夏佳東，薛建新，秦 超，楊 杰

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210002）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要階段，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大措施，是提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平的必然選擇[1]。隨著國家衛(wèi)計(jì)委等七部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》的出臺，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在全國普遍開展起來[2]。泌尿外科是一個(gè)基礎(chǔ)性、實(shí)踐性較強(qiáng)的?？?，對住院醫(yī)師能力要求很高。南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為國家級示范性住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地之一，為使住院醫(yī)師更好地掌握泌尿外科基礎(chǔ)理論與臨床技能，我們將以問題為中心的教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）與研討會教學(xué)法（Seminar）結(jié)合應(yīng)用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。具體如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2016年1月至2017年8月在我院泌尿外科進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)的學(xué)員92人作為研究對象，隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組46人，均由具備豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師授課。

1.2 方法

對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，主要包括教學(xué)查房、專題講座及手術(shù)演示等。

實(shí)驗(yàn)組：采用PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法，具體流程和步驟如下。

（1）帶教教師依據(jù)泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱要求，挑選典型臨床病例，并提前一周將要講授的內(nèi)容、重難點(diǎn)告知學(xué)員。依據(jù)培訓(xùn)大綱要求設(shè)置相關(guān)問題，逐漸深入，層層遞進(jìn)。以“膀胱腫瘤”為例，帶教教師可提出一系列問題，如膀胱腫瘤的臨床分期、手術(shù)方案、圍手術(shù)期處理及術(shù)后化療方案等。

（2）在帶教教師提出相關(guān)問題后，規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員利用教材、文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)等查閱相應(yīng)理論知識和臨床特點(diǎn)，并進(jìn)行綜合性研究分析以得出答案。

（3）將實(shí)驗(yàn)組隨機(jī)分為6個(gè)小組，每組7人，各選擇一名學(xué)員作為負(fù)責(zé)人。每個(gè)小組針對帶教教師提出的問題進(jìn)行組內(nèi)討論，在仔細(xì)分析和完善材料后，制作一份多媒體課件，時(shí)長約10分鐘，陳述觀點(diǎn)，其他學(xué)員可進(jìn)行提問、質(zhì)疑。帶教教師一方面引導(dǎo)學(xué)生積極發(fā)言，另一方面對關(guān)鍵點(diǎn)、疑難點(diǎn)進(jìn)行剖析、講解，對整體學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充及學(xué)術(shù)評述。

（4）各小組對討論內(nèi)容進(jìn)行梳理和總結(jié)，并形成書面材料上交給帶教教師。帶教教師針對各小組資料準(zhǔn)備和發(fā)言提出改進(jìn)意見，針對主要文獻(xiàn)進(jìn)行點(diǎn)評，并對遺留問題給予解答。

1.3 教學(xué)效果評價(jià)

教學(xué)效果評價(jià)包括出科考核和問卷調(diào)查。出科考核分為理論考核與技能考核兩部分，理論考核為泌尿外科“三基”考查，技能考核包括泌尿外科疾病模擬診療與泌尿外科?？撇僮?，由帶教教師扮演標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行模擬診療并監(jiān)考?？撇僮鳎ò螂诅R檢查、包皮環(huán)切術(shù)、膀胱灌注和膀胱造瘺術(shù)）。調(diào)查問卷內(nèi)容包括激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、調(diào)動學(xué)習(xí)主動性、提高自學(xué)能力、提高思考和理解力、提高問題分析和解決能力、提高臨床思維能力、提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、提高語言表達(dá)能力、拓展臨床知識面、加深對基礎(chǔ)知識的理解、提高文獻(xiàn)檢索及查閱能力、提高醫(yī)患溝通能力和提高臨床實(shí)際應(yīng)用能力，學(xué)生匿名填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析評估數(shù)據(jù)，主觀評價(jià)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共納入泌尿外科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員92人，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組46人。其中實(shí)驗(yàn)組5人為博士研究生，35人為碩士研究生，6人為本科生；對照組3人為博士研究生，36人為碩士研究生，7人為本科生。兩組學(xué)歷背景及臨床經(jīng)驗(yàn)無顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 出科考核結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組“三基”理論考核、技能考核成績均高于對照組，其中理論平均成績較對照組高10.8分，技能考核平均成績較對照組高11.1分（見表1）。

表1 兩組理論和技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組理論和技能考核成績比較（±s，分）

?

2.3 問卷調(diào)查結(jié)果

共發(fā)放問卷96分，收回96分，有效率100.0%。分析發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組對PBL和Seminar結(jié)合教學(xué)法的評價(jià)明顯高于對照組對傳統(tǒng)教學(xué)法的評價(jià)。不管是在學(xué)習(xí)興趣、主動性、自學(xué)能力還是思考理解能力、分析解決問題能力方面，實(shí)驗(yàn)組評價(jià)均高于對照組。此外，在臨床能力（臨床思維能力、語言表達(dá)能力、醫(yī)患溝通能力、臨床實(shí)際應(yīng)用能力）和自主獲取知識能力（臨床知識面、知識理解力、檢索查閱文獻(xiàn)能力）方面，實(shí)驗(yàn)組評價(jià)優(yōu)于對照組（見表2）。

表2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

3.1 傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式

住院醫(yī)師是醫(yī)師職業(yè)生涯中最初也是最重要的階段，其決定了醫(yī)師將來發(fā)展的方向。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是畢業(yè)后二級學(xué)科教育的重要過程，是培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師和為地方醫(yī)院輸送合格醫(yī)學(xué)人才的重要途徑[3]。目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容及方式不統(tǒng)一，存在受訓(xùn)積極性不高、帶教師資欠規(guī)范、考核流于形式等深層次問題[4]。傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式以帶教教師為中心、以講授為主，雖然可系統(tǒng)全面地傳授理論知識，但學(xué)員缺乏積極性，易產(chǎn)生消極和抵觸心理，教學(xué)效果有限[5]。

3.2 PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法的特點(diǎn)

PBL教學(xué)法是以臨床問題引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的教學(xué)方法，其特點(diǎn)是圍繞問題設(shè)計(jì)課程，以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)自主性和創(chuàng)新能力，提高獲取新知識、有效運(yùn)用知識解決問題能力。PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，實(shí)行“提出問題—建立假設(shè)—收集資料—論證假設(shè)—總結(jié)”5段教學(xué)[6]。教學(xué)過程中充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)主動性，實(shí)現(xiàn)從“知識中心型”教育向“能力中心型”模式轉(zhuǎn)變。Seminar教學(xué)法是學(xué)生為研究某問題而與教師共同討論的一種學(xué)術(shù)交流活動，以學(xué)生參與為主、教師指導(dǎo)為輔，師生最大限度地進(jìn)行多角度、多層次的認(rèn)識和互動，從而深化對某一主題的學(xué)習(xí)。Seminar教學(xué)法具有互動性、參與性、啟發(fā)性、激勵性等特點(diǎn)，將研討交流應(yīng)用于規(guī)范化培訓(xùn)中，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式[7]。PBL與Seminar教學(xué)法相結(jié)合，使得教學(xué)更加生動、形象，有助于學(xué)生積極主動投入學(xué)習(xí)，將理論知識與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，形成全面系統(tǒng)的臨床思維。與此同時(shí)，科研能力對于合格醫(yī)師越來越重要，學(xué)生為了更好地準(zhǔn)備案例分析和討論，需要查閱大量文獻(xiàn)資料，使其在增長知識的同時(shí)提高了自學(xué)能力，對于科研能力有明顯幫助[8]。

3.3 PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法實(shí)施的關(guān)鍵

從出科考核成績來看，實(shí)驗(yàn)組理論和技能考核成績均高于對照組。此外，問卷調(diào)查結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)員認(rèn)為PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法在提高學(xué)習(xí)主動性、加深對理論知識的認(rèn)知方面有明顯優(yōu)勢，更加認(rèn)可和支持這種創(chuàng)新性教學(xué)方法。在PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法實(shí)施過程中，帶教教師起著非常重要的作用。首先，教師應(yīng)根據(jù)培訓(xùn)要求，選擇合適的病例并提出相關(guān)問題，對學(xué)生進(jìn)行針對性提高。其次，學(xué)員在泌尿外科培訓(xùn)時(shí)間有限，需要帶教教師合理安排課時(shí)，保證學(xué)員有充足時(shí)間查閱資料和進(jìn)行課堂準(zhǔn)備。最后，帶教教師在整個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)中起到引導(dǎo)和調(diào)控作用，需合理把握討論廣度與深度，調(diào)控討論會整體進(jìn)度和氛圍。

當(dāng)然，PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法在諸多方面顯示了其優(yōu)越性，但也有不足之處，最關(guān)鍵的問題就是時(shí)間和精力。在教學(xué)法實(shí)施初期，需要學(xué)員花費(fèi)大量時(shí)間去查閱文獻(xiàn)并準(zhǔn)備討論材料，加重了學(xué)員的負(fù)擔(dān)，容易使其產(chǎn)生不良情緒，在一定程度上影響了培訓(xùn)效果。

3.4 PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量

綜上所述，PBL與Seminar結(jié)合教學(xué)法應(yīng)用于泌尿外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)可明顯提高培訓(xùn)效果，值得推廣。相信通過不斷改進(jìn)，該教學(xué)模式將會培養(yǎng)出越來越多的高水平醫(yī)務(wù)人員，更好地服務(wù)社會、造福人類。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉木彪，潘穎，余楊.關(guān)于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點(diǎn)思考[J].分子影像學(xué)，2014，37（2）：117-118，121.

[2]王晶，曾志嶸，占春旺.我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的歷史演變與現(xiàn)狀分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2016，37（2A）：59-61.

[3]任佰玲，葉山東，錢立桃，等.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（4）：110-111.

[4]戴小婷，朱濱海.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的問題與對策[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)：社會科學(xué)版，2017（2）：142-145.

[5]于述偉，王玉孝.LBL、PBL、TBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教學(xué)中的綜合應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2011，5（1）：100-102.

[6]涂華，杜曦，陳碧瓊.PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)化學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，11（10）：52-53.

[7]張圓，韓麗莎，胡海.Seminar教學(xué)法在本科生病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，28（5）：111-112.

[8]李樂，齊敏友，宋英.PBL與Seminar相結(jié)合教學(xué)法在藥學(xué)專業(yè)本科生臨床醫(yī)學(xué)概論課堂教學(xué)中的實(shí)踐[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，1（1）：101-102.