包菁 呂志剛 黃文麗

閉角型青光眼經(jīng)濾過術(shù)后常引起患者并發(fā)性白內(nèi)障或原有的白內(nèi)障加重，使視力進一步下降。由于青光眼本身及青光眼手術(shù)的因素，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)亦有不同程度的改變，如淺前房、虹膜后粘連、虹膜萎縮、瞳孔異常以及角膜內(nèi)皮功能不良等，使這類患者行白內(nèi)障手術(shù)的難度增大[1]。本文對2012年6月～2017年4月在我科行透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)的72例(113眼)青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)該類患者術(shù)中突發(fā)高眼壓情況較常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)多見，故總結(jié)了出現(xiàn)術(shù)中高眼壓9只眼的原因及處理方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年6月～2017年4月在我院行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的患者72例(113眼)，術(shù)前均因閉角型青光眼接受過小梁切除術(shù)，2次手術(shù)間隔時間平均為1.6年(2個月～10年)。其中男性30例(42眼)，女性42例(71眼)，年齡46～89歲，平均66.2歲。出現(xiàn)術(shù)中高眼壓的9眼術(shù)前情況(表1)。

表1 9例術(shù)中高眼壓患者術(shù)前情況

1.2 方法 所有患者均采取愛爾凱因眼藥水表面麻醉下手術(shù)，美國博士倫MILLENNIUM超聲乳化儀參數(shù)設(shè)定：流量40 mL/min，負(fù)壓300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，能量40%。術(shù)前常規(guī)散瞳。避開結(jié)膜上方濾過泡做10 h約3.2 mm周邊透明角膜切口。瞳孔直徑>5 mm用撕囊鑷做直徑為5.0～5.5 mm的環(huán)形撕囊，瞳孔直徑<5 mm者術(shù)中用黏彈劑針頭鈍性分離虹膜粘連或用囊膜剪將瞳孔緣機化的條索剪斷并注入黏彈劑擴大瞳孔后再撕囊。水分離后采用超聲乳化攔截劈核法粉碎晶狀體核并抽吸皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶狀體。

1.3 術(shù)中并發(fā)高眼壓的處理辦法 共9眼出現(xiàn)突發(fā)高眼壓情況，患者均無眼痛不適情況。病例1、2都在吸除皮質(zhì)過程中出現(xiàn)突發(fā)高眼壓，前房變淺，后囊膜向前膨隆，加大灌注壓或注入黏彈劑無法形成前房?？紤]玻璃體壓增高，立即10.0線縫合角膜主切口，紗布包眼安靜休息聯(lián)合20%甘露醇注射液250 mL快速靜滴處理，30 min無法緩解。以1 mL針頭在睫狀體平坦部進行穿刺，穿刺時針頭指向眼球中心，針頭進入眼球不超過14 mm，抽吸時緩慢進行。本例抽出眼內(nèi)液約0.3 mL時指測眼壓接近正常值，拔出穿刺針頭時用棉簽按壓穿刺部位，無需縫合。然后完成剩余手術(shù)步驟，順利在囊袋中植入人工晶狀體。其他7例均在水分離時突然出現(xiàn)前房變淺、虹膜脫出，指測眼壓明顯升高?？紤]囊袋阻滯，立即停止水分離，經(jīng)黏彈劑針頭輕壓10：00方位角膜切口，緩慢排出部分黏彈劑直至眼壓恢復(fù)到正?；蚵愿?；再經(jīng)10：00方位前囊口緣下輕輕按摩壓迫或旋轉(zhuǎn)晶狀體，將囊內(nèi)液體部分?jǐn)D出，見前房較前加深；然后試用少量黏彈劑將切口脫出虹膜回復(fù)，考慮情況好轉(zhuǎn)，降低灌注壓后超乳頭進入前房后立即注吸黏彈劑及吸除前囊口附近皮質(zhì)，解除囊口阻滯。所有患者均重新形成前房，手術(shù)順利完成，術(shù)中未出現(xiàn)后囊破裂情況。

2 結(jié)果

9例術(shù)中發(fā)生高眼壓的患者均在相應(yīng)處理后順利完成超聲乳化并人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)不同程度的前房反應(yīng)及1～3級角膜水腫(依據(jù)文獻(xiàn)2的分級標(biāo)準(zhǔn))，予術(shù)后1～3 d靜脈滴注甲潑尼龍40 mg/d；局部妥布霉素地塞米松滴眼液1次/h；妥布霉素地塞米松眼膏1次/d；2～3級角膜水腫予50%高滲糖水頻點；復(fù)方托吡卡胺滴眼液每日活動瞳孔等治療。術(shù)后1周所有患者視力較術(shù)前提高(表2)。

表2 9例術(shù)中高眼壓患者術(shù)后1周情況

3 討論

本組患者術(shù)中9眼(7.9%)出現(xiàn)了突發(fā)高眼壓、淺前房、虹膜脫出情況，經(jīng)過處理均獲得了手術(shù)成功。其中病例1、2在吸除皮質(zhì)過程中出現(xiàn)，經(jīng)保守治療無法緩解，予以睫狀體平坦部穿刺抽取玻璃體液后，眼壓、前房好轉(zhuǎn)，手術(shù)順利完成，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。經(jīng)文獻(xiàn)[3-5]報道，各類眼前段內(nèi)眼手術(shù)均有可能碰到突發(fā)前房變淺，黏彈劑無法形成前房，虹膜脫出，指測眼壓明顯升高，又與暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的急劇眼部改變不同的臨床現(xiàn)象，稱為玻璃體正性壓力(positive vitreous pressure，PVP)。PVP在白內(nèi)障手術(shù)各階段均有可能發(fā)生。也有文獻(xiàn)[6]報道在白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中觀察到類似情況，并把此現(xiàn)象稱為超聲乳化術(shù)中灌注液迷流綜合征。臨床上PVP表現(xiàn)類似于暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、球后出血，但是暴發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血的同時會出現(xiàn)劇烈眼痛、傷口不能閉合、眼底急性棕黑色脈絡(luò)膜脫離等表現(xiàn)。本例患者是表麻手術(shù)，不考慮球后出血，故鑒別并不困難。

正常晶狀體通過懸韌帶固定于后房中，老年人、內(nèi)眼手術(shù)、高度近視等各種原因?qū)е聭翼g帶松弛時，在高灌注壓的情況下，灌注液存在逆流向玻璃體腔內(nèi)可能，而白內(nèi)障超聲乳化過程中因切口小而且水密，手術(shù)過程中可以形成一個密閉的手術(shù)操作系統(tǒng)，在正常人超聲乳化過程中眼內(nèi)壓極高，甚至達(dá)到(96.0±6.2)mmHg[7]。本組患者PVP發(fā)生比例為1.7%，高于國內(nèi)文獻(xiàn)報道常規(guī)白內(nèi)障手術(shù)中0.1%的發(fā)生率[6]，可能與本組病例數(shù)偏少有關(guān)，但亦與本組病例均為閉角型青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者有關(guān)。閉角型青光眼患者本身存在解剖異常，青光眼術(shù)后白內(nèi)障患者大多存在淺前房、虹膜無彈性易脫出、晶體膨脹等情況，甚至有懸韌帶損傷等危險因素，加上前房黏彈劑暫時堵塞了濾過通道，一系列原因使該類患者術(shù)中眼內(nèi)壓水平較正?；颊呱撸瑢?dǎo)致大量液體迷流進入玻璃體腔導(dǎo)致術(shù)中眼壓急劇升高。因誘發(fā)因素與惡性青光眼類似，因此在PVP情況下，可采用經(jīng)睫狀體平坦部玻璃體腔穿刺解決淺前房、高眼壓的臨床癥狀。Khng等[3]就指出白內(nèi)障手術(shù)中可以采用經(jīng)睫狀體平坦部穿刺，抽吸玻璃體液控制PVP。本組患者的成功處理亦支持了這一觀點。

另外7例在水分離過程中突然出現(xiàn)高眼壓情況，7眼術(shù)前均存在淺前房、虹膜后粘連、晶體膨隆以及術(shù)中撕囊口偏小等情況。我們考慮該組眼壓升高為術(shù)中囊袋阻滯所致。囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome, CBS)是連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)的并發(fā)癥之一。 Miyake[8]將CBS系統(tǒng)分成術(shù)中、術(shù)后早期、術(shù)后晚期3類，發(fā)生的共同機制是連續(xù)環(huán)形撕囊形成的前囊孔被晶狀體核或人工晶體光學(xué)部阻塞而導(dǎo)致液體在密閉的囊袋內(nèi)蓄積。術(shù)中CBS的特點是水分離過程中突然出現(xiàn)的前房變淺，伴隨晶狀體核前移。多見于后極性白內(nèi)障和眼軸長的患者。但本組患者均為核性白內(nèi)障，眼軸均在正常范圍內(nèi)，可能與本組觀察患者均為青光眼術(shù)后白內(nèi)障有關(guān)，也可能是觀察例數(shù)較少的原因?？紤]本組患者發(fā)生CBS的危險因素有：術(shù)前存在淺前房、虹膜后粘連、前囊孔直徑偏小、膨隆晶狀體前表面與前囊接觸面積過大，也可能與水分離時速度較快有關(guān)。因此為減少CBS的發(fā)生率應(yīng)注意：術(shù)中撕囊應(yīng)盡量使囊口直徑在5.0～5.5 mm，必要時可在瞳孔擴張器輔助下撕囊；水分離時應(yīng)穩(wěn)定而緩慢的注水，同時可以在晶狀體表面輕輕壓迫晶狀體核，把過多的液體從囊袋內(nèi)擠出，減輕對后囊的壓力。本組患者無一例發(fā)生后囊破裂，考慮與本組病例均非后極性白內(nèi)障以及術(shù)中及時處理、謹(jǐn)慎操作有關(guān)。

透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)是青光眼濾過術(shù)后白內(nèi)障患者的有效手術(shù)方法之一,該類手術(shù)為難治性白內(nèi)障手術(shù)，操作難度較大，術(shù)中突發(fā)高眼壓更是給手術(shù)帶來了極大的困難，原因包括術(shù)中囊袋阻滯綜合征和玻璃體正性壓力等。在術(shù)中具體情況具體分析，針對原因進行相應(yīng)處理，絕大部分患者可解除高眼壓狀態(tài)，順利完成手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 姚克．復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M]．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：89-93.

[2] 謝立信，姚瞻，黃鈺森,等.超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷和修復(fù)的研究[J]．中華眼科雜志，2004，40(2)：90-93.

[3] Khng C，Osher RH．Surgical options in the face of positivepressure[J]．J Cataract Refract Surg，2006，32(9)：1423-1425．

[4] Chalam KV，Gupta SK,Agarwal S，et al．Sutureless limited vitrectomy for positive vitreous pressure in cataract surgery[J]．Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2005，36(6)：518-522．

[5] 李興育，馬千麗，楊新光，等.經(jīng)睫狀體平坦部穿刺抽吸玻璃體液在眼前節(jié)內(nèi)眼術(shù)中突發(fā)玻璃體正性壓力下應(yīng)用[J]．中國實用眼科雜志，2013,31(6)：742-744.

[6] 喻磊，李興育，王從毅．超聲乳化術(shù)中灌注液迷流綜合征表現(xiàn)及治療方法的臨床觀察[J]．國際眼科雜志，2011，11(3)：469-470.

[7] Zhao Y, Li X, Tao A, et al. Intraocular pressure and calculated diastolic ocular perfusion pressure during three simulated steps of phacoemulsification in vivo[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2009,50(6):2927-2931.

[8] Miyake K,Ota I,Ichihashi S,et al. New classification of capsular block syndrome[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(9):1032-1034.