陳玉茹

（菏澤市立醫(yī)院，山東 菏澤 274000）

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高。腫瘤治療的一種主要方法是外放射治療，有效亦有較大的不良反應，會對正常組織造成損傷，特別是皮膚，其中放射性皮炎是由于多種類型射線引起的皮膚損傷。放射性皮炎的嚴重程度與多因素有關，如照射分割、放療總劑量、射線類型、照射體積、出現放射不良反應后的處理等。特別是頭頸部惡性腫瘤，皮膚劑量會隨著放療劑量的增加而提高，且因為頸部不但會受到頭發(fā)、衣服的摩擦損傷，而且皮膚褶皺多，所以提高了急性放射性皮炎的發(fā)生率。紅斑是約87%的放療患者會出現的放射性皮膚反應，其中10%～15%的放療患者會發(fā)生濕性脫皮。單次照射5 Gy即可造成皮膚紅斑，30～40 Gy可發(fā)生濕性反應，2級以上急性放射性皮炎明顯增加患者的痛苦，放射性皮炎較重的患者生活質量受到影響，且要中斷治療，不但會降低質量效果，甚至經久不愈合[1]。我們以首次診斷治療的150例頭頸部癌及乳腺癌患者為觀察對象，以應用氧療、三乙醇胺結合蘆薈防治急性放射性皮炎的隨機對照開放臨床觀察，并尋求新的方法進一步預防和治療急性放射性皮炎。

1 材料與方法

1.1 基礎資料：菏澤市立醫(yī)院腫瘤科首次診斷治療的150例頭頸部癌及乳腺癌住院患者作為研究對象，其中男性100例，女性50例，年齡26～74歲，平均46.5歲；所有患者均經病理學證實診斷。將150例患者隨機分為2組，A組交替外涂蘆薈凝膠膏、三乙醇胺，用藥間隔2 h以上，同時氧療放療區(qū)皮膚；B組為對照組，僅給與交替外涂蘆薈凝膠膏、三乙醇胺，方法同A組，不使用氧療。兩組的年齡、腫瘤類型、卡氏評分對比，無顯著統(tǒng)計學差異。排除標準：患者照射區(qū)域的皮膚本身不完整；多次放療者；或免疫缺陷所致皮膚疾病；登記后退出、因經濟原因放棄治療或失去隨訪的患者；重要器官功能衰竭，不能耐受放療的患者；對濕性脫皮面積大，嚴重者暫停放療。見表1。

表1 兩組臨床資料比較（n，±s）

表1 兩組臨床資料比較（n，±s）

項目 A組 (n=75) B組(n=75)性別(男/女) 52/23 48/27年齡(歲) 26～74 32～71平均年齡(歲) 46.2±5.8 49.3±1.2乳腺癌 20 25頭頸部腫瘤 55 50卡氏評分 ＞80 ＞80

1.2 方法

1.2.1 放療方法：A組和B組均采用6～10 MV X線或6～12 MeV電子線照射，每天1次，每次200 cGy，5次/周，照射總劑量50～74 Gy。

1.2.2 輻射防護方法：放療前和放療期間，接受治療的所有患者均給與一樣的放射治療常識及健康宣教：放療期間進食高熱量、高蛋白、易消化食物；少食多餐，忌辛辣刺激飲食，期間多飲水，注意休息；囑患者穿低領、純棉、寬松、舒適、柔軟的內衣；保持放療區(qū)域的皮膚干凈、衛(wèi)生；禁止刺激性消毒劑肥皂、酒精等的使用，禁止撓抓、冷、熱等刺激。

1.2.3 放射性皮炎分級標準：根據RTOG急性放射損傷分級標準，將急性皮膚損傷分為5度[2]：0度無變化；1度表現為濾泡樣暗紅色斑或脫發(fā)或干性脫皮或出汗少；2度表現為觸痛性或鮮紅色紅斑或片狀濕性脫皮或中度水腫，多數局限于皮膚褶皺處；3度表現為皮膚皺折以外部位的融合的濕性脫皮或凹陷性水腫或磨損導致出血；4度為皮膚全層潰瘍、或壞死，病變部位自發(fā)性出血。

1.2.4 急性放射性皮膚損傷的防治方法：從放療開始即均勻外涂三乙醇胺和蘆薈，涂抹范圍包括：放療區(qū)皮膚及放療區(qū)域外1～2 cm；所需涂抹的藥物厚度為1.5 cm左右，輕揉涂抹藥物，直至被皮膚完全吸收。A組：交替使用三乙醇胺和蘆薈，二者使用需間隔2 h以上，3次/天，治療前4 h以內不能使用三乙醇胺，致放療結束1月或者急性放射性皮膚損傷消失時停用。待藥膏干燥后，大約與藥膏間隔1 h后利用我院的中心供氧，去除濕化瓶等氧療，局部氧療需要利用吸氧管進行操作，將中心吸氧裝置鏈接于吸氧管尾端，在距離皮膚2～5 cm處用吸氧管頭端吹氧，氧流量為5～7 L/min（吹氧后皮膚破損處干痛明顯者適當降低氧流量），每次約15 min，3次/天，吹氧范圍包括整個破損處皮膚及臨近破損處照射野內皮膚，結束吹氧后，局部皮膚需暴露在外，不易包扎。治療當中如發(fā)生過敏反應當即停藥，并及時采納相應措施。B組：對照組三乙醇胺和蘆薈交替使用。從皮膚出現1度急性放射性皮損時開始使用氧療，持續(xù)到放射性皮損愈合；關于出現2度以上急性放射性皮膚損傷的患者，應先給與生理鹽水沖洗，并去除蛻皮，再行三乙醇胺、蘆薈的外涂和氧療；3度以上患者，若出現感染，應選用合適抗生素。

1.2.5 觀察指標：放療開始至急性皮膚放射性損傷愈合為止，每天觀察照射野皮膚變化，并按照皮膚急性放射性損傷分級標準進行評估，并記錄放射性皮炎發(fā)生的程度、治療后皮膚損傷改善情況、每組皮損愈合所需要的時間、治療后患者生存質量改變；最后將結果進行統(tǒng)計學分析，查看差異有無統(tǒng)計學意義。所有患者急性放射性皮損傷至少恢復至2度以下才建議出院，出院患者采用門診隨訪觀察、記錄。

1.2.6 治療評價：目前尚沒有統(tǒng)一的療效評價標準，將較常使用的標準列舉如下：①明顯有效：治療12 h即見效，2～3 d即完全治愈，疼痛完全緩解，皮膚損傷恢復，膚色逐漸變淺直至接近正常皮膚顏色；②有效：治療后創(chuàng)面逐漸縮小，疼痛程度減輕，液體滲出減少，大部分皮損愈合，新生的皮膚組織生成于皮損邊緣，7～12 d治愈；③無效：用藥后15 d以上臨床癥狀沒有見到明顯改善，皮損周圍分泌物較前增多，不得不改用其他治療方法[3]。

1.2.7 生存質量療效評定標準：比較患者治療前后生存質量情況，改善：KPS評分提高≥10分；穩(wěn)定：KPS評分變化＜10分；下降：KPS評分降低≥10分。

1.2.8 統(tǒng)計學方法：統(tǒng)計處理采用SPSS19.0統(tǒng)計學分析軟件進行，t檢驗應用于計量資料，觀察2組皮膚發(fā)生放射性皮炎、平均愈合天數及療效比較上的差異，總體率進行統(tǒng)計描述需采用χ2檢驗，以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 治療組和對照組發(fā)生放射性皮損情況的對比：治療組的皮膚損傷集中在1度、2度，并沒有發(fā)生3度以上的皮膚損傷；B組的急性放射性皮膚損傷雖然也是主要集中在1度、2度，3度皮膚損傷有12例。其中A、B兩組放射性皮膚損傷1～4度發(fā)生的例數構成有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 治療組和對照組發(fā)生放射性皮損情況的對比[n（%）]

2.2 1度及以上急性放射性皮炎的發(fā)生時間：從放射質量的第1天開始計算放射性皮炎發(fā)生時間，以開始出現1度急性放射性肺炎的照射劑量作比較，發(fā)生于照射30 Gy之前A組44例（58.7%）；B組75例（93%），發(fā)生于30 Gy之后則分別為31例（41.3%）和5例（6.7%），兩組比較P＜0.05。見表3。

表3 1度及以上急性放射性皮炎的發(fā)生時間

2.3 A、B兩組所需愈合時間：本結果顯示，A組的愈合時間主要集中在7 d內，且治療過程期間未見明顯的藥物不良反應；而B組的愈合時間主要集中在14 d內，A組的皮膚愈合時間較對照組短，P＜0.05，有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 A、B兩組所需愈合時間

2.4 兩組治療療效比較：治療組的總有效率為98.6%，僅有1例患者無效暫停放療6 d，而對照組的總有效率為80%，其中15例無效，兩組放射性皮炎治療效果的差異有明顯的統(tǒng)計學意義，對照組的療效顯劣于治療組。見表5。

表5 兩組治療療效比較

2.5 兩組治療前后KPS評分比較：對于兩組大部分患者來說，治療后KPS評分明顯高于治療前，在生存質量方面治療組明顯高于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學意義。見表6。

表6 兩組治療前后KPS評分比較[n（%）]

3 討 論

目前據統(tǒng)計腫瘤患者大約有70%以上的需要采用放射治療，故放射治療為腫瘤綜合治療中的一個非常重要的手段。

在放療中皮膚受輻射后被損傷而造成的炎性反應即為放射性皮炎，因皮膚的基底細胞是一種對放射線高度敏感的細胞，故皮膚很容易發(fā)生放射性變形與壞死，若此時組織細胞得不到及時的增殖彌補，皮膚損傷即發(fā)生[4]。皮膚真皮層干細胞DNA出現不可逆或者可逆的損傷、再生障礙等因放療射線而引起；通過造成小血管發(fā)生一系列的變化：早期擴張、形成管腔血栓、縮窄血管、阻塞血管、減少組織氧供、阻礙生成新生組織和血管，繼而發(fā)生相關皮膚損傷[5]。約87%的放療患者會出現放射性皮膚炎癥，近年來因一些放療新技術的應用，如體位固定材料熱塑膜的起用，三維適形調強放療新技能的開展和同步放化療的應用，又提高了放射性皮膚損傷的發(fā)生率[6]。乳腺癌放療最常見的不良反應是放射性皮膚損傷[7]。放療初期的皮膚紅斑因皮膚毛細血管通透性增加、真皮層血管內紅、白細胞的外滲產生；干性蛻皮、濕性蛻皮乃至潰瘍壞死等隨著放療劑量的增加、基底細胞被破壞而出現。放射性損傷過程涉及氧自由基及多種炎性因子，對于放射性皮炎來說，預防比較困難，且無有效的治療藥物，多采用暫停放療、嚴重者靜脈抗炎治療等處理，使放療效果降低，影響患者生存率和疾病的控制時間。

因為缺乏大樣本研究和沒有統(tǒng)一的評價標準，目前國內外雖有較多的藥物被應用于急性放射性皮炎的防治，但臨床上尚無任何標準治療方案。蘆薈屬百合科，味苦性寒，是一種常用的藥用植物，其含有99.5%的水分，其余主要為蒽醌類、多糖類、黃酮及色酮類化合物、有機酸類、固醇類、維生素類、蛋白質、多肽、氨基酸類和礦物元素類等[8]。蘆薈擁有很強的抗菌性，可直接殺菌，不但細菌不會發(fā)生菌交叉征象，且可殺滅抗生素耐藥的細菌；蘆薈是一種中藥，具備軟化血管、增進皮膚組織復原、促進血液循環(huán)等功效。其中所含的蘆薈多糖抗輻射作用較明顯，使巨噬細胞合成內源性堿性成纖維細胞生長因子（bFGF）的作用被其激活，有利于減輕創(chuàng)面炎性反應，加速肉芽組織生長，促進創(chuàng)面愈合。蘆薈可快速緩解創(chuàng)面瘙癢、灼熱、疼痛及滲液?？傊J薈的用途廣泛：可有效預防治療放射性皮炎；AVPI-12對纖溶酶活性的抑制作用可對抗纖維蛋白的溶解；抗?jié)?，且無明顯的不良反應與過敏性反應；鎮(zhèn)痛作用；可抑制腫瘤細胞增殖，抑制腫瘤細胞侵襲與轉移，抑制腫瘤血管的生成；調節(jié)免疫力；調節(jié)神經系統(tǒng)；抗機體衰老；防治華蟾素靜脈滴注后靜脈炎、調節(jié)血糖、降低血脂、促進睡眠、止血活血等多方面作用。

三乙醇胺是屬于水包油的乳膏，是復合制劑比亞芬的主要有效成分，開始被用于治療放射性皮炎應追溯到1976年。三乙醇胺能為皮膚的自我修復提供良好的微環(huán)境，皆因其能起到皮膚的深部水合而具有較強保濕作用。三乙醇胺一直以來都是治療放射性皮炎最重要的乳膏，可舒張局部血管，促進滲出物排出，加快血流速度，改善局部血液循環(huán)障礙，減輕組織水腫，促進損傷組織愈合；通過升高白細胞介素-1的濃度，降低白細胞介素-6的濃度，增加巨噬細胞數量，刺激成纖維細胞增生，增加膠原的合成等機制治療放射性皮膚損傷[9]。

具有諸多優(yōu)點的氧療，以往被廣泛應用于各種各樣的潰瘍、新生兒紅臀等[10]。由于放療可損傷皮膚基底細胞，使照射野皮膚修復暫時中斷，放射治療的4～6周放射野易發(fā)生濕性脫皮。在我科病房中每個床位均配有中心吸氧裝置，便于操作，方便使用。局部氧療可通過擴張毛細血管，減少局部滲出；抑制厭氧菌產生；促進膠原蛋白合成；增加表皮細胞再生等促進細胞增殖、減少瘢痕的產生、促進傷口愈合而有利于濕性脫皮的修復。

4 結 論

氧療在預防和治療急性放射性皮炎時的使用可以減緩皮膚損傷的程度，加速皮損的愈合，因此急性放射性皮炎使用蘆薈、三乙醇胺協同氧療使急性放射性皮炎的防治作用進一步提高，可減輕患者痛苦，使用方便，安全可靠，無明顯不良反應，是治療放射性皮炎的有效辦法，確保了放療過程的順利完成，使患者放療過程中的生活質量得到提高，臨床上值得推廣。

參考文獻

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