劉興海 劉 俊 常 謙

昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南 昆明 650000

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)是顱腦在受到外力影響下發(fā)生的損傷，病情危急，進展迅速，病死率高，預(yù)后差[1-4]。顱內(nèi)壓增加是患者死亡的主要原因，標準大骨瓣減壓術(shù)有利于減輕顱內(nèi)壓，是挽救患者生命的重要手段。但顱內(nèi)壓是一個動態(tài)變化的過程[5-7]，為探討持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷中的意義，本研究選取昆明市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2016-01—2018-01收治的重型顱腦損傷行標準大骨瓣減壓術(shù)的患者51例為研究對象進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料51例患者均符合重型顱腦損傷的診斷標準，且排除胸腹聯(lián)合傷、器官功能衰竭、瀕死患者。51例患者中男27例，女24例；年齡32～68(46.2±5.8)歲。51例患者按隨機數(shù)學表法分為2組，觀察組共26例，男15例，女11例，年齡33～68(46.3±5.1)歲；對照組共25例，男12例，女13例，年齡32～61(45.2±6.1)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法觀察組行聯(lián)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測和標準大骨瓣減壓術(shù)。手術(shù)方法：患者取仰臥位，行氣管插管全身麻醉，視患者受傷部位選擇不同手術(shù)切口，如額顳瓣、額瓣、額顳頂瓣等。切開皮瓣后，將皮瓣翻轉(zhuǎn)，暴露出裸露顱骨，在顱骨上穿孔4～5個，咬除顱骨至中顱窩底，形成12 cm×15 cm骨窗，將硬腦膜懸吊，清除顱內(nèi)血液、壞死腦組織等，硬腦膜減張縫合。術(shù)后留置引流管引流。顱內(nèi)壓監(jiān)測方法：在術(shù)中將顱內(nèi)壓檢測儀器探頭置入患者硬膜下，導線從切口引出，將探頭固定，連接顱內(nèi)壓監(jiān)測儀，持續(xù)監(jiān)測1周并做好相關(guān)記錄。對照組僅行標準大骨瓣減壓術(shù)，手術(shù)方法同觀察組。

1．3觀察指標比較2組顱內(nèi)壓水平，GCS評分[8]，患者預(yù)后。觀察組顱內(nèi)壓由監(jiān)測儀獲得，對照組顱內(nèi)壓由腰穿獲得；GCS評分包括患者睜眼反應(yīng)、語言和肢體運動情況，分值3～15分，分數(shù)越低，患者病情越差?；颊哳A(yù)后根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分評估：1分為死亡，2分為植物生存，3分為重度殘疾，生活無法自理，4分為輕度殘疾，但能生活自理，5分為恢復(fù)良好。總有效率=1-病死率，病死率=死亡例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2．1 2組顱內(nèi)壓比較2組治療前顱內(nèi)壓水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后均有所下降(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組顱內(nèi)壓比較

注：與觀察組治療前相比，t=20.796，#P=0.000；與對照組治療前相比，t=17.570，*P=0.000

2．2 2組GCS評分比較2組術(shù)前GCS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后7 d較術(shù)前均增高(P<0.05)。觀察組術(shù)后GCS評分高于術(shù)前及對照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組GCS評分比較分)

注：與觀察組術(shù)前相比，t=9.214，#P=0.000；與對照組術(shù)前相比，t=5.166，*P=0.000

2．3 2組預(yù)后比較觀察組總有效率88.5%，對照組為80.0%，觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

2．4 2組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組術(shù)后電解質(zhì)紊亂、感染發(fā)生率均低于對照組，2組急性彌漫性腦腫脹、硬膜下積液、應(yīng)激性潰瘍、大面積腦梗死、遲發(fā)性血腫發(fā)生比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 2組預(yù)后比較 [n(%)]

注：與對照組相比，Z=-2.024，#P=0.043

表4 2組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較 [n(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

3 討論

重型顱腦損傷具有病情變化迅速、病死率高、致殘率高等特點，因此，其臨床治療一直是神經(jīng)外科的研究重點[8]。又因重型顱腦損傷伴有腦水腫、顱內(nèi)出血、彌漫性腦腫脹等病理現(xiàn)象，導致顱內(nèi)壓持續(xù)升高造成腦部血液循環(huán)障礙、腦組織缺血缺氧性壞死[9]。故臨床將降低顱內(nèi)壓、盡快解除腦內(nèi)占位效應(yīng)作為重型顱腦損傷的治療關(guān)鍵[10]。標準大骨瓣減壓術(shù)因其能有效清除顱內(nèi)血腫及失活腦組織，緩解顱內(nèi)壓，幫助患者創(chuàng)造顱內(nèi)代償，改善腦血液循環(huán)，緩解腦組織缺血缺氧癥狀，成為當前重型顱腦損傷的常規(guī)治療術(shù)式[11]。

持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測是近年來腦外傷救治指南推薦的常規(guī)監(jiān)測手段之一，可作為重型顱腦損傷的“早期警報系統(tǒng)”，對臨床判斷和改善重型顱腦外傷預(yù)后至關(guān)重要[11-14]。顱內(nèi)壓是通過顱內(nèi)壓測量儀對顱內(nèi)壓進行連續(xù)監(jiān)測并記錄，實現(xiàn)對顱內(nèi)壓實行動態(tài)觀察，能客觀反映患者的顱腦損傷程度[15]。STEIN等[16]研究發(fā)現(xiàn)，97.9%的患者在入院后發(fā)生顱內(nèi)高壓。而通過顱內(nèi)壓監(jiān)測，臨床能在患者有明顯臨床表現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)和評估臨床治療有效性和患者病情變化趨勢，及早調(diào)整治療方案，并采取積極有效的對癥治療，減輕顱內(nèi)壓增高對腦組織的進一步損傷。另外，顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)結(jié)合心電監(jiān)護、血生化檢驗等手段能個體化的使用脫水劑和維持腦灌注壓[17]。手術(shù)前，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測能幫助醫(yī)師判斷和決定顱腦損傷患者的手術(shù)時機和手術(shù)方式[18]。對于重型顱腦損傷患者，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者顱內(nèi)壓變化，先在血腫較厚的硬腦膜上作小切口通過吸引器清除部分血腫或挫傷腦組織，緩慢降低顱內(nèi)壓。當顱內(nèi)壓下降到25 mmHg 后再逐步擴大硬腦膜切口范圍，避免因血腫清除速度過快導致腦壓急劇降低，發(fā)生遠隔部位的出血或血腫[19-21]。在手術(shù)過程中，當術(shù)中減壓過快引起顱內(nèi)壓驟降，導致原麻痹擴張的血管由過度灌注變成極度擴張時，顱內(nèi)壓檢測會迅速反彈升高。此時，持續(xù)顱內(nèi)壓檢測即可為術(shù)者行標準大骨瓣減壓術(shù)的順利進行保駕護航，使術(shù)者能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時處理，從而改善患者手術(shù)治療效果[22-14]。其次，持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測不需反復(fù)地行腰椎穿刺獲得顱內(nèi)壓數(shù)據(jù)，減輕了患者痛苦和醫(yī)護的負擔[25-26]。本研究中，觀察組采用聯(lián)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測和標準大骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果顯示治療后觀察組患者的顱內(nèi)壓水平更低(P<0.05)，術(shù)后7 d的GCS評分更高(P<0.05)且預(yù)后更佳(P<0.05)。表明聯(lián)合持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測和標準大骨瓣減壓術(shù)治療治療重型顱腦損傷能充分實現(xiàn)內(nèi)外降壓，對患者神經(jīng)功能恢復(fù)和預(yù)后均有重要影響。

綜上，重型顱腦外傷患者術(shù)后行持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測有利于控制病情，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，對臨床治療有積極作用。

[1] 李建章．中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的共性及診斷標準商討[J]．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20(5)：1-2．

[2] 張祥，王增亮，汪永新，等．標準大骨瓣減壓術(shù)結(jié)合顱內(nèi)壓監(jiān)測治療大面積腦梗死的臨床分析[J]．中國臨床神經(jīng)外科雜志，2015，20(8)：497-499．

[3] 吳云龍．標準大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比研究[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(7)：53-54．

[4] GUSE C E，PETERSON D J，CHRISTINASEN A L，et al．Translating a Fall Prevention Intervention Into Practice：A Randomized Community Trial[J]．Am J Public Health，2015，105(7)：1 475-1 481．

[5] 秦德廣，黃文勇，鄧略初，等．去骨瓣減壓術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2015，12(4)：303-305．

[6] 王偉豐，楊瑞生，李慶安．重型顱腦損傷標準大骨瓣減壓術(shù)后行動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測的臨床意義[J]．中國衛(wèi)生標準管理，2015，6(16)：44-45．

[7] 張旗林，張敬泉，張弛，等．重型顱腦損傷的顱內(nèi)壓與預(yù)后及其在大骨瓣減壓術(shù)中的變化[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2017，14(2)：148-150．

[8] KERBY J D．The Relationship Between Out-of-Hospital Airway Management and Outcome Among Trauma Patients with Glasgow Coma Scale Scores of 8 or Less[J]．Prehosp Emerg Care，2016，15(2)：184-192．

[9] MOSCOTE-SALAZAR L R，M Rubiano A，Alvis-Miranda H R，et al．Severe Cranioencephalic Trauma：Prehospital Care，Surgical Management and Multimodal Monitoring[J]．Bull Emerg Trauma，2016，4(1)：8-23．

[10] ROUX P L．Physiological Monitoring of the Severe Traumatic Brain Injury Patient in the Intensive Care Unit[J]．Curr Neurol Neurosci Rep，2013，13(3)：331．

[11] 段友強．標準去大骨瓣減壓手術(shù)治療重型顱腦損傷的臨床療效和安全性[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8(11)：108-110．

[12] 劉保華，熊方令，蔡旺，等．動態(tài)顱內(nèi)壓監(jiān)測對重型顱腦損傷標準大骨瓣減壓術(shù)后治療的意義[J]．臨床神經(jīng)外科雜志，2014，11(2)：128-130．

[13] 劉華，王文明，楊鑒．顱內(nèi)壓監(jiān)測下標準大骨瓣減壓與常規(guī)骨瓣減壓治療重度顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后研究[J]．中華腦科疾病與康復(fù)雜志：電子版，2014，4(3)：150-153．

[14] YUAN Q，LIU H，WU X，et al．Predictive value of initial intracranial pressure for refractory intracranial hypertension in persons with traumatic brain injury：A prospective observational study[J]．Brain Inj，2013，27(6)：664-670．

[15] ALICE P，MEGHAN L，ELIZABETH B，et al．Intracranial pressure monitoring in severe traumatic brain injuries：a closer look at level 1 trauma centers in the United States[J]．Injury，2017，48(9)：1 944-1 950．

[16] STEIN D M，BRENER M，HU P F，et al．Timing of Intracranial Hypertension Following Severe Traumatic Brain Injury[J]．Neurocrit Care，2013，18(3)：332-340．

[17] 林潔文，蔡樹雄，孟兵，等．標準大骨瓣開顱減壓術(shù)聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測在重型顱腦損傷中的應(yīng)用及對預(yù)后的影響研究[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2017，28(5)：922-923．

[18] MYERS R B，LAZARIDIS C，JERMAINE C M，et al．Predicting Intracranial Pressure and Brain Tissue Oxygen Crises in Patients With Severe Traumatic Brain Injury[J]．Crit Care Med，2016，44(9)：1 754-1 761．

[19] 舒艷婷，許峰，唐林林，等．持續(xù)有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測在創(chuàng)傷性腦損傷患兒中的應(yīng)用價值[J]．重慶醫(yī)科大學學報，2016，41(12)：1 280-1 283．

[20] DASH C．Is Intracranial Pressure Monitoring of Patients With Diffuse Traumatic Brain Injury Valuable? An Observational Multicenter Study[J]．Neurosurgery，2016，78(3)：361．

[21] YU S X，ZHANG Q S，YIN Y，et al．Continuous moni-toring of intracranial pressure for prediction of postoperative complications of hypertensive intracerebral hemorrhage[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20(22)：4 750．

[22] HORCAJADAS A A，CORDERO T N，ROMON C A，et al．Usefulness of continuous intracranial pressure moni-toring in long-standing overt ventriculomegaly in adults[J]．Neurocirugia，2015，26(2)：64-72．

[23] 翟瑄，梁平，周渝冬，等．29例腦積水患兒圍手術(shù)期顱內(nèi)壓監(jiān)測及其臨床意義分析[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2016，38(13)：1 538-1 541．

[24] KAWOOS U，XU M，TOFIGHI M R，et al．Too Much Pressure：Wireless Intracranial Pressure Monitoring and Its Application in Traumatic Brain Injuries[J]．IEEE MICROW MAG，2015，16(2)：39-53．

[25] ILIE L A，THOMOVSKY E J，JOHNSON P A，et al．Relationship between intracranial pressure as measured by an epidural intracranial pressure monitoring system and optic nerve sheath diameter in healthy dogs[J]．Am J Vet Res，2015，76(8)：724-731．

[26] ZHU W，GAO Y，WAN J，et al．Changes in motor fun-ction，cognition，and emotion-related behavior after right hemispheric intracerebral hemorrhage in various brain regions of mouse[J]．Brain Behav Immun，2018，69：568-581．