甕秀云 黃每芹

鄭州市第一人民醫(yī)院急診科，河南 鄭州 450000

偏頭痛是一種臨床常見的神經(jīng)血管性疾病，此類疾病發(fā)作時對生活及工作影響較大，超過1/2的患者因頭痛發(fā)作難忍，而影響工作及學(xué)習(xí)，約1/3的患者因頭痛發(fā)作而造成缺工或缺課[1-2]。而偏頭痛與多種疾病極易混淆，不仔細(xì)詢問病史，不仔細(xì)體檢，極易造成誤診、漏診，給患者及家庭帶來不必要的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)就本院急診內(nèi)科及門診接診的14例頭痛患者被誤診為偏頭痛的原因進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床診治。

1 資料與方法

1．1一般資料選取鄭州市第一人民醫(yī)院2014-03—2016-06急診內(nèi)科及門診接診的被誤診為偏頭痛的患者14例，男8例，女6例，年齡25～65(45±3.5)歲，既往有高血壓史7例，糖尿病史4例，均服藥控制，腦梗死病史5例，均未留有后遺癥，3例年輕患者有時感頸肩不適，未在意。本組患者發(fā)病時間3 h～3 d，均有不同程度的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，5例曾在其他醫(yī)院門診查頭顱CT，診斷為急性腦梗死，給予止痛及活血化瘀等藥物對癥治療后癥狀無好轉(zhuǎn)而來我院急診內(nèi)科就診；4例既往有高血壓史，自測血壓高，認(rèn)為是血壓高引起的頭痛，自服降壓藥物治療后頭痛無緩解而急來我院門診就診；其中伴有眼部脹痛、視物模糊者4例，頭痛較重；轉(zhuǎn)動頸部頭痛加重者3例。

1．2治療經(jīng)過14例患者就診時查血壓偏高者4例，血糖偏高者2例，神經(jīng)系統(tǒng)檢查均未見明顯異常，來診后均建議行頭部CT檢查，14例均未見明顯異常，考慮診斷偏頭痛，6例頭痛較重，直接辦理住院手續(xù)，入住神經(jīng)內(nèi)科治療，8例患者頭痛尚能忍受，均拒絕住院治療，要求門診觀察，經(jīng)對癥治療后頭痛仍不能緩解，再次溝通住院進(jìn)一步檢查治療，后患者同意住院治療。

1．3結(jié)果14例均入住神經(jīng)內(nèi)科，住院后均給予對癥治療的同時，根據(jù)病情行頭顱MRA、CTA、DSA、TCD及頸椎X線等檢查，3例行MRI檢查時確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖1A)，出血量2～4 mL。8例行MRI檢查時示多發(fā)缺血灶，其中4例行TCD檢查可見不同程度的血流速度減慢，雙側(cè)不對稱，1例雙側(cè)顱內(nèi)動脈狹窄，遂給予MRA、DSA檢查，可見腦部血管網(wǎng)異常，最后確診為缺血型煙霧病(圖1B)；3例臥床轉(zhuǎn)動頸部時頭痛加重，按壓頸椎部位疼痛，遂給予頸椎X線檢查，發(fā)現(xiàn)不同程度的頸椎病變(圖1C)，最終確診為頸椎病引起的頭痛，轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療；其中4例CT未見異常，住院醫(yī)師通過詳細(xì)詢問病史，患者頭痛時感眼部脹痛，視物模糊，初診時頭痛癥狀較重，掩蓋了眼部癥狀，遂請眼科醫(yī)師會診，眼科醫(yī)師通過測眼壓等檢查，確診為急性閉角型青光眼引起的頭痛，轉(zhuǎn)眼科住院治療；3例行頭顱CT及CTA檢查均未見明顯異常，按偏頭痛給予對癥治療，頭痛無明顯改善，第3～4天患者顳部或額面部疼痛部位漸出現(xiàn)皮疹，后形成皰疹，這時考慮為帶狀皰疹(圖1D)引起的頭痛，遂請皮膚科會診后轉(zhuǎn)皮膚科給予對癥治療。14例患者明確診斷后，經(jīng)相關(guān)科室積極對癥治療，癥狀均明顯好轉(zhuǎn)出院。

圖1 A：蛛網(wǎng)膜下腔出血；B：煙霧??；C：頸椎?。籇：頭面部帶狀皰疹

2 討論

偏頭痛是神經(jīng)內(nèi)科常見病及多發(fā)病，是多種疾病的一種表現(xiàn)，也是患者的一種主觀感覺，診斷起來極易與其他疾病相混淆，急診及門診醫(yī)師不是?？漆t(yī)師，對一些疾病缺乏足夠的認(rèn)識，通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查及頭顱CT檢查無異常就判斷偏頭痛，給予對癥治療，極易造成誤診、漏診，延誤病情，給患者造成不必要的痛苦。

本組誤診原因分析如下：(1)蛛網(wǎng)膜下腔出血：蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦部血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血[3-4]，典型的臨床表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征[5]，但有些患者癥狀并不典型，只表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，無腦膜刺激征表現(xiàn)，容易誤診為偏頭痛，延誤診治，甚至死亡。盡管隨著CT及腦血管造影等影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷正確率不斷提高，但由于出血量、速度、時間、部位等不同，早期表現(xiàn)或不典型，易導(dǎo)致誤診[6-7]，有研究表明，出血時間越長診斷率越低，在24 h內(nèi)為90%～95%，3 d為80%，1周為50%[8]，本組3例確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者行頭顱CT檢查均陰性，這與其出血量少、CT檢查距發(fā)病時間過長等因素有關(guān)，因此，對頭痛患者，如懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭顱CT檢查陰性，需要進(jìn)一步檢查頭顱核磁或靠傳統(tǒng)的腰椎穿刺幫助明確診斷。(2)缺血型煙霧?。簾熿F病是一種病因不明的慢性進(jìn)展性非感染性顱內(nèi)血管狹窄或閉塞性疾病，又稱自發(fā)性顱底動脈環(huán)閉塞癥[9]。從病理學(xué)角度看，煙霧病是因頸內(nèi)動脈末梢及分支處動脈內(nèi)膜增厚，內(nèi)彈力層變薄，最終導(dǎo)致血管壁變厚，彈性下降管腔狹窄，繼而引起腦供血不足，誘發(fā)病理性煙霧狀血管增生[10]，該病病程較長，由于該病病變進(jìn)展階段不同，受累血管病變的程度和范圍也不同，臨床表現(xiàn)亦不同，癥狀復(fù)雜多樣，再者該病發(fā)病率較低，癥狀常與腦缺血性疾病、出血性疾病、偏頭痛等癥狀相似，急診及門診醫(yī)師對該病缺乏足夠的認(rèn)識，沒有進(jìn)行與腦血管病變有關(guān)的檢查，如MRA、CTA、DSA等，常導(dǎo)致誤診、漏診的發(fā)生，耽誤病情。本組1例患者癥狀只表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，無偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)典型的癥狀，頭顱CT檢查亦未見明顯異常，被門診醫(yī)師誤診為偏頭痛，經(jīng)對癥治療后頭痛無明顯改善，住院后經(jīng)查MRA、DSA后明確診斷。因此對于反復(fù)頭痛、惡心，病程較長的病例，檢查頭顱CT未見異常，要考慮到煙霧病的診斷，目前腦血管造影是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。(3)頸源性頭痛：頸椎原因引起的頭痛主要是物理和化學(xué)因素共同引起，主要是上段椎體、椎間盤和局部軟組織病變而引起的。頸椎生理曲度的改變、寰樞關(guān)節(jié)或椎間關(guān)節(jié)紊亂、椎間盤退行性改變或纖維環(huán)膨出等會導(dǎo)致肌肉和韌帶的損傷，對神經(jīng)血管的牽拉或卡壓，無菌性炎癥對神經(jīng)的刺激而產(chǎn)生頭痛，頭顱CT檢查常無特殊改變[12]。目前隨著網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，不僅老年人患有頸椎病，青少年由于長時間上網(wǎng)、玩手機(jī)、坐姿不正確，造成頸源性頭痛癥狀者也越來越多，由于臨床醫(yī)師對頸源性頭痛缺乏認(rèn)識，特別是對青少年頸源性頭痛認(rèn)識不足，考慮頸椎病變與年齡有一定關(guān)系，使一些醫(yī)生認(rèn)為頸椎病是老年病，從而出現(xiàn)誤診誤治的情況[13]。本組3例患者既往均有間斷頸肩部不適，因不影響生活及工作，均未在意，亦未做過檢查，此次頭痛初診時均被誤診為偏頭痛，而未考慮頸椎病，經(jīng)對癥治療后頭痛不能緩解，住院觀察時發(fā)現(xiàn)頸部活動頭痛會加重，遂給予頸椎X線檢查，確診為頸椎病引起的頭痛，因此對于頭痛患者，檢查頭顱CT無異常，治療效果差，要多注意頸部情況，尤其是年輕患者，避免造成誤診誤治，給患者帶來不必要的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(4)急性閉角型青光眼：急性閉角型青光眼是青光眼的一種分型，眼科急癥之一，是由于虹膜周邊部位堵塞了房角，阻斷了房水的外流使眼壓急劇升高導(dǎo)致急性發(fā)作的臨床表現(xiàn)，除了眼部的癥狀外，頭痛也是其常見的癥狀之一[14]。如治療不及時，可導(dǎo)致失明。初次發(fā)作的急性閉角型青光眼患者多為老年人，多數(shù)伴有高血壓、腦梗死病史，頭顱CT檢查顯示腦梗死、腔隙性梗死等，再加上患者敘述病史不祥，只強(qiáng)調(diào)頭痛、惡心、嘔吐，而忽視了眼部癥狀，以致認(rèn)為急性腦血管病發(fā)作，劇烈一側(cè)頭痛易誤診為偏頭痛，造成誤診誤治，延誤病情，因此對于頭痛患者，要仔細(xì)詢問病史，必要時請眼科會診，避免造成誤診漏診，加重病情[15]。(5)帶狀皰疹：帶狀皰疹是機(jī)體感染了水痘-帶狀皰疹病毒而產(chǎn)生的一種皮膚疾病，常累及神經(jīng)和皮膚，它的特征是沿神經(jīng)的相應(yīng)階段出現(xiàn)皰疹，并伴有嚴(yán)重的神經(jīng)痛，帶狀皰疹病毒常侵犯年老體弱、機(jī)體免疫力低下、患有多種慢性疾病的患者，受涼、勞累者也亦感染該病毒[16-18]。部分患者先出現(xiàn)神經(jīng)痛，后出現(xiàn)皮疹、皰疹，部分患者只有神經(jīng)痛，而無皰疹出現(xiàn)，多數(shù)患者就診時是以神經(jīng)痛就診，皰疹發(fā)生部位多種多樣，可發(fā)生在胸部、背部、腹部、腰腿部、頭面部等，易造成誤診。如發(fā)生在額顳部，若無針對性治療，數(shù)天后疼痛部位會出現(xiàn)水泡，因此在入院時往往是由于頭痛而就醫(yī)，且常常伴有嘔吐癥狀，醫(yī)護(hù)人員對帶狀皰疹的認(rèn)識不足，思路狹窄，容易將帶狀皰疹誤診為偏頭痛[19-20]。本組患者中有3例均是因頭痛癥狀就診，頭顱CT未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查亦未見異常，按偏頭痛給予治療，頭痛不緩解，入院后查MRA、TCD等檢查亦未見異常，直至3～4 d后頭痛部位出現(xiàn)水泡，才確診為帶狀皰疹，轉(zhuǎn)皮膚科治療后頭痛緩解。

總而言之，對于以頭痛癥狀而就診的患者，要拓寬思路，不能局限于偏頭痛、腦血管病，臨床醫(yī)師要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不僅要精通本科專業(yè)知識，對其他專業(yè)的疾病也要加強(qiáng)認(rèn)識，進(jìn)行鑒別診斷，要有責(zé)任心，養(yǎng)成仔細(xì)詢問病史，詳細(xì)體格檢查的好習(xí)慣，不遺漏任何癥狀及體征，對于不明原因的頭痛患者，要及時邀請不同科室的醫(yī)務(wù)人員會診，進(jìn)行討論，及時作出正確的診斷，最大程度的減少誤診、漏診的發(fā)生，以免給患者及家庭帶來更大的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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