文惠園 姚靜 沈陽 瞿小妹

選擇正確的驗(yàn)光方式，開具合適的光學(xué)矯正鏡片度數(shù)處方是矯正屈光不正的基礎(chǔ)以及改善視功能的最重要方法。兒童屈光檢查過程中，如未有效放松調(diào)節(jié)，可掩蓋部分屈光不正，出現(xiàn)近視度數(shù)偏高、遠(yuǎn)視度數(shù)偏低等檢查結(jié)果的偏差[1-2]。這種偏差一方面會(huì)影響屈光不正的診斷，影響流行病學(xué)的結(jié)果，加重社會(huì)、家庭和個(gè)人的負(fù)擔(dān)；另一方面會(huì)影響正確的配鏡，不合適的配鏡會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的兒童視覺發(fā)育不良[3]。

為了控制調(diào)節(jié)，在兒童屈光檢查時(shí),推薦使用睫狀肌麻痹驗(yàn)光，但兒童屈光檢查是否每次都需要擴(kuò)瞳仍存在爭(zhēng)論。而且即使是快速睫狀肌麻痹驗(yàn)光，也存在時(shí)間較長、視近模糊和畏光等問題，不受患者歡迎，也不利于在流行病學(xué)調(diào)查和臨床初篩中推廣。因此，正確評(píng)價(jià)非睫狀肌麻痹下電腦驗(yàn)光結(jié)果在不同人群以及不同屈光狀態(tài)下的價(jià)值在臨床中具有重要意義。

復(fù)方托吡卡胺為臨床常用的睫狀肌麻痹劑。本研究通過比較兒童睫狀肌麻痹前后屈光度差值的變化，以及這種變化與年齡和屈光狀態(tài)的關(guān)系，希望為臨床和流行病學(xué)研究選擇正確的驗(yàn)光方式提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢查對(duì)象 本研究為自身對(duì)照研究。隨機(jī)選取2016年9月1日～2017年4月30日本院眼科門診就診的兒童、青少年共894例,平均年齡為(7.3±2.9)歲；男性462 例、女性432例。所有入組患兒除屈光不正外，無明顯眼疾、無明顯眼位異常。

1.2 方法 入選患兒均接受眼科常規(guī)檢查，包括裸眼視力、眼位、裂隙燈顯微鏡眼前節(jié)和眼后節(jié)檢查。睫狀肌麻痹前采用自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(ARK-510A, NIDEK，日本)進(jìn)行球鏡(diopter of sphere， DS)、柱鏡(diopter of cylinder， DC)和等效球鏡(spherical equivalent， SE)屈光度評(píng)估。檢測(cè)在坐姿下完成，受檢者將下頜放置在下頜托上，同時(shí)將前額靠在額帶上，注視自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀中的注視圖案。檢測(cè)者根據(jù)自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀顯示器提示完成對(duì)焦，自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀自動(dòng)測(cè)量3次并計(jì)算出平均值。睫狀肌麻痹采用復(fù)方托比卡胺滴眼液(參天制藥有限公司，日本)，雙眼每10 min滴用1次，共使用3次。睫狀肌麻痹后再次進(jìn)行電腦驗(yàn)光測(cè)量3次并取得其屈光度平均值。在此結(jié)果基礎(chǔ)上在暗室中進(jìn)行檢影驗(yàn)光，最終評(píng)估DS、DC和SE。所有可配合主覺驗(yàn)光的患兒在檢影驗(yàn)光后進(jìn)行主覺驗(yàn)光以確認(rèn)屈光度和評(píng)估最佳矯正遠(yuǎn)視力。僅右眼納入統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析時(shí)將894例分成4個(gè)年齡組(2～4周歲：2歲≤年齡<5歲；5～7周歲：5歲≤年齡<8歲；8～10周歲：8歲≤年齡<11;11～15周歲：11≤年齡<16歲)及5個(gè)屈光狀態(tài)水平組(中高度遠(yuǎn)視：SE≥+3.00D；低度遠(yuǎn)視：+3.00 D>SE>+0.50 D；正視：+0.50 D≥SE≥-0.50 D；低度近視：-0.50 D>SE>-3.00 D；中高度近視：SE<-3.00 D)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)采用SPSS 20.0 (SPSS Inc., IBM，美國)軟件分析。睫狀肌麻痹前后DS、DC和SE差異采用Wilcoxon分析。年齡和屈光狀態(tài)的主效應(yīng)及年齡×屈光狀態(tài)的交互效應(yīng)對(duì)睫狀肌麻痹前后DS、DC和SE值變化量的影響采用混合線性模型Bonferroni兩兩比較法分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入選患兒檢查配合良好，睫狀肌麻痹前DS、DC和SE均值分別為( -0.48±3.14 )D、(-1.19±1.06)D和(-1.08±3.17)D；睫狀肌麻痹后DS、DC和SE均值分別為(+0.40±3.48)D、(-1.09±1.04)D和(-0.15±3.50)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-24.082,P<0.001；Z=-10.795,P<0.001；Z=-24.850,P<0.001)。睫狀肌麻痹前、后各年齡及屈光狀態(tài)水平DS、DC及SE值見表1。

DS和SE變化量均受患兒年齡(F=10.967，P<0.001;F=9.786,P<0.001)，屈光狀態(tài)(F=56.864,P<0.001;F=56.292,P<0.001)及年齡×屈光狀態(tài)的交互影響(F=2.121,P=0.014;F=2.009,P=0.021)。但年齡(F=2.048,P=0.106)、屈光狀態(tài)(F=1.341,P=0.253)及年齡×屈光狀態(tài)的交互效應(yīng)(F=0.479,P=0.927)對(duì)睫狀肌麻痹前后DC變化量影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 睫狀肌麻痹前、后各年齡及屈光狀態(tài)組DS、DC及SE值(, D, n=894)

2.1 各年齡組睫狀肌麻痹后DS、SE遠(yuǎn)視漂移量差異 睫狀肌麻痹后2～4周歲(229例)、5～7周歲(331例)、8～10周歲(216例)和11～15周歲(118例)DS遠(yuǎn)視漂移量分別為(1.32±1.09)D、(0.98±0.89)D、(0.46±0.58)D和(0.49±0.67)D。SE遠(yuǎn)視漂移量分別為(1.39±1.09)D、(1.02±0.89)D、(0.51±0.61)D和(0.53±0.69)D。睫狀肌麻痹后2～4周歲和5～7周歲兒童DS遠(yuǎn)視漂移量均顯著高于8～10周歲兒童(post hocP<0.001；post hocP=0.001)，2～4周歲組SE遠(yuǎn)視漂移量顯著高于5～7周歲(post hocP=0.044)、8～10周歲(post hocP<0.001)和11～15周歲組(post hocP=0.028)(圖1)。

圖1. 各年齡組睫狀肌麻痹前后DS和SE遠(yuǎn)視漂移量比較*示P<0.05；**示P<0.01

2.2 各屈光狀態(tài)水平睫狀肌麻痹后DS、SE遠(yuǎn)視漂移量差異 中高度遠(yuǎn)視(134例)、低度遠(yuǎn)視(230例)、正視(115例)、低度近視(266例)和中高度近視(149例)組睫狀肌麻痹后DS遠(yuǎn)視漂移量分別為(1.84±1.25)D、(1.24±0.81)D、(0.68±0.62)D、(0.37±0.33)D和(0.50 ±0.74)D。SE遠(yuǎn)視漂移量分別為(1.91±1.28)D、(1.29±0.82)D、(0.74±0.63)D、(0.42±0.35)D和(0.53±0.71)D。如圖2示，睫狀肌麻痹后中高度遠(yuǎn)視組DS遠(yuǎn)視漂移量顯著高于其余4組(post hocP值均<0.001)，低度遠(yuǎn)視組DS遠(yuǎn)視漂移量顯著高于正視組(post hocP=0.002)、低度近視組(post hocP<0.001)和中高度近視組(post hocP<0.001)。正視組與低度近視組(post hocP=0.739)和正視組與中高度近視組(post hocP=1.000)及低度近視與中高度近視組(post hocP=0.952)間遠(yuǎn)視漂移量未見顯著差異。睫狀肌麻痹后中高度遠(yuǎn)視組SE遠(yuǎn)視漂移量也顯著高于其余4組(post hocP值均<0.001)，低度遠(yuǎn)視組SE遠(yuǎn)視漂移量顯著高于正視組(post hocP=0.002)、低度近視組(post hocP<0.001)和中高度近視組(post hocP<0.001)。正視組、低度近視組及中高度近視組間SE遠(yuǎn)視漂移量差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(post hocP=1.000)。

圖2. 各屈光狀態(tài)組的睫狀肌麻痹前后DS和SE遠(yuǎn)視漂移量比較**示P<0.01

3 討論

本研究結(jié)果顯示，2～15歲兒童青少年各年齡段睫狀肌麻痹后DS和SE均較睫狀肌麻痹前發(fā)生顯著的遠(yuǎn)視漂移。DS和SE變化量均受患者年齡、屈光狀態(tài)及年齡×屈光狀態(tài)的交互影響。2～4周歲兒童睫狀肌麻痹后DS和SE遠(yuǎn)視漂移量顯著高于其他各年齡組。遠(yuǎn)視患兒睫狀肌麻痹后DS和SE遠(yuǎn)視漂移量顯著高于正視和近視患兒。

人眼通過瞳孔括約肌與睫狀肌張力的調(diào)節(jié)作用以及晶狀體的調(diào)焦功能可看清不同距離的目標(biāo)，即眼內(nèi)睫狀肌的收縮或松弛使晶狀體彎曲度增加或減少，從而引起屈光度的增加或減少，使得處在不同距離的物體準(zhǔn)確地落在視網(wǎng)膜上成像。眼調(diào)節(jié)功能在不同年齡以及不同屈光狀態(tài)下的變化規(guī)律，一直是臨床工作中關(guān)注的熱點(diǎn)。一般認(rèn)為，年齡越小調(diào)節(jié)功能越強(qiáng)，可能因?qū)W齡前兒童的屈光狀態(tài)多數(shù)處于遠(yuǎn)視眼，而隨著兒童年齡增長逐漸變成正視狀態(tài)[4]，并且遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié)能力均大于正視眼和近視眼，成年后調(diào)節(jié)能力逐漸減弱。本研究2～10歲3個(gè)年齡組的兒童，隨著年齡的增大，睫狀肌麻痹前后DS和SE差值逐漸變小，驗(yàn)證了以往研究報(bào)道[5]，即兒童年齡越小調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)。

Zhao等[6]研究發(fā)現(xiàn)，睫狀肌麻痹前后的SE均有差異。本研究結(jié)果也顯示，睫狀肌麻痹前后DS和SE變化在不同屈光狀態(tài)下均有顯著差異，睫狀肌麻痹后遠(yuǎn)視眼偏高、近視眼偏低，即具有遠(yuǎn)視漂移的趨勢(shì)。不同屈光度組間變化量也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，遠(yuǎn)視眼和近視眼的屈光度越高其遠(yuǎn)視漂移量越大，而且遠(yuǎn)視眼的睫狀肌麻痹前后變化比近視眼顯著大，間接證明了遠(yuǎn)視眼的調(diào)節(jié)能力大于近視眼。但本研究中，正視眼組的睫狀肌麻痹前后屈光度變化比低、中高度近視眼組大，這可能是因?yàn)檎{(diào)節(jié)反應(yīng)與屈光狀態(tài)存在相互適應(yīng)機(jī)制，在近視發(fā)生、發(fā)展過程中的調(diào)節(jié)功能異常會(huì)隨著近視度數(shù)的穩(wěn)定而消失，表現(xiàn)出近視眼和正視眼調(diào)節(jié)反應(yīng)無明顯差異，即近視眼矯正至正視狀態(tài)后，調(diào)節(jié)功能達(dá)到平衡狀態(tài)而與正視眼是相似的[7]。

為了研究調(diào)節(jié)反應(yīng)對(duì)DC的影響，我們又比較了睫狀肌麻痹前后DC的變化，發(fā)現(xiàn)各年齡組睫狀肌麻痹前后DC變化有顯著差異，但不同年齡、屈光狀態(tài)及年齡×屈光狀態(tài)的交互效應(yīng)對(duì)睫狀肌麻痹前后DC變化量影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但睫狀肌麻痹前后散光變化量非常小，范圍為0.069 9～0.144 1 D，即使有統(tǒng)計(jì)上意義，在臨床上也意義不大。提示2～15歲兒童調(diào)節(jié)反應(yīng)對(duì)散光均有輕微影響，且其變化量與年齡和DS無相關(guān)性，其與Yoo等[8]的研究結(jié)果一致。

臨床上，睫狀肌麻痹后主覺檢影驗(yàn)光為兒童屈光檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但流行病學(xué)上非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光常為兒童屈光檢查的主要初篩調(diào)查方法。有研究[9]報(bào)道，兒童非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光的SE均值比睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光的均值低。本研究也探討了這2種方法的可比性，結(jié)果提示，兒童非睫狀肌麻痹電腦驗(yàn)光的可靠性欠佳，臨床上不能取代睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光，只能作為參考。

本研究還存在一定的局限性。①采取門診隨機(jī)方法，對(duì)檢查次數(shù)和矯正治療情況未進(jìn)行分組，初次檢查的患兒可能因長期處于調(diào)節(jié)緊張狀態(tài)而導(dǎo)致散瞳的困難，而已接受屈光矯正的患兒可能已處于調(diào)節(jié)平衡穩(wěn)定狀態(tài)，導(dǎo)致平常使用調(diào)節(jié)力的減少，從而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。②最新版美國眼科臨床指南(PPP)[10]提示，為了兒童正確的檢影驗(yàn)光，適當(dāng)?shù)慕逘罴÷楸允潜匾模坏x擇理想的睫狀肌麻痹劑，包括其安全性、起效與恢復(fù)時(shí)間、提供充分的睫狀肌調(diào)節(jié)麻痹作用和副作用等，目前仍存爭(zhēng)議。阿托品滴眼液雖對(duì)調(diào)節(jié)完全放松作用最佳，但起效較慢，持續(xù)時(shí)間較長，影響患兒生活與學(xué)習(xí)等原因，不受患兒歡迎。1%鹽酸環(huán)戊酮的調(diào)節(jié)麻痹作用與阿托品效果相近而且恢復(fù)快。也有研究[11]表明，環(huán)戊酮和托吡卡胺合成的滴眼液可取代阿托品。本研究采用的睫狀肌麻痹劑為0.5%復(fù)方托吡卡胺滴眼液，較早研究[12-13]認(rèn)為復(fù)方托吡卡胺滴眼液對(duì)睫狀肌麻痹的效果不充分，使用后仍存在殘余調(diào)節(jié)力，但近年文獻(xiàn)[14]報(bào)道其是一種有效的睫狀肌麻痹劑。下一步我們將比較不同睫狀肌麻痹劑的作用效果。③本試驗(yàn)睫狀肌麻痹前后分別進(jìn)行電腦驗(yàn)光與檢影驗(yàn)光，雖然均為客觀性驗(yàn)光，但目前對(duì)不同驗(yàn)光方法的準(zhǔn)確性仍存在爭(zhēng)議。有些研究[15-16]報(bào)道，兒童屈光檢查中電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光結(jié)果有顯著差異，這種差異可能會(huì)對(duì)我們的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。④本研究各年齡組與屈光狀態(tài)組的樣本數(shù)量不等，可能也會(huì)導(dǎo)致一定的偏差。

兒童因處在視覺發(fā)育期，較容易出現(xiàn)屈光狀態(tài)的變化以及對(duì)視覺質(zhì)量的影響變化。若不戴合適度數(shù)的眼鏡，容易造成視覺障礙并引起弱視，故有屈光不正患兒需定期復(fù)查準(zhǔn)確驗(yàn)光配鏡，但對(duì)兒童配鏡是否每次均需要進(jìn)行散瞳驗(yàn)光檢查仍存在爭(zhēng)論。根據(jù)本次研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果，可推測(cè)兒童在不同年齡段和不同屈光狀態(tài)下的睫狀肌麻痹前后屈光度的變化規(guī)律；但針對(duì)個(gè)體，不同年齡和在不同屈光狀態(tài)的兒童均有不同程度的調(diào)節(jié)反應(yīng)，在實(shí)際臨床工作中僅可參考，并慎重考慮是否有必要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查，才能得到可信的驗(yàn)光結(jié)果，以提高屈光診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，兒童調(diào)節(jié)力與年齡及屈光狀態(tài)均有一定的相關(guān)性，即年齡越小調(diào)節(jié)能力越強(qiáng)，并且屈光不正程度越高調(diào)節(jié)能力也越強(qiáng),遠(yuǎn)視性屈光不正者的調(diào)節(jié)力大于近視者。調(diào)節(jié)力對(duì)散光的影響不大，其與年齡及DS無相關(guān)性。

在臨床工作中必須根據(jù)年齡特點(diǎn)以及屈光特性，客觀評(píng)價(jià)非睫狀肌麻痹驗(yàn)光結(jié)果的參考價(jià)值，主張首次進(jìn)行屈光檢查時(shí)必須進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光。在掌握了患者的屈光特性以及年齡變化特點(diǎn)后，再次隨訪時(shí)可以根據(jù)非睫狀肌麻痹驗(yàn)光開具合理處方，但前提是以盡可能的霧視，控制調(diào)節(jié)為主。在檢查中如發(fā)現(xiàn)明顯調(diào)節(jié)波動(dòng)時(shí)，必須進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，這樣才能在臨床工作中避免近視的過矯而引起眼睛長期處于調(diào)節(jié)痙攣狀態(tài)、人為遠(yuǎn)視性離焦、眼球壁擴(kuò)張以及眼軸的延長，誘發(fā)近視進(jìn)展；或者遠(yuǎn)視矯正不足，影響弱視治療效果。

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