田國紅

視神經(jīng)萎縮是來診眼科患者常見的體征：利用眼底鏡觀察可見視盤顏色蒼白，即通常所指的視神經(jīng)萎縮。視神經(jīng)萎縮并不是一個具體的臨床診斷，可分為原發(fā)性與繼發(fā)性：繼發(fā)于視盤水腫后的各種急性視神經(jīng)疾病或病程中無視盤水腫的篩板后部病變導致的視盤蒼白、萎縮。明確造成視神經(jīng)萎縮的具體病因是針對每位患者個體化診療的關鍵。下面我們從視神經(jīng)萎縮的病理基礎、采集病史的要點，以及各種導致視神經(jīng)萎縮的病因進行分析。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 視神經(jīng)萎縮的病理 視神經(jīng)由來源于整個視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的約120萬根神經(jīng)軸突構成，雙側視神經(jīng)纖維在眼眶內(nèi)向后走行，蝶鞍處構成視交叉后組成視束；至外側膝狀體換元，節(jié)后纖維稱為視放射投射至枕葉視皮質中樞[1]。視神經(jīng)為第2對腦神經(jīng)，眼內(nèi)段無髓鞘及雪旺細胞覆蓋。從篩板后開始，少突膠質細胞及星形膠質細胞形成髓鞘，包裹后段視神經(jīng)，分為眶內(nèi)段、管內(nèi)段、顱內(nèi)段。借助檢眼鏡我們僅能觀察到視神經(jīng)穿經(jīng)篩板前的一小部分，稱為視盤或視乳頭(圖1)。如果檢眼鏡下觀察到視盤顏色較正常視盤淺淡、蒼白，稱為“視神經(jīng)萎縮”。炎性脫髓鞘疾病如視神經(jīng)炎、視神經(jīng)脊髓炎等可導致視神經(jīng)髓鞘及軸索的損害，故疾病晚期可表現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。外側膝狀體之后的視覺通路損害原則上不會出現(xiàn)跨神經(jīng)節(jié)的視盤蒼白萎縮，但先天性視皮質病變可表現(xiàn)視盤萎縮；長期腦梗死后也有跨節(jié)視神經(jīng)萎縮的報道[2]。由于視神經(jīng)為中樞神經(jīng)，損壞后不可再生，因此“蒼白萎縮”的視神經(jīng)即使去除了損害因素也不可能恢復其正常顏色與功能。視神經(jīng)萎縮的臨床診療意義在于發(fā)現(xiàn)導致萎縮的病因，積極防控疾病進展。

圖1. 視神經(jīng)解剖示意圖 A.檢眼鏡下觀察視盤(視神經(jīng)頭部)、視網(wǎng)膜血管及黃斑結構；B.眼眶MRI軸位T2加權示各段視神經(jīng)：眼內(nèi)段、眶內(nèi)段、管內(nèi)段及顱內(nèi)段；C.視網(wǎng)膜OCT掃描可見視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞的軸突匯集為神經(jīng)纖維層，進入視盤

1.2 病史 患者就診時的主訴、疾病發(fā)展過程，以及全身疾病背景、用藥史是明確視神經(jīng)萎縮病因的重要依據(jù)！兒童患者常因入學體檢被查出單/雙眼視力差、視盤蒼白來診。部分家長發(fā)現(xiàn)患兒眼球偏斜或寫字歪頭來診。采集病史時應注意詢問是否存在早產(chǎn)、產(chǎn)后缺氧、窒息、發(fā)育遲緩、幼時眼部周圍外傷(遺留瘢痕)、家族中眼遺傳病史等。成人患者無意中或體檢時發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)萎縮同樣注意詢問有無外傷史。既往如有視力下降、視神經(jīng)炎、視乳頭水腫的病史，則可考慮為上述疾病的后遺癥。結核病患者服用乙胺丁醇等藥物是導致視力下降、視神經(jīng)萎縮的重要病因。有腫瘤背景的患者注意詢問腫瘤性質、化療藥物種類、放療劑量與時間，結合顱腦磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)明確有無視神經(jīng)轉移病變。針對單眼靜止性視神經(jīng)萎縮，即雖然視盤蒼白、萎縮，但視力長期維持不變的患者，需要考慮陳舊外傷、炎癥、缺血、視神經(jīng)發(fā)育異常等疾病。雙眼靜止性視神經(jīng)萎縮除外上述病因，遺傳代謝、營養(yǎng)中毒、系統(tǒng)性疾病等需要考慮。進展性視神經(jīng)萎縮，不論單眼或雙眼，均需要積極查找病因：球后、眼眶及鞍區(qū)的各種壓迫性疾病包括青光眼、甲狀腺相關眼病、顱高壓等。雙眼進行性視力下降、視野缺損伴視盤蒼白患者，尤其是需要影像學檢查排除鞍區(qū)垂體瘤、腦膜瘤等占位病變及顱高壓的可能。

1.3 眼底 檢眼鏡下觀察到的視盤形態(tài)是最客觀與直接的體征。原發(fā)性視神經(jīng)萎縮的視盤邊界清晰、銳利，顏色蒼白，容易與繼發(fā)于急性期視盤水腫后的視盤蒼白鑒別(圖2)?；厮莼颊卟∈焚Y料中發(fā)病急性期時的眼底像則能給診斷提供極大幫助。特別需注意疾病不同病程中，眼底表現(xiàn)呈現(xiàn)動態(tài)的變化：急性期多表現(xiàn)為視盤水腫而晚期則表現(xiàn)為視盤蒼白(圖3)。青光眼患者縱向擴大、凹陷的視杯及鼻側保留的盤沿，結合視野及光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)檢查可以幫助確診(圖4)。視束病變患者眼底可表現(xiàn)特殊的“領結”樣萎縮(bowtie atrophy)，由于鼻側視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的交叉所致(圖5)。視神經(jīng)鞘膜瘤患者晚期眼底視神經(jīng)萎縮可伴睫狀引流血管(圖6)。Leber遺傳性視神經(jīng)病變患者眼底除表現(xiàn)顳側楔形蒼白、萎縮外，常伴有眼底毛細血管擴張(圖7)。前部缺血性視神經(jīng)病變中晚期可見與視野相對應的“節(jié)段性視盤萎縮”(圖8)。顱高壓晚期患者首診眼底視盤為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，急性期視乳頭水腫消退后呈現(xiàn)視盤邊界不清、蒼白及周邊視網(wǎng)膜水腫痕跡。部分患者可見睫狀引流血管(圖9)。

圖2. 原發(fā)性視神經(jīng)萎縮與繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮眼底像 A.常染色體顯性遺傳性視神經(jīng)病變患者眼底：雙側視盤邊界清晰、顳側楔形蒼白，為原發(fā)性視神經(jīng)萎縮；B.顱高壓患者慢性期眼底像：雙側視乳頭水腫、隆起；C.圖B患者經(jīng)過治療后雙側視乳頭水腫明顯消退，但視盤邊界不清、顏色蒼白，為繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮

圖3. 非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者雙眼先后發(fā)病不同時期眼底像 A.右眼急性無痛性視物遮擋，眼底右側視盤節(jié)段性水腫：視盤上方缺血、顏色蒼白；視盤下方水腫、出血；左眼陳舊性病變，視盤邊界清，顏色蒼白、萎縮。B.3個月后右眼視盤水腫消退，表現(xiàn)為雙側視盤蒼白、萎縮

圖4. 正常眼壓青光眼患者眼底示雙側視盤豎橢圓形，略小，C/D雙眼約0.8，顳下方神經(jīng)纖維層變??；Octopus視野示雙眼鼻上方視野缺損

圖5. 右側視束病變患者眼底鏡下觀察：右眼顳側視盤色淡、左眼鼻側及顳側視盤色淡(*)，為“領結”樣萎縮；患者Humphrey視野示左側同向性偏盲，不跨越垂直中線；顱腦MRI顯示右側視束(細白箭頭)出血性病變(粗白箭頭)，海綿狀血管瘤可能性大

圖6. 視神經(jīng)鞘腦膜瘤患者眼底示右眼視盤邊界欠清、顏色蒼白，視盤表面有數(shù)條睫狀引流血管(白箭頭)；A.眼眶MRI增強后，T1WI軸位右側視神經(jīng)鞘膜增粗、強化，呈“軌道征”(白箭頭間)；B.冠狀位示右側視神經(jīng)僅鞘膜增粗、強化(白箭頭)，視神經(jīng)信號正常

圖7. Leberr遺傳性視神經(jīng)病變患者 A. 發(fā)病急性期眼底示雙側視盤充血、色紅，右眼顳側色淡；B. 6個月后雙眼視盤充血消退，視盤邊界欠清、顳側明顯蒼白、乳斑束變?。籆. Goldmann視野示雙眼中心暗點

圖8. 非動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變患者 A.右眼急性期視盤節(jié)段性水腫：視盤上方色淡，下方充血；B.慢性期右眼視盤呈節(jié)段性萎縮：視盤上方顏色蒼白；C. Humphrey視野示右眼下方水平視野缺損

圖9. 聽神經(jīng)瘤導致的顱高壓晚期患者 A. 眼底示雙側視盤邊界欠清、顏色蒼白、視盤表面可見睫狀引流血管；B. 顱腦MRI示左側橋小腦角聽神經(jīng)瘤壓迫腦干致中線移位，側腦室擴大、空蝶鞍(黑箭頭)

1.4 視野 視野對視神經(jīng)萎縮疾病的定性及診斷具有非常重要的意義。遺傳及代謝中毒性疾病導致的視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)為雙眼對稱性中心暗點；缺血性視神經(jīng)病變?yōu)樗交蚬我曇叭睋p；鞍區(qū)占位為極具特異性的雙顳側偏盲(遵從垂直中線)[3]；顱高壓早期視野正?；蛏砻c擴大，中晚期則表現(xiàn)向心性縮小，直至殘留極小的中心視野。注意回溯患者既往檢查資料，動態(tài)觀察視野的變化。

1.5 OCT 該技術已經(jīng)廣泛用于視神經(jīng)疾病的診療。由于OCT檢查可以更加精細、準確地測量視盤周圍神經(jīng)纖維層的厚度(retinal nerve fibre layer, RNFL)以及黃斑神經(jīng)節(jié)細胞層(GCA)的厚度，對于檢眼鏡下可疑的視神經(jīng)萎縮具有重要的診斷意義。OCT對視盤周圍RNFL分象限的測量有助于幫助鑒別青光眼、遺傳性視神經(jīng)疾病，以及先天發(fā)育異常。由于視神經(jīng)疾病導致視神經(jīng)萎縮需要一定的時間，因此OCT可以用來隨訪疾病的進展。OCT尚可以幫助鑒別視網(wǎng)膜疾病導致的繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮，如視網(wǎng)膜分支動脈阻塞及黃斑病變(圖10)。

圖10. 視網(wǎng)膜分支動脈阻塞患者 A.眼底示右眼視盤邊界清，杯盤比約0.7，顳側視盤顏色蒼白；B.經(jīng)黃斑OCT縱向掃描發(fā)現(xiàn)右眼下方視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層腫脹，為缺血導致

1.6 電生理 視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP)可用來評估視神經(jīng)損害的程度。視神經(jīng)萎縮患者P100波的波幅大多降低、潛伏期延遲。因此對于明確視神經(jīng)萎縮患者定性幫助不大。其他視覺電生理檢查包括視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram, ERG)及多焦視網(wǎng)膜電圖(multifocal ERG, mfERG)可用來幫助鑒別視網(wǎng)膜疾病導致的視神經(jīng)萎縮。

1.7 影像學 顱腦及眼眶CT/MRI是明確壓迫性視神經(jīng)病變不可缺少的輔助檢查，尤其是高分辨率的眼眶MRI結合特殊序列可以清晰顯示視神經(jīng)球后段病變，甚至是細微結構的異常[4]。視神經(jīng)炎性疾病在病程1個月內(nèi)均可有病變部位的強化；視神經(jīng)鞘膜瘤可見典型的“軌道征”(圖6)；眶尖及鄰近鼻旁竇病變；鞍區(qū)各種占位；視束病變等。MR血管成像可以明確動脈瘤及靜脈竇血栓導致的視神經(jīng)壓迫(圖11)。特發(fā)性顱高壓患者雖然MRI無占位發(fā)現(xiàn)，但空蝶鞍、視神經(jīng)鞘膜下間隙增寬等均為顱高壓的影像學間接征象(圖9)。

圖11. 壓迫性視神經(jīng)病變 A.眶尖部位腫瘤占位，導致左眼視神經(jīng)萎縮；B.左側視神經(jīng)管內(nèi)微小海綿狀血管瘤，壓迫視神經(jīng)；C.右側頸內(nèi)動脈海綿竇段動脈瘤膨隆壓迫右側視神經(jīng)；D.左側眶尖肌纖維瘤壓迫左側視神經(jīng)(白箭頭示病變)

2 各種病因

2.1 視神經(jīng)炎/視神經(jīng)脊髓炎(ON/NMO) 由于這2種疾病均破壞視神經(jīng)髓鞘及軸索，后期為導致視神經(jīng)萎縮的常見原因。部分急性期患者視盤可出現(xiàn)水腫(占1/3)，也可檢眼鏡下觀察視盤形態(tài)正常(球后視神經(jīng)炎)。病程1個月后視盤OCT逐漸表現(xiàn)出RNFL變薄，通常在3個月左右穩(wěn)定(圖12)[5]。此時眼底像下觀察患眼視盤顏色淡或蒼白。NMO患者RNFL的萎縮程度較多發(fā)性硬化相關ON更加明顯。由于ON有自愈的傾向，很多患者可無癥狀而痊愈，但遺留視神經(jīng)萎縮。尤其是兒童期罹患ON患者，多年后查體時發(fā)現(xiàn)雙側視神經(jīng)萎縮，給確診帶來極大困難。

2.2 缺血性視神經(jīng)病變(AION) 中老年患者、單眼或雙眼先后發(fā)病，既往有高血壓、糖尿病等血管病風險因素。來診的雙眼視神經(jīng)萎縮的患者，回溯既往病史資料可發(fā)現(xiàn)首次發(fā)病時視乳頭水腫、健眼高危視盤；病程超過1個月后視盤水腫消退，殘留視神經(jīng)萎縮?；颊呒毙云谘鄣住肮?jié)段性水腫”與慢性期“節(jié)段性萎縮”是診斷的關鍵。AION患者治療后視力無明顯變化，視野具有特征性的水平或弓形缺損，與ON患者易鑒別。

圖12. 視神經(jīng)炎患者 A.發(fā)病后6個月眼底示右眼視盤邊界清，C/D約0.7，視盤顳側蒼白；B.視盤OCT示右眼顳側及上方RNFL變薄；C.黃斑GCA示右眼明顯變薄

2.3 外傷性視神經(jīng)病變 嬰幼兒外傷后不易有視力下降的主訴，因此可在多年后入學體檢時發(fā)現(xiàn)“視神經(jīng)萎縮”。仔細檢查患兒顏面部，尤其是眉弓附近皮膚有無瘢痕是外傷的間接證據(jù)。這類患兒需要行影像學檢查排除占位性病變。有明確外傷病史的患者，發(fā)病急性期檢眼鏡下視盤形態(tài)、色澤可完全正常，但1個月后OCT可表現(xiàn)出RNFL變薄，視盤顏色逐漸蒼白。

2.4 Leber遺傳性視神經(jīng)病變(LHON) 典型慢性期患者雙眼對稱性視盤蒼白、萎縮，OCT見顳側RNFL明顯變薄。急性期來診患者視盤假性水腫、鼻側充血、顳側蒼白。LHON患者家族中母系遺傳病史及視野檢查發(fā)現(xiàn)中心視野缺損具有特異性。

2.5 壓迫性視神經(jīng)病變 該類導致視神經(jīng)萎縮的病因是臨床診療中最重要的方面。盡早去除占位壓迫不僅是腫瘤治療的重要部分，也是改善視功能的關鍵。眼科就診患者中視覺通路常見壓迫性病變?yōu)榍蚝笱劭魞?nèi)和鞍區(qū)病變壓迫視交叉?？拷Y板的壓迫性病變早期常出現(xiàn)視盤水腫，后期表現(xiàn)繼發(fā)性視盤蒼白、萎縮。視神經(jīng)鞘腦膜瘤除對視神經(jīng)本身的壓迫外，尚阻礙視網(wǎng)膜中央靜脈的回流，造成視盤水腫；晚期出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮。距離篩板較遠的視神經(jīng)病變，早期視盤形態(tài)、顏色正常，但隨著壓迫的進展，神經(jīng)軸索出現(xiàn)逆行性損害，逐漸反映到視盤蒼白?？艏獠课粯O小的病變，由于空間有限，可造成嚴重的視力下降，但眼底視盤萎縮并不明顯，易誤診為“不明原因”視力下降。針對性的影像學檢查可以幫助確診。鞍區(qū)病變依據(jù)占位的性質、大小可以表現(xiàn)為單眼/雙眼視盤蒼白、萎縮。病史中進行性加重的特征需要高度重視。視野檢查的核心發(fā)現(xiàn)為雙顳側偏盲[6]。額葉底部或較大鞍區(qū)占位導致一側視神經(jīng)萎縮即另側視乳頭水腫，稱為Foster-Kennedy綜合征。視束及視束后病變視野特征為同向性偏盲。

2.6 中毒代謝性視神經(jīng)病變 乙胺丁醇為國內(nèi)最常見導致視力下降、視神經(jīng)萎縮的藥物。由于患者服藥與發(fā)病具有數(shù)月的間隔，詳細詢問藥物服用史是確診的關鍵。慢性煙草及酒精也是造成雙側對稱性視神經(jīng)萎縮的重要原因。

2.7 梅毒感染 雙眼/單眼不明原因視力下降、視神經(jīng)萎縮的患者，臨床診斷中注意排查血清梅毒抗體。該“萬能模仿者”可以造成以血管炎為主的視神經(jīng)、視網(wǎng)膜病變，最終導致視神經(jīng)萎縮[7]。

3 鑒別診斷

3.1 先天性視盤發(fā)育異常 包括視神經(jīng)發(fā)育不良、節(jié)段性視神經(jīng)發(fā)育不良、視盤缺損、生理性大視杯、小凹等(圖13)。先天性視盤異?；颊咄ǔＴ隗w檢時被告知“視神經(jīng)萎縮”及“杯盤比增大”，要求進一步檢查。這類患者多為穩(wěn)定性病程，除發(fā)生并發(fā)癥需要處理外，定期隨訪即可[8]。

圖13. 先天性視盤發(fā)育異常 A.視神經(jīng)發(fā)育不良，視盤小、周圍無神經(jīng)纖維層、周圍鞏膜環(huán)、血管走行僵直；B.節(jié)段性視神經(jīng)發(fā)育不良：血管從視盤鼻上方發(fā)出(白箭頭)，鼻上方神經(jīng)纖維變??；C.病理性近視患者后葡萄腫，視盤周圍脈絡膜色素脫失，使得視盤顏色變淡；D.視盤顳側卵圓形小凹(黑箭頭)；E.視盤顳側脈絡膜缺損；F.有髓神經(jīng)纖維：視盤鼻上方為主，白色羽狀物

3.2 視盤缺損 視盤缺損可伴有周邊脈絡膜缺損，為視杯發(fā)育異常的一種類型。缺損的視盤呈現(xiàn)大的凹陷，視盤顏色蒼白，相應的神經(jīng)纖維缺失。

3.3 生理性大視杯 患者視功能正常，盤緣神經(jīng)纖維層分布正常，血管從視盤中心發(fā)出，形態(tài)正常。

3.4 心因性視力下降 也稱為非器質性視力下降，為心理精神疾病轉換障礙的一種類型?；颊哐鄣讬z查及電生理均無明顯異常，僅主觀視力檢查無法矯正至正常。視野檢查表現(xiàn)為周邊視野缺損、向心性縮小而非中心視野缺損。隨訪OCT檢查可以發(fā)現(xiàn)視盤RNFL及黃斑GCA均為正常。

4 處理

首先盡量明確造成視神經(jīng)萎縮的病因，對于壓迫性因素導致的病因應積極轉診或聯(lián)合相關科室。如鞍區(qū)垂體瘤、腦積水、顱高壓應盡早手術；對青光眼患者要積極控制眼壓。中毒代謝盡早去除毒性物質對視神經(jīng)的急性損害。缺血性及遺傳性視神經(jīng)病變雖然無特殊治療，但應向患者解釋預后，控制風險因素、優(yōu)生優(yōu)育。對視神經(jīng)炎患者告知反復發(fā)作的風險及定期隨訪。

神經(jīng)營養(yǎng)藥物如甲鈷胺、胞磷膽堿、輔酶Q10、艾地苯醌等由于副作用小已經(jīng)廣泛用于視神經(jīng)萎縮患者的預防保護。注射用維生素B12也用于營養(yǎng)不良性視神經(jīng)病變。維生素B1針對惡性貧血及Wernicke腦病可以使用[9]。

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