王學(xué)斌，楊 潔，邵晴荷，吳杰燕

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）是一種慢性全身性免疫系統(tǒng)疾病，早期病變主要是滑膜組織炎性改變，繼而侵蝕關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形及功能喪失。血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）是一種能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、維持血管內(nèi)皮細(xì)胞分化狀態(tài)、提高微血管通透性的特異性細(xì)胞因子，在多種惡性腫瘤及炎癥過程高表達(dá)，文獻(xiàn)報(bào)道VEGF在RA發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。

近年來，隨著超聲技術(shù)的快速發(fā)展，高頻超聲被廣泛用于關(guān)節(jié)滑膜血流信號(hào)觀察，在RA病變活動(dòng)性及療效評(píng)價(jià)方面越來越受到關(guān)注。我們通過研究VEGF在RA患者血清中的表達(dá)水平與關(guān)節(jié)滑膜血流之間的相關(guān)性，為RA的早期診斷及療效判斷提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

收集2016年1月至2017年7月我院風(fēng)濕免疫科住院的102例符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)臨床確診但尚未治療、伴有膝關(guān)節(jié)損害的RA患者（RA組），男30例，女72例；年齡16～82歲，平均（54.6±11.7）歲。對(duì)照組為50例健康志愿者，男 10例，女 40例；年齡 18～70歲，平均（42.3±11.1）歲，均無關(guān)節(jié)病變史。

1.2 儀器與方法

采用GE S8型彩色超聲診斷儀，探頭頻率6～15 MHz，選擇骨骼肌肉低速血流條件。檢查時(shí)受檢者呈仰臥位或坐位，充分暴露膝關(guān)節(jié)并屈曲45°。探頭在膝關(guān)節(jié)前、后、內(nèi)、外側(cè)進(jìn)行縱切及橫切掃查，觀察滑膜厚度（記錄縱切面髕上囊面滑膜最厚值）及滑膜血流阻力指數(shù)。按Szkudlarek標(biāo)準(zhǔn)[1]將滑膜血流分為4級(jí)：0級(jí)：滑膜內(nèi)無血流信號(hào)；I級(jí)：滑膜內(nèi)探及一個(gè)血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：可探及血流信號(hào)的區(qū)域面積＜滑膜總面積的50%；Ⅲ級(jí)：可探及血流信號(hào)的區(qū)域面積≥總面積的50%。

于治療前抽取空腹靜脈血5 ml，采用雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)患者血清VEGF表達(dá)水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組血清VEGF表達(dá)水平比較

與對(duì)照組比較，RA組血清VEGF值呈高表達(dá)，兩組間有顯著性差異（P＜0.01，見表 1）。

表1 兩組VEGF表達(dá)水平比較（±s，pg/ml）

表1 兩組VEGF表達(dá)水平比較（±s，pg/ml）

?

2.2 RA組滑膜能量多普勒血流分級(jí)、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)與血清VEGF表達(dá)的相關(guān)性

102例RA患者中，膝關(guān)節(jié)滑膜能量多普勒血流分級(jí)：0級(jí)8例，1級(jí)18例，2級(jí)40例，3級(jí)36例。

RA組滑膜能量多普勒血流分級(jí)1～3級(jí)者，血清VEGF表達(dá)水平隨著分級(jí)的升高逐漸上升，膝關(guān)節(jié)滑膜能量多普勒血流分級(jí)與血清 VEGF表達(dá)水平呈正相關(guān)（r=0.809，P＜0.01），見圖1；而滑膜動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）隨能量多普勒血流分級(jí)的升高而下降（見圖2、表2），RI與血清VEGF水平呈負(fù)相關(guān)（r=-0.802，P＜0.01），見圖 3。

3 討論

滑膜是覆襯于關(guān)節(jié)內(nèi)的富含血管的結(jié)締組織?；ぱ资荝A的早期病理改變。高表達(dá)的促血管生成因子，使滑膜血管增生活躍，形成特征性的血管翳。VEGF是一種能特異性促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖、維持血管內(nèi)皮細(xì)胞分化狀態(tài)、提高微血管通透性的細(xì)胞因子。有研究表明[2～4]，VEGF是已知的調(diào)節(jié)RA滑膜血管增生的主要細(xì)胞因子之一，對(duì)RA的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后起著重要作用，能特異性地作用于滑膜血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，從而促進(jìn)血管生成。研究結(jié)果顯示，未經(jīng)治療的RA組血清VEGF表達(dá)水平與對(duì)照組有顯著性差異（P＜0.01），RA組VEGF水平明顯高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。

表2 RA組滑膜血流參數(shù)與血清VEGF表達(dá)水平的關(guān)系（±s）

表2 RA組滑膜血流參數(shù)與血清VEGF表達(dá)水平的關(guān)系（±s）

注：滑膜血流分級(jí)各組間VEGF值及RI兩兩比較，均P＜0.01

參數(shù) 1級(jí)0級(jí)2級(jí)3級(jí)膝關(guān)節(jié)數(shù)（個(gè)）VEGF 表達(dá)水平（pg/ml）RI 8 618.1±176.4-18 1 024.5±106.3 0.78±0.06 40 1 336.2±216.2 0.62±0.05 36 1 732.3±246.1 0.56±0.04

近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高頻超聲已成為評(píng)價(jià)RA滑膜病變的首選影像學(xué)方法，高頻超聲對(duì)滑膜血流的顯示效果優(yōu)于MRI。超聲顯示滑膜能量多普勒血流分級(jí)是反映滑膜血流豐富程度的超聲指標(biāo)，也是判斷病變活躍性的可靠指標(biāo)[5～8]。

VEGF能誘導(dǎo)RA滑膜血管生成，新生血管的多少與超聲RA滑膜血流分級(jí)密切相關(guān)。血清VEGF表達(dá)水平隨RA滑膜血流分級(jí)的升高而上升。

本組資料顯示，RA患者RI與滑膜血流分級(jí)及血清VEGF表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)，滑膜動(dòng)脈血流阻力指數(shù)隨能量多普勒血流分級(jí)和血清VEGF表達(dá)水平的增加而逐漸下降，疾病活躍期滑膜血管處于擴(kuò)張狀態(tài)，RI呈下降趨勢(shì)，提醒我們可以利用RI評(píng)價(jià)滑膜血管生成情況，即低血流阻力指數(shù)表明新生血管豐富。

血清VEGF在RA患者滑膜組織中呈高表達(dá)，其表達(dá)水平與RA患者滑膜血流分級(jí)、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)具有相關(guān)性，超聲檢查RA滑膜血流分級(jí)結(jié)合VEGF表達(dá)水平、動(dòng)脈血流阻力指數(shù)能夠反映RA的活動(dòng)性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Takase K，Ohno S，Takeno M，et al.Simultaneous evaluation of longlasting knee synovitis in patients arthroplasty by power Doppler ultrasonography and contrast-enhanced MRI in comparison with histopathology[J].Clin Exp Rheumatol，2012，30（1）：85-92.

[2]Horton S C，Tan A L，F(xiàn)reeston J E，et al.Discordance between the predictors of clinical and imaging remission in patients with early rheumatoid arthritis in clinical practice：implications for the use of ultrasound within a treatment-to-target strategy[J].Rheumatology（Oxford），2016，55（7）：1177-1187.

[3]肖螢，張桂英，左小霞，等.高分辨力超聲檢查在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎膝肘腕關(guān)節(jié)滑膜炎的應(yīng)用[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2006，10（2）：94-96.

[4]Szkudlarek M，Klarlund M，Narvestad E，et al.Ultrasonography of the etacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis：a comparison with magnetic resonance imaging，conventional radiography and clinical examination[J].ArthritisRes Them，2006，8（2）：52.

[5]朱瑾，張文云，房勤茂，等.腕關(guān)節(jié)滑膜厚度和動(dòng)脈阻力指數(shù)評(píng)價(jià)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的活動(dòng)期[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010，26（1）：124-126.

[6]張英娟，劉健，劉曉玲，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)高頻超聲及超聲造影表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2012，20（5）：98-101.

[7]李萍，房世保，王建紅，等.RA患者血清VEGF水平變化及與腕關(guān)節(jié)滑膜血流參數(shù)的相關(guān)性研究[J].山東醫(yī)藥，2011，18（11）：126-129.

[8]邵軍，李祁，曹暉，等.超聲在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)病變中的診斷價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（2）：107-109.