陳曉婷 余曉紅 蔡明雅 張春發(fā)

惡性腫瘤患者晚期常發(fā)生多部位轉移并侵犯漿膜形成惡性積液，低蛋白血癥、腫瘤壓迫使淋巴回流障礙、感染等其他因素也可導致漿膜腔積液的產生。脫落細胞學檢查對明確積液的性質至關重要，直接影響臨床分期及治療。隨著漿膜腔積液細胞學檢查在檢驗專業(yè)的重視與發(fā)展，惡性積液的診斷率日益提高。但我們也注意到當腫瘤細胞未脫落、脫落少或在積液中失去原有的形態(tài)特征時，細胞學檢查不可避免地會出現(xiàn)漏診。檢測患者血清、胸腔積液的腫瘤標志物水平對腫瘤的輔助診斷、療效、預后評價有重要價值。為了分析探究細胞學檢出惡性細胞組與未檢出惡性細胞組腫瘤標志物水平之間存在的相關性，以期進一步提高惡性腫瘤及是否出現(xiàn)漿膜轉移的檢出率，我們回顧了54例惡性腫瘤患者的相關臨床資料。

1 資料和方法

1.1 一般資料

福建省晉江市醫(yī)院2016年1月—2017年12月期間住院患者送檢漿膜腔積液標本180份，選擇經病理、手術和（或）臨床診斷為惡性腫瘤并發(fā)胸腔積液54例。其中檢出惡性細胞組43例，男25例，女18例，年齡35～87歲；未檢出惡性細胞11例，男7例，女4例，年齡43～75歲。惡性組包含肺腺癌30例，肺鱗癌4例，卵巢腺癌3例，宮頸鱗癌1例，乳腺癌1例，甲狀腺癌1例，口腔鱗癌1例，未定型癌2例。

1.2 方法

（1）取10ml胸腔積液于一次性錐形底刻度離心管中，RCF400×g離心10分鐘，離心后傾倒或吸去上清液，取沉淀少許推片，制作2張有尾薄片、2張無尾薄片、2張無尾厚片，室溫下自然干燥，瑞氏-姬姆薩復合染液染色后鏡檢。標本放置時間不宜超過2小時，若為易凝固標本，可加適量EDTA-K2抗凝。由有經驗的檢驗人員先用低倍鏡觀察全片，再用油鏡鑒定細胞性質并分類計數200個有核細胞。

（2）采集同時期患者空腹靜脈血和胸腔積液，以電化學發(fā)光免疫分析法 （ECLIA）測定癌胚抗原（CEA）（＜5.5 ng/ml）、細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）（＜3.3 ng/ml）、糖類抗原125（CA125）（＜35 U/ml）。儀器為羅氏cobas e601，采用原裝配套試劑，嚴格按照說明書進行操作。

1.3 統(tǒng)計學方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件分析。兩組間比較采用兩獨立的Wilcoxon W秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腫瘤標志物水平結果

檢出惡性細胞組血清CEA、CYFRA21-1和CA125水平與胸腔積液比較有顯著差異（P＜0.01）；未檢出惡性細胞組血清CEA、CYFRA21-1和CA125水平與胸腔積液比較無顯著性差異（P＞0.05）；檢出惡性細胞組胸腔積液CEA、CYFRA21-1和CA125水平與未檢出惡性細胞組比較有顯著性差異（P＜0.01）。見表1。

2.2 兩組患者胸腔積液與血清腫瘤標志物中位數比值

見表2。

3 討論

臨床資料證實，惡性胸腹水通常是惡性腫瘤漿膜侵犯的第一個體征。以胸腔積液為首發(fā)癥狀或首發(fā)伴隨癥狀，細胞學檢出惡性細胞后并最終于我院確診為惡性腫瘤伴漿膜侵犯的共31/43例占比72%，高于Garrison等報道的52%惡性腫瘤患者在原發(fā)癌診斷時已有明顯漿膜腔積液[1]，考慮原因可能為部分基層地區(qū)患者就診時間較遲。余12/43例為外院診斷惡性腫瘤后于我院細胞學檢出惡性細胞，經臨床確診為惡性腫瘤伴漿膜侵犯。以上確診病例均已發(fā)生轉移并胸膜侵犯，其中3例并發(fā)心包積液經影像學診斷由中央型肺癌直接侵犯心包膜所致，1例卵巢癌患者同時并發(fā)胸膜和腦膜轉移，故43例檢出惡性細胞組患者共查見47例漿膜積液陽性標本，占所有送檢標本26.1%，略高于文獻報導[2]，考慮本實驗室開展脫落細胞學檢查時間較短，臨床還未形成常規(guī)性送檢，檢出率增高可能與選擇性送檢相關。本惡性組確診為腺癌的共35/43例，肺腺癌30例，占比81%與盧青霞等[2]、韓常友等[3]報道一致。肺鱗癌來源于支氣管上皮細胞鱗狀化生，多發(fā)生于較大的支氣管，隨著瘤體增大而易阻塞管腔影響癌細胞脫落進入胸腔積液，而腺癌常發(fā)生在肺的周邊近胸膜處，腫瘤易侵犯隔膜，癌細胞易脫落進入胸腔積液。故肺腺癌發(fā)病率雖然比肺鱗癌和肺未分化癌低，但在胸腔積液中檢出的肺癌細胞，大多為肺腺癌細胞[4]。

表2 兩組患者胸腔積液與血清腫瘤標志物中位數比值

腫瘤標志物是腫癌組織或細胞惡變或生長時，癌基因或抑癌基因或其他相關基因及產物異常表達，產生的抗原或生物活性物質。通過檢測機體血清和體液中腫瘤標志物，在一定程度上能反映腫瘤細胞的生物學特性、了解腫瘤的狀態(tài)[5]。即惡性腫瘤復發(fā)、轉移時腫瘤標志物應該升高，惡性細胞侵犯漿膜后釋放大量腫瘤標志物，積液中這類物質的水平會早于血清升高并且由于漿膜腔的封閉性，不易進入血液循環(huán)，所以積液中的腫瘤標志物水平以及比較兩者的差異，可以作為判斷是否有漿膜侵犯的指標。本組資料中查見惡性細胞組胸腔積液與血清CEA、CYFRA21-1和CA125的中位數比值分別為39.33、58.97和4.52，與顏衛(wèi)山[6]胸腔積液腫瘤標志物高于正常且T/S值(胸腔積液/血清)大于1.38，是診斷惡性積液的重要指標之一的研究一致。CEA是目前最常用可靠的腫瘤標志物之一，在正常人血清中含量極微，對肺癌診斷的敏感度和特異度較高且升高程度在腺癌更明顯，與臨床分型有一定關系[7]。本組數據中CEA的T/S值從1.54-500.3不等，其中5例比值＜2，分別來自4例鱗癌和1例腺癌。該例腺癌細胞學惡性特征明顯，病理診斷為腺癌，但T/S=9.6/6.0=1.54，原因考慮為該腫瘤為不（低）分泌型。有報道稱肺癌的病理學特征不是單一成分，鱗癌中混合有腺癌，NSCLC中可能存在小細胞成份[8]?？梢姡[瘤標志物影響因素頗多，且不僅在癌變時產生，部分良性病變也會產生。因此,腫瘤標志物的聯(lián)合檢測對提高腫瘤的正確診斷率顯得尤為重要。CYFRA21-1目前被認為檢測肺鱗癌的首選指標，主要存在于單層和復層上皮腫瘤細胞的胞質中，其在肺癌與肺部良性疾?。ǚ窝?、肺結核、慢性阻塞性肺疾病等）之間鑒別有較高價值。肺部有不明陰影病灶，CYFRA21-1檢測水平＞30 ng/ml，高度提示肺癌可能，并且在疾病發(fā)展過程中，其變化常早于臨床癥狀和影像學檢查[9]。本組統(tǒng)計可見未查見惡性細胞組CYFRA21-1高于血清水平，由于正常間皮也可分泌CYFRA21-1，故輕度升高無特別意義。CA125是可被單克隆抗體（McAb） OC125結合的一種糖蛋白，是卵巢惡性腫瘤輔助診斷及判斷療效的良好指標，正常的呼吸道黏膜柱狀上皮細胞和腺體可分泌，亦作為肺癌的腫瘤標志物。CA125在良惡性胸腔積液間水平重疊較多，相比CEA、CYFRA21-1，盡管敏感性高，但特異性較差。本組數據顯示，在血清和胸腔積液中聯(lián)合檢測CEA、CYFRA21-1和CA125，與細胞學查見惡性細胞組存在良好的相關性，與文獻報道CEA+ CYFRA21-1 +CA125的正確診斷指數最高[10]一致，必要時采用T/S比值有助于積液性質的診斷。

綜上所述，漿膜腔積液細胞學檢查方法簡便、快捷、檢出率高，注重形態(tài)學診斷，著重開展?jié){膜腔積液細胞學檢查，常規(guī)性送檢將對臨床良惡性疾病的診斷發(fā)揮更重要作用[11-12]。在血清和胸腔積液中聯(lián)合檢測多項腫瘤標志物和T/S比值有助于積液性質的診斷[13-15]，對提高腫瘤的診斷、分期、治療起著重要作用。

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