桑艷霞1，劉楨干1，胡為民

(1.太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院，山西 太原 030003；2.山西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，山西 太原 030013)

2010年P(guān)ittock等[1]首次報(bào)道了一種主要累及腦干、具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)、類固醇激素治療有效的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性疾病，并將其命名為“類固醇激素反應(yīng)性慢性淋巴細(xì)胞性炎癥伴腦橋血管周圍強(qiáng)化癥(chronic lymphocytic inflammation with pontine perivascular enhancement responsive to steroids,CLIPPERS)”。本病的特征性臨床表現(xiàn)包括步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、感覺障礙和構(gòu)音障礙。特征性影像學(xué)表現(xiàn)為頭顱MRI增強(qiáng)掃描顯示腦橋血管周圍“胡椒粉”樣斑點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化病灶。目前為止全世界共報(bào)道40余例，2013年國內(nèi)首次報(bào)道1例，本研究對1例CLIPPERS患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)、治療及隨訪情況進(jìn)行報(bào)道，以增加臨床醫(yī)師對該病的認(rèn)識，排除其他疾病后做出早期臨床診斷,早期治療，改善預(yù)后，減少神經(jīng)功能缺損。

1 病例資料

患者男，17歲，主因“間斷頭痛5年余，頭暈伴四肢無力20余天”入院?；颊哂?年前開始出現(xiàn)頭痛，呈前額部悶痛，多于疲勞后出現(xiàn)，不伴頭暈、惡心、嘔吐，無復(fù)視、肢體無力和意識障礙等，持續(xù)約10 min后自行緩解，未予診治，后上述癥狀間斷出現(xiàn)，性質(zhì)同前。約20 d前晚上回家途中出現(xiàn)頭暈，伴惡心，未嘔吐，不伴視物旋轉(zhuǎn)、耳鳴、聽力下降，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢無力跌倒，無法自行站起，但家屬扶持尚能行走，右下肢無力明顯，不伴肢體抽搐、意識障礙、尿便障礙等，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，給予生脈、氨基酸治療后癥狀無緩解，并且出現(xiàn)語速變慢、雙手持物費(fèi)力。為求診治就診于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院，口服氯化鉀治療后癥狀仍無好轉(zhuǎn)。3 d前左下肢無力癥狀加重，行走需兩人攙扶，言語不利及雙上肢無力較前加重，伴飲水嗆咳。頭暈間斷出現(xiàn)，性質(zhì)同前，曾嘔吐1次，嘔吐為非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物。伴全身乏力，不伴發(fā)熱、盜汗、體重明顯下降等。為求進(jìn)一步診治就診于太原鋼鐵(集團(tuán))有限公司總醫(yī)院，行頭顱CT檢查示：腦干、小腦、雙側(cè)大腦半球片狀低密度影?；颊咦园l(fā)病以來，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常。

既往體健，病前無上呼吸道感染、腹瀉、疫苗接種史；否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史；未到過疫區(qū)，無有害及放射物接觸史；平素較偏食；否認(rèn)食物和藥物過敏史。

入院體檢：發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、潰瘍，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；神志清楚，言語緩慢，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，左眼球外展欠充分，有水平眼震；雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中；雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力4級，四肢肌張力正常；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)；全身深淺感覺檢查大致正常；雙上肢腱反射(+++)，雙下肢腱反射(++++)，踝陣攣和髕陣攣(+)，雙側(cè)霍夫曼征(+)，雙側(cè)巴氏征(+)；頸無抵抗，布氏征(-)，克氏征(-)。

入院后行相關(guān)檢查，頭顱MRI顯示腦橋、小腦、基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)和皮層多發(fā)病灶，F(xiàn)LAIR、T2WI、DWI呈斑片狀中度高信號，ADC可見散在輕度高信號(見圖1)；增強(qiáng)掃描顯示病灶呈“胡椒粉”樣斑點(diǎn)狀或線樣強(qiáng)化(見圖2)；頭顱MRA示顱內(nèi)血管遠(yuǎn)端分支減少；頭顱MRV掃描未見異常。胸部CT、腹部彩超等檢查均未見明顯異常。行腰椎穿刺術(shù)，腦脊液(CSF)澄清透亮，壓力為100 mm H2O，CSF常規(guī)、生化、免疫球蛋白、結(jié)核-PCR、病毒系列、墨汁染色等化驗(yàn)結(jié)果均未見明顯異常。血結(jié)核-PCR和結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)結(jié)果呈陰性。血常規(guī)顯示嗜酸性粒細(xì)胞0.54×109/L(0.05～0.3)，嗜酸性粒細(xì)胞百分比10.5%。風(fēng)濕系列1顯示：抗核抗體(ANA)陽性1∶100N，補(bǔ)體C30.61 g/L(0.79～1.52)，補(bǔ)體C40.14 g/L(0.16～0.38)。貧血系列示：葉酸8.54 nmol/L(>11.8)。ANCA系列、MPO+PR3、抗ENA多肽結(jié)果均呈陰性。紅細(xì)胞沉降率、甲狀腺功能、傳染病免疫等均未見明顯異常。

結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和相關(guān)輔助檢查結(jié)果，考慮CLIPPERS可能性大，給予甲潑尼龍沖擊治療(1 g/d×5d,500 mg/d×3 d), 1周后患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查頭顱MRI及增強(qiáng)掃描顯示病灶明顯消退，數(shù)量減少，體積減小(見圖3)，隨后給予口服潑尼松(50 mg/d)并逐漸減量，同時(shí)給予環(huán)磷酰胺(0.4 g/周)。4個(gè)月后自行停藥，僅遺留右下肢輕癱，復(fù)查頭顱MRI及增強(qiáng)掃描顯示病灶完全消失。

圖1 頭顱MRI平掃顯示腦橋、小腦多發(fā)病灶，F(xiàn)LAIR、T2WI、DWI呈斑片狀中度高信號，ADC呈輕度高信號

圖2 頭顱MRI增強(qiáng)顯示腦橋、小腦、基底節(jié)區(qū)、皮層下白質(zhì)和皮層多發(fā)“胡椒粉”樣斑點(diǎn)狀或線樣強(qiáng)化病灶

圖3 激素沖擊治療1周后復(fù)查頭顱MRI增強(qiáng)掃描顯示原強(qiáng)化病灶明顯消退

2 討論

Pittock等[1]首例報(bào)道的8例及隨后報(bào)道的其他CLIPPERS患者[2-8]，均為亞急性起病，特征性臨床表現(xiàn)包括共濟(jì)失調(diào)、復(fù)視、感覺障礙和構(gòu)音障礙等。所有患者均無結(jié)膜炎、皮疹、關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病的常見癥狀或體征，無明顯體重減輕、發(fā)熱等全身系統(tǒng)癥狀[1,4,6-8]。本例患者亞急性起病，病情逐漸進(jìn)展，臨床表現(xiàn)雖然具有CLIPPERS主要的臨床表現(xiàn)，但是對該病診斷缺乏特異性。

CLIPPERS影像學(xué)特征性表現(xiàn)為頭顱MRI增強(qiáng)掃描顯示腦橋血管周圍“胡椒粉”樣斑點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化病灶,雖然病灶主要集中于腦橋，但是很多情況下典型病灶也可累及小腦、小腦腳，曾報(bào)道1例CLIPPERS患者以脊髓受累為主的[9]。增強(qiáng)病灶在T2W1和FLAIR上呈現(xiàn)斑片狀輕度至中度高信號，無血管性水腫是該病一個(gè)不尋常的特征[2]。近期有研究表明臨床癥狀緩解的患者行7.0T核磁檢查，幕上仍存在病灶，而在3.0T核磁上卻無法顯示[9]。本例患者影像學(xué)病灶符合CLIPPERS的上述特點(diǎn)。

CLIPPERS雖具有典型的病理學(xué)表現(xiàn)，但是缺乏特異性。該病的病理學(xué)特征如下：腦白質(zhì)小動(dòng)脈及小靜脈周圍存在明顯的炎性細(xì)胞浸潤，以CD3+和(或)CD4+T淋巴細(xì)胞浸潤為主，所有標(biāo)本均未發(fā)現(xiàn)嗜中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞。本例患者臨床表現(xiàn)和影像學(xué)病灶符合CLIPPERS的特點(diǎn)，且激素治療療效顯著，臨床診斷為CLIPPERS，但未行腦組織活檢。

實(shí)驗(yàn)室檢查顯示：腦脊液(CSF)化驗(yàn)顯示蛋白正?；蜉p度升高，細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度升高，CSF生化未見明顯異常，部分病例檢測出寡克隆帶(OBs)和血清IgE持續(xù)處于高水平。本例患者既往無過敏史，化驗(yàn)結(jié)果排除惡性腫瘤，但是血常規(guī)顯示嗜酸性粒細(xì)胞(0.54×109/L)和嗜酸性粒細(xì)胞百分比(10.5%)升高，其原因尚不清楚；風(fēng)濕系列1提示該病可能與自身免疫介導(dǎo)有關(guān)，但是具體機(jī)制尚不清楚，需進(jìn)一步研究。

CLIPPERS的鑒別診斷包括：神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)節(jié)病、淋巴瘤、組織細(xì)胞增多癥、多發(fā)性硬化(MS)、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、肉芽腫病、急性播散性腦脊髓炎、Bickerstaff腦干腦炎、白塞綜合征、干燥綜合征、脫髓鞘疾病、感染性疾病、副腫瘤綜合征等。本例患者根據(jù)影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查可以排除以上疾病。

CLIPPERS對類固醇激素治療反應(yīng)良好，既往報(bào)道的所有患者均接受了激素治療，大部分患者給予大劑量靜脈用甲潑尼龍(IVMP)，部分患者給予地塞米松靜脈滴注或口服強(qiáng)的松治療。大多數(shù)患者治療1周內(nèi)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)病灶明顯改善。有研究表明抗結(jié)核藥物利福平對于治療CLIPPERS有效，但利福平的療效及CLIPPERS潛在的病理生理學(xué)特點(diǎn)，需要做進(jìn)一步的研究[10]。本例患者給予IVMP治療1周后臨床癥狀和體征明顯改善，復(fù)查頭顱MRI顯示病灶明顯消退(圖2)，后改為口服強(qiáng)的松治療，并逐漸減量，同時(shí)給予環(huán)磷酰胺。4個(gè)月后僅遺留右下肢輕癱，復(fù)查頭顱MRI顯示病灶完全消失。但是出現(xiàn)了輕度腦橋、小腦和大腦萎縮，患者現(xiàn)已停藥，病情尚未復(fù)發(fā)，腦萎縮是否會(huì)繼續(xù)加重，后期是否會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙仍需繼續(xù)隨訪觀察。

CLIPPERS是一種獨(dú)立的疾病，還是一種具有多種病因的綜合癥尚不確定，但是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師了解本病的典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，將有助于早期做出臨床診斷，早期治療，改善預(yù)后，減少神經(jīng)功能缺損。

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