楊淑麗　苗勁蔚　何玥

[摘要] 目的 探討人附睪蛋白4（HE4）在子宮內膜腺癌中的診斷價值。 方法 選取2014年5～12月首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院收治的病理證實的36例Ⅰ期子宮內膜癌患者（子宮內膜癌組）、19例子宮內膜非典型增生患者（子宮內膜非典型增生組）及45例正常子宮內膜患者（正常子宮內膜組）為研究對象，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法分別檢測各組血清HE4水平，并對其診斷價值進行分析。 結果 子宮內膜癌組HE4水平[（65.01±40.54）pmol/L]顯著高于子宮內膜非典型增生組[（41.01±15.23）pmol/L]及正常子宮內膜組[（40.03±19.03）pmol/L]，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；正常子宮內膜組與子宮內膜非典型增生組HE4水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；不同肌層浸潤深度、組織分化程度及脈管間隙受浸程度的子宮內膜癌患者血清HE4水平不同（P < 0.05）；受試者工作特征曲線下面積AUC為0.733。根據(jù)ROC曲線確定HE4最佳臨界值為46.25 pmol/L，該臨界值早期診斷子宮內膜癌的敏感性為68.4%，特異性為76.6%。 結論 早期子宮內膜癌患者血清HE4水平明顯升高，可作為子宮內膜癌早期診斷的重要指標，并與肌層浸潤深度、組織分化及脈管間隙受浸相關，可用于術前高危因素的預測及評估。

[關鍵詞] 子宮內膜腫瘤；人附睪蛋白4；腫瘤標記；診斷

[中圖分類號] R737.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）03（c）-0070-04

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of serum human epididymis protein 4 （HE4） in early endometrial carcinoma. Methods Thirty-six cases of stage Ⅰ endometrium carcinoma （endometrial carcinoma group）， 19 cases of endometrium atypical hyperplasia （endometrium atypical hyperplasia group） and 45 cases of normal endometrium （normal endometrium group） from May to December 2014 in Bejing Obstetrics and Gynecology Hospital， Capital Medical University were selected， the levels of serum HE4 of patients in each group were detected by enzyme-linked immunosorbent assay （ELISA）. The diagnostic value of serum HE4 levels were analyzed. Results The level of HE4 in endometrial carcinoma group [（65.01±40.54） pmol/L] was significantly higher than that in endometrium atypical hyperplasia group [（41.01±15.23） pmol/L] and the normal endometrium group [（40.03±19.03） pmol/L]， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in serum level of HE4 between the endometrium atypical hyperplasia group and endometrium atypical hyperplasia group （P > 0.05）. In endometrial carcinoma group， the levels of serum HE4 were different in patients with different Myometrial infiltration depth， degree of tissue differentiation and vascular clearance. The AUC under the ROC curve was 0.733， and according to the ROC curve the cut-off of HE4 was 46.25 pmol/L， the sensitivity of early diagnosis of endometrial cancer was 68.4%， the specificity was 76.6%. Conclusion The level of serum HE4 in Endometial carcinoma patients is significantly increased， it can be used as biological markers of early diagnosis of endometrial carcinoma， the serum level of HE4 may assist to predict and evaluate risk factors before operation.

[Key words] Endometrial carcinoma； Human epididymal secretory protein 4； Tumor markers； Diagnosis

子宮內膜癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%，近年來發(fā)病率在世界范圍內呈上升趨勢[1]。子宮內膜癌患者多數(shù)能在早期診斷，但仍有患者發(fā)現(xiàn)時已為晚期。目前子宮內膜癌缺乏敏感特異的腫瘤標志物，CA125是最早應用于子宮內膜癌的腫瘤標志物，但其敏感度及特異度不佳也為大家所公認[2]。人附睪蛋白4（human epididymis protein 4，HE4）是近年發(fā)現(xiàn)的一種新型的腫瘤標志物，已在惡性腫瘤領域成為研究重點，2008年已被美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準廣泛應用于卵巢癌的早期篩查及鑒別診斷[3]。近年來研究發(fā)現(xiàn)子宮內膜癌患者也存在HE4高表達[4]，本研究進一步探討HE4在早期子宮內膜癌中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5～12月在首都醫(yī)科大學附屬北京婦產醫(yī)院收治的病理證實為子宮內膜癌的患者36例，年齡34～69歲，平均（52.61±8.17）歲。按照國際婦產科聯(lián)盟（FIGO）2009年手術病理分期標準[5]：Ⅰa期（肌層浸潤<1/2）29例，Ⅰb期（肌層浸潤≥1/2）7例。高、中分化29例（G1 18例、G2 11例），低分化（G3）7例；脈管間隙受浸5例。組織類型均為子宮內膜樣腺癌。選擇同期術后病理證實為子宮內膜非典型增生患者19例，年齡27～66歲，平均（48.39±10.51）歲；正常子宮內膜體檢者45例，年齡27～79歲，平均（50.64±11.20）歲。三組年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有入組者均已排除子宮之外其他部位腫瘤，且均無心、肝、肺等重要臟器疾病。本課題已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核，且入組研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

所有患者血清標本均取自術前1周內，清晨用普通真空試管采集空腹靜脈全血4 mL，室溫下靜置1 h完全凝固，以3000 r/min，離心15 min后取上清液置于聚丙烯EP管內，-80℃冰凍保存待用，嚴重溶血標本需重新采集。血清HE4采用雙抗體夾心法（ELISA）檢測，試劑盒由瑞典康乃格診斷公司購入，采用美國伯樂公司生產的CODA全自動酶標儀。本研究采用盲法、復孔檢測，嚴格按照試劑說明書操作，所有質控品都在說明書所標注的范圍內。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，多組比較應用方差分析，兩組間比較采用LSD檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，制作受試者工作特征曲線（ROC），以診斷指數(shù)（約登指數(shù)）最大時作為HE4最佳切割點（cut-off值），計算HE4對子宮內膜癌診斷的敏感性和特異性，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組血清HE4水平的比較

子宮內膜癌組HE4水平[（65.01±40.54）pmol/L]顯著高于子宮內膜非典型增生組[（41.01±15.23）pmol/L]及正常子宮內膜組[（40.03±19.03）pmol/L]，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；正常子宮內膜組與子宮內膜非典型增生組HE4水平差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）

2.2 HE4水平與臨床病理因素之間的關系

在Ⅰ期子宮內膜腺癌中，肌層浸潤≥1/2時，HE4水平明顯高于肌層浸潤<1/2的患者；不同的組織分化中，G3分化的子宮內膜癌患者HE4水平明顯高于G1、G2分化的患者；脈管間隙受浸的HE4水平顯著高于無脈管間隙受浸的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.3 制作ROC曲線，確定最佳cut-off值

受試者工作特征曲線下面積AUC為0.733。根據(jù)ROC曲線確定最佳臨界值cut-off值為HE4=46.25 pmol/L，該臨界值時，早期診斷子宮內膜癌的敏感性為68.4%，特異性為76.6%。見圖1。

3 討論

目前子宮內膜癌尚無靈敏有效的腫瘤標志物。HE4是一種新型的腫瘤標志物，最早是由Kirchloff等[6]，于1991年在人附睪上皮細胞中克隆到HE4基因的cDNA，是一種分泌性糖蛋白。HE4已廣泛應用于卵巢癌的早期臨床診斷。LI等[4]應用免疫組化法檢測102例子宮內膜癌、30例子宮內膜非典型增生患者及20例正常子宮內膜組織中HE4表達水平，HE4陽性表達率分別為84.26%、66.67%、15%，子宮內膜癌患者HE4組織表達水平明顯高于內膜非典型增生組及正常內膜組，為HE4是子宮內膜癌的腫瘤標志物提供了依據(jù)。目前多項研究表明，子宮內膜癌患者的血清HE4水平明顯高于子宮內膜良性疾病和子宮內膜非典型增生的患者。Antonsen等[7]檢測子宮內膜非典型增生組17例，HE4平均水平為40.1 pmol/L；子宮內膜癌組335例，HE4平均水平為62.7 pmol/L，內膜癌組HE4水平明顯高于內膜非典型增生組。丁巍等[8]報道，31例子宮內膜癌患者HE4水平為73.4 pmol/L，子宮內膜非典型增生患者87例，平均HE4水平為44.3 pmol/L，差異顯著。本研究中子宮內膜非典型增生組HE4平均水平為41.01 pmol/L，早期子宮內膜癌組HE4水平為65.01 pmol/L，內膜癌組HE4血清水平明顯高于子宮內膜非典型增生組，與文獻報道相符。早期內膜癌與子宮內膜非典型增生患者在術前很難明確診斷，在進行有創(chuàng)的病理診斷之前，檢測血HE4水平，有助于預測子宮內膜癌的發(fā)病風險，有一定的臨床參考價值。

隨著HE4在子宮內膜癌臨床研究的深入，一些學者認為，HE4水平與肌層浸潤深度、分期、組織學分化、淋巴結轉移等因素相關。Moore等[9]對96例子宮內膜癌進行研究，肌層浸潤≥1/2的患者血清HE4水平為110.6 pmol/L，明顯高于肌層浸潤<1/2的患者血清水平64.1 pmol/L，說明HE4水平與肌層浸潤深度有關。Zanotti等[10]報道，肌層浸潤≥1/2患者較肌層浸潤<1/2的患者HE4水平明顯升高，低分化患者的HE4水平明顯高于高分化的內膜癌患者。本研究也得出了類似的結論，在Ⅰ期子宮內膜腺癌中，肌層浸潤≥1/2時，HE水平明顯高于肌層浸潤<1/2的患者；G3分化的內膜癌患者HE4水平明顯高于G1、G2分化的患者；脈管間隙受浸者的HE4水平顯著高于無脈管間隙受浸的患者。本研究中病理類型均為子宮內膜腺癌，沒有Ⅱ型子宮內膜癌，故不能比較HE4診斷Ⅰ、Ⅱ型內膜癌的敏感性差異。文獻報道，HE4對子宮內膜腺癌的診斷敏感度低于子宮內膜漿液性乳頭狀腺癌，因內膜漿液性乳頭狀腺癌病例少，研究不多，有待于大樣本的臨床研究證實[11]。綜上所述，術前HE4水平的檢測，有助于子宮內膜癌高危因素的判定及評估分期，以選擇合適的手術范圍。研究還發(fā)現(xiàn)，高水平的HE4與總體生存率、腫瘤無進展生存期以及無瘤生存期縮短有相關性，是子宮內膜癌預后因素之一[10、12]。

除疾病因素外，年齡是影響HE4水平的重要影響因素。隨著年齡的增加HE4水平呈升高趨勢，特異度為95%時，30歲人群的HE4水平是41.4 pmol/L；而80歲的則是82.1 pmol/L，故應根據(jù)具體年齡階段，確定參考范圍[13]。不同地域和不同的種族的人群HE4水平可能不同，HE4水平不受月經周期及避孕藥物的影響[14]。目前國內外仍未明確HE4診斷子宮內膜癌的最佳臨界值。Moore等[9]對不同期別的子宮內膜癌患者的血清HE4水平進行分析后，設定HE4臨界值為70 pmol/L時，診斷Ⅰ期內膜癌的敏感度為94.1%，特異度為56.1%。Angioli等[15]等報道，在子宮內膜癌中，HE4臨界值為70 pmol/L時，敏感度為59.4%；HE4取150 pmol/L時，敏感度為35.6%。還有學者報道在Ⅰ期子宮內膜癌中，HE4臨界值為60.95 pmol/L時，其敏感度為72.7%，特異度為84.4%[16]。謝榕等[17]認為，子宮內膜癌HE4的最佳臨界值為56.05 pmol/L，其敏感度是88.6%，特異度為69.4%。本研究結果，AUC=0.733，HE4可作為診斷早期子宮內膜癌的重要指標。根據(jù)約登指數(shù)確定最佳臨界值為46.25 pmol/L，其敏感性為68.4%，特異性為76.6%，和文獻報道[15]相比，臨界值略低，可能與樣本量少，且都為Ⅰ期有關，但為臨界值的進一步研究提供了參考。

血清HE4可作為子宮內膜癌早期診斷的重要標志物，具有很好的應用前景。對于子宮內膜癌高危因素的評估、病情監(jiān)測、判斷預后等方面，有著重要的意義，但目前尚未確定參考值范圍，還有待于進一步研究。

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（收稿日期：2017-12-14 本文編輯：任 念）