：低回聲153例（90.00%），邊緣不規(guī)整117例（68.82%），縱橫比 ＞1 59例（34.71%），鈣化 132例（77.65%），內(nèi)部結(jié)構(gòu)為實性 153 例（90.00%），結(jié)節(jié)累及被膜85例（50.00%）。正確診斷組結(jié)節(jié)：低回聲106例（88.33%），邊緣不規(guī)整 105例（87.50%），縱橫比＞1 35例（29.17%），鈣化 113例（94.16%），內(nèi)部結(jié)構(gòu)為實性115例（95.8%），結(jié)節(jié)累及被膜88例（73.33%）。在邊緣、鈣化、累及被膜等方面，2組差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。

漏診組中34例超聲提示可見腫大淋巴結(jié)，但并未對其性質(zhì)進一步判斷，其中，21例淋巴結(jié)長徑＜5mm，13例 ＞5mm；24例邊界模糊；31例淋巴門消失；2例內(nèi)部囊性變及內(nèi)部高回聲；5例見微鈣化；33例淋巴結(jié)內(nèi)部血供稀少。經(jīng)病理證實上述34例的淋巴結(jié)直徑2～9mm。

3 討論

超聲檢查是甲狀腺疾病診斷與術(shù)后復查最常用的影像學方法之一，由于甲狀腺癌易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此，觀察有無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是甲狀腺癌超聲檢查的重要內(nèi)容。研究［7］表明，超聲檢查對Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷敏感度僅10.5%；在頸側(cè)區(qū)，敏感度雖有所上升，但也僅27.2%。本研究顯示，術(shù)前超聲診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移漏診率為58.62%（170/290），其中中央?yún)^(qū)146例，頸側(cè)區(qū)4例，同時累及中央?yún)^(qū)及頸側(cè)區(qū)20例，超聲對中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出率相對較低，與文獻［8］結(jié)論一致，可能與其解剖位置有關(guān)［9-10］。中央?yún)^(qū)位于胸骨上窩與舌骨之間，在兩側(cè)頸動脈內(nèi)側(cè)，位置相對較深，內(nèi)部結(jié)構(gòu)較復雜，導致該區(qū)域超聲回聲雜亂，很難對其進行整體顯示。

本研究超聲漏診主要原因：①部分患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的聲像圖表現(xiàn)并不典型，無法對其性質(zhì)進行判斷。漏診組僅34例超聲提示有頸部淋巴結(jié)異常。②淋巴結(jié)直徑相對較小，病理證實上述34例的淋巴結(jié)直徑為2～9mm，因此，在術(shù)前超聲診斷確實存在一定困難。③聲像圖觀察不仔細。31例超聲提示淋巴門消失；2例內(nèi)部囊性變及內(nèi)部高回聲；5例見微鈣化。其中1例右側(cè)頸部Ⅳ區(qū)，整體內(nèi)部回聲增高，可見片狀高回聲，淋巴結(jié)分布欠均勻，彩色多普勒超聲提示，淋巴結(jié)內(nèi)部血流較豐富，呈中央型，符合轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的聲像圖，但由于這一超聲圖象并未提示其為異常淋巴結(jié)（圖1），可能與掃查過程中，醫(yī)師對淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)觀察不仔細有較大關(guān)系。

綜上所述，在甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷方面，超聲具有較高的漏診率，若甲狀腺癌超聲表現(xiàn)為低回聲、鈣化、累積包膜及邊緣不規(guī)整等特征時，頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)易漏診，因此，了解其超聲特征，有利于進一步提高甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷正確率。

圖1 男，56歲，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖1a 超聲提示右頸部Ⅳ區(qū)為反應性淋巴結(jié) 圖1b CDFI示淋巴結(jié)血流較豐富 圖1c 該淋巴結(jié)局部放大圖