鄧忠耀

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，這類病變極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散。MR是近年發(fā)展起來(lái)的一種治療淺表平坦型病變安全有效的微創(chuàng)治療技術(shù)，通過(guò)完整切除帶病灶的黏膜從而達(dá)到治愈疾病的目的，并能獲得完整標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)研究，明確病變性質(zhì)，以制訂進(jìn)一步的處置方案。且該操作技術(shù)要求不高，安全性高，能在目前配備儀器前提下在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展[1-2]。因此，在我市現(xiàn)有條件下，安全有效的EMR技術(shù)很有必要開(kāi)展。鑒于此，本研究回顧性分析整理我院既往5年內(nèi)運(yùn)用傳統(tǒng)方法處理LST相關(guān)數(shù)據(jù)，收集并隨訪EMR病例數(shù)據(jù)，對(duì)兩組數(shù)據(jù)一次性切除成功率、殘留率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估比較分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析整理我院2010年1月-2015年1月運(yùn)用傳統(tǒng)方法處理LST相關(guān)數(shù)據(jù)，收集并隨訪EMR病例數(shù)據(jù)共90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)LST患者；染色內(nèi)鏡下腺管開(kāi)口為V型患者應(yīng)排除，其余患者可進(jìn)行EMR，體積較大的LST予透明帽輔助法EPMR；無(wú)內(nèi)鏡下治療相關(guān)禁忌證，如心肺功能不良，凝血功能障礙。根據(jù)手術(shù)方法將患者分組，觀察組男29例，女16例；年齡45～75歲，平均（62.71±2.51）歲。對(duì)照組男28例，女17例；年齡44～75歲，平均（62.75±2.52）歲。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)治療。觀察組實(shí)施EMR。黏膜下注射法：（1）發(fā)現(xiàn)LST病灶后可行充吸氣試驗(yàn)，陽(yáng)性者再于病灶邊緣黏膜下注射（甘油果糖200 ml+靛胭脂2 ml）+透明質(zhì)酸按4：1配制液，抬舉癥陽(yáng)性者可行EMR，否則建議手術(shù)或行黏膜剝離術(shù)治療。（2）恰當(dāng)?shù)淖⑸洌合扔诓≡羁趥?cè)邊緣選擇1～2 點(diǎn)進(jìn)行注射，每點(diǎn)注射生理鹽水5～10 ml，使病變完全隆起并與黏膜下分離，然后用帶鉤圈套器分多次進(jìn)行圈套，最后完全切除病變；再于病灶肛側(cè)邊緣注射，必要時(shí)輔以左右兩側(cè)注射，使病灶充分隆起且與黏膜下肌層分離。（3）掌握圈套的技巧：圈套器初次完全套住病灶后不急于立即通電，可適當(dāng)放松后再次收緊(需助手的密切配合)，使可能被誤納的黏膜下肌層組織在圈套器放松時(shí)回縮，避免發(fā)生穿孔。透明帽輔助法EPMR：對(duì)位于直腸的大病灶，每次切除前可重復(fù)注射。后將透明帽置于內(nèi)鏡前端，于病變一側(cè)開(kāi)始，對(duì)準(zhǔn)病變黏膜進(jìn)行吸引，分次使部分病變黏膜吸入透明帽內(nèi)，然后進(jìn)行圈套電切，最后完全將病變切除大病灶[3-4]。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組數(shù)據(jù)一次性切除成功率、殘留率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估比較分析，并比較治療前后生活質(zhì)量（用SF-36量表評(píng)價(jià)0～100分）。術(shù)后1～3個(gè)月首次內(nèi)鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況，形成瘢痕且無(wú)殘留為治愈。早期癌和重度異型增生者每6個(gè)月隨訪1次，連續(xù)3年，如無(wú)復(fù)發(fā)，則每1～2年隨訪1次。其他病變每年隨訪1次，連續(xù)3年，如無(wú)復(fù)發(fā)，以后每2～3年隨訪1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一次性切除成功率相比較

觀察組一次性切除成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）。如表1。

表1 兩組一次性切除成功率相比較[n（%）]

2.2 殘留率及復(fù)發(fā)率比較

觀察組跟對(duì)照組比較，殘留率及復(fù)發(fā)率更低（P＜0.05），如表2。

表2 兩組殘留率及復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.3 治療前后生活質(zhì)量比較

治療前兩組生活質(zhì)量相似，而治療后觀察組的生活質(zhì)量更高（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 治療前后生活質(zhì)量比較 （ x ±s，分）

3 討論

大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（IateraIIy spreading tumor，LST）指起源于大腸黏膜的一類平坦隆起型病變，這類病變極少向腸壁深層垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈側(cè)向淺表擴(kuò)散，故稱之為側(cè)向發(fā)育型腫瘤[5-7]。不及時(shí)處理或正確處理，有癌變潛能[8-11]。根據(jù)LST呈非垂直性生長(zhǎng)的特點(diǎn)，EMR治療LST是可行且安全有效的。通過(guò)對(duì)術(shù)后標(biāo)本的處理及隨訪，在獲取整瘤標(biāo)本前提下，有效的對(duì)病灶一次性切除成功率、殘留率及復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)估分析，并與傳統(tǒng)方式進(jìn)行薈萃分析比較，對(duì)明確病變性質(zhì)、對(duì)病灶一次性切除成功率、殘留率及復(fù)發(fā)率方面有重大意義。EMR治療的關(guān)鍵在于：（1）黏膜下注射要準(zhǔn)確定位，盡可能一次性完成注射，讓病灶完全均一隆起，必要時(shí)可病變邊緣作多點(diǎn)注射；（2）盡可能一次性完整切除病灶；（3）術(shù)后標(biāo)本處理要規(guī)范、科學(xué)[12-13]。

本研究中，對(duì)照組給予傳統(tǒng)手術(shù)治療，觀察組則給予EMR手術(shù)治療。結(jié)果顯示，觀察組一次性切除成功率高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組殘留率及復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組（P＜0.05）?？梢?jiàn)EMR手術(shù)治療LST的應(yīng)用效果確切，可有效提高一次性切除成功率，降低殘留率及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，EMR處理結(jié)直腸LST技術(shù)，簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)技術(shù)及儀器要求不高，且容易在較多基層醫(yī)院開(kāi)展，該法能處理大部分臨床內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的LST，與傳統(tǒng)手術(shù)或內(nèi)鏡下毀損性治療相比，療效確切，創(chuàng)傷性、復(fù)發(fā)性小，對(duì)操作技術(shù)及儀器設(shè)備要求不高，能在很多醫(yī)院開(kāi)展及推廣該項(xiàng)技術(shù)；另外，EMR處理結(jié)直腸LST的患者有很好的近、遠(yuǎn)期療效，對(duì)防治患者息肉的惡變有積極的意義。

[1] 王覓柱，黨彤，孟憲梅，等.結(jié)直腸患者接受內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)的效果分析[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2016，1（12）：50-51，54.

[2] 魏振軍，王昕，成濤，等.結(jié)直腸腫瘤內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）手術(shù)時(shí)間的影響因素分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2016，31（9）：1521-1524.

[3] 申星杰，劉亮，岳萌，等.老年早期結(jié)直腸癌患者內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)安全性、療效及術(shù)后整體生活質(zhì)量調(diào)查[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2016，37（22）：40-42，59.

[4] 李莉，米文超，李月嫻，等.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)對(duì)大腸側(cè)向發(fā)育性腫瘤治療價(jià)值探討[J].新疆醫(yī)學(xué)，2016，46（9）：1186-1188.

[5] 覃立鋒.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)與高頻電凝治療Barrett食管的療效觀察[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，31（3）：55-56.

[6] 李佳.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)的護(hù)理探討[J].大家健康（下旬版），2017，11（9）：238.

[7] 寧曉燕，柳勤譯，郭婉薇，等.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)治療胃間質(zhì)瘤臨床療效和安全性評(píng)價(jià)[J].黑龍江醫(yī)藥，2016，29（4）：772-775.

[8] 王明珠，譚詩(shī)云，羅和生，等.結(jié)直腸病變內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)后電凝綜合征的危險(xiǎn)因素分析[J].中華全科醫(yī)師雜志，2016，15（9）：698-701.

[9] 陳怡，楊桂芳.金屬鈦夾應(yīng)用于內(nèi)鏡下粘膜剝離切除術(shù)切除直腸息肉186例[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（自科版），2016，13（12）：14-15.

[10] 顧燕.三例巨大低位性直腸腺瘤行內(nèi)鏡切除術(shù)配合技巧[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2017，2（36）：144，148.

[11] 林慧萍，章秀，劉萍，等.內(nèi)鏡測(cè)量結(jié)直腸側(cè)方發(fā)育腫瘤直徑的應(yīng)用價(jià)值[J].中華消化外科雜志，2015，14（6）：475-478.

[12] 毛伯能，許新芳，崔國(guó)興，等.內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)治療上消化道異位胰腺的臨床效果與安全性評(píng)價(jià)[J].熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（10）：1281-1282，1292.

[13] 鄧常青，奉鐳.內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)后菌血癥及內(nèi)毒素血癥的臨床研究[J].西南軍醫(yī)，2016，18（6）：514-516.