李彩霞 郭書芳

鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 河南省兒童醫(yī)院 鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450000

白血病患兒真菌性腦膜炎的主要易感因素為長期使用廣譜抗生素、激素和免疫抑制劑、腫瘤化療等[1-3]，真菌感染的致病菌主要有新型隱球菌、念球菌、曲霉菌、球孢子菌等，以呼吸系統(tǒng)真菌病最常見，其次是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和消化系統(tǒng)，IMMS等[4]報道，兒童急性淋巴細(xì)胞白血病的5 a生存率已升至90%，雖然目前的診療技術(shù)較以前已有很大進步，但針對白血病患兒這類特殊群體，腦膜炎除累及軟腦膜外，蛛網(wǎng)膜、腦實質(zhì)和腦血管常常同時受累，且病死率高[5]，腦膜炎的主要臨床特征是發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性等[1，6]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)真菌感染報道案例較少。本文觀察細(xì)節(jié)性護理在急性白血病合并真菌性腦膜炎患兒中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2006-01—2017-03在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院診治的兒童急性白血病合并真菌性腦膜炎患兒40例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組各20例。40例患兒家中均無飼養(yǎng)鴿子或同鴿子密切接觸史，2組性別、年齡、首發(fā)表現(xiàn)等基本資料上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 [n(%)]

1．2治療方法抗真菌感染具體治療方案：兩性霉素B(上海新亞藥業(yè)有限公司，121209)靜滴，首次劑量0.02～0.1 mg/kg，根據(jù)患兒的耐受程度每日將用藥劑量增加5 mg，最高劑量≤0.6～0.7 mg/kg；伏立康唑(輝瑞制藥廠，121227)，首先采用生理鹽水將該藥物稀釋為濃度10 mg/mL的溶液，然后再次稀釋為5 mg/mL的溶液，根據(jù)病情嚴(yán)重程度確定給藥劑量，靜滴速度≤3 mg/(kg·h)。

1．3護理方法對照組采用常規(guī)護理方法(入院宣教，臥位護理，飲食護理，休息指導(dǎo)，發(fā)熱抽搐護理)，觀察組在對照組護理基礎(chǔ)上，增加細(xì)節(jié)性護理干預(yù)，主要包括以下幾個方面。

1．3．1 用藥護理：在應(yīng)用兩性霉素B前，于輸注過程中盡量選擇中心靜脈置管，減輕藥物對血管的刺激，我們在患兒輸注化療藥及兩性霉素B前后，沿血管走向涂抹喜遼妥，利于靜脈留置針穿刺和預(yù)防化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生，減輕患兒痛苦[7]，遵醫(yī)囑心電監(jiān)護和檢測肝腎功能，并每2 d復(fù)查1次電解質(zhì)，護士加強巡視，及時查看檢查結(jié)果，嚴(yán)格交接班，嚴(yán)密觀察患兒有無四肢無力、食欲不振、心律失常、惡心、便秘等低血鉀表現(xiàn)，密切觀察患兒生命體征。

1．3．2 腰椎穿刺術(shù)的細(xì)節(jié)護理：由于大多數(shù)藥物無法通過血腦屏障，所以腰椎穿刺術(shù)后的鞘注治療是治療真菌性腦膜炎的主要手段，術(shù)前做好健康宣教，針對不同年齡段孩子的心理特點采取措施：對于嬰幼兒由于智力發(fā)育尚未充分形成，認(rèn)知水平較低，護理人員應(yīng)與家屬一起用語言及撫觸安撫患兒[8]，滿足患兒對安全與舒適的要求；學(xué)齡前患兒的智力發(fā)育趨于成熟，與家長一起及時鼓勵[9]，表揚其勇敢行為，解除其心理顧慮和恐懼，配合治疔，同時與患兒提問式交談，分散注意力；學(xué)齡期兒童能意識到疾病的嚴(yán)重性，會產(chǎn)生焦慮與恐懼，執(zhí)行操作前護士應(yīng)保持積極樂觀的情緒，調(diào)節(jié)治療的環(huán)境氣氛，術(shù)中播放輕音樂[10-12]，術(shù)后防止發(fā)生頭部、腰部疼痛及腦疝等并發(fā)癥，重點注意觀察患者的瞳孔、神志、生命體征的變化。

1．3．3 家長的心理護理：與患兒父母的溝通中，做一個耐心傾聽者，鼓勵患兒父母將悲觀情緒渲泄出來，向其講解有關(guān)疾病產(chǎn)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及目前國內(nèi)外患兒疾病的治療，以提高患兒父母的認(rèn)知水平，使其獲得安全感[13-14]。要告知父母，家長的負(fù)面情緒直接導(dǎo)致患兒的恐懼與焦慮，加上隨之而來的骨髓穿刺檢查及化療的不良反應(yīng)讓患兒產(chǎn)生巨大的痛苦，導(dǎo)致身體和心理上巨大的創(chuàng)傷，可能會導(dǎo)致醫(yī)患合作的不協(xié)調(diào)以及對醫(yī)院和醫(yī)護人員有抗拒的情緒，不利于患兒的治療進展[15-17]，應(yīng)與家長一起，做好患兒的心理護理。

1．4觀察指標(biāo)患兒的并發(fā)癥、預(yù)后及滿意度。

1．5療效標(biāo)準(zhǔn)治愈：腦脊液檢查白細(xì)胞計數(shù)<15×109/L；腦脊液生化指標(biāo)正常；陽性體征(發(fā)熱、頭疼、嘔吐、嗜睡等)消失；顱內(nèi)壓監(jiān)測正常。后遺癥：陽性體征消失但伴有顱內(nèi)壓增高或炎癥導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2 結(jié)果

觀察組在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后及滿意度方面效果均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組真菌感染并發(fā)癥比較 [n(%)]

表3 2組預(yù)后及滿意度比較 [n(%)]

3 討論

兩性霉素B是從鏈霉菌的培養(yǎng)液中分離而得的一類多烯類抗真菌藥，是真菌感染的首選用藥，兩性霉素B的通透性大、刺激性強、治療周期長，易出現(xiàn)靜脈炎，在給藥前后涂抹喜遼妥，不僅可以有效降低靜脈炎的發(fā)生率[7]，也可保證給藥的順利進行，這直接影響著患兒的預(yù)后。另外兩性霉素B具有排鉀作用，其靜脈應(yīng)用可能出現(xiàn)較重的不良反應(yīng)，如高熱、低鉀血癥、室顫、肝腎毒性等，靜滴過快時，可引起心室顫動或心臟驟停，同時兩性霉素B所致的電解質(zhì)紊亂也可致心律失常[18-19]，在護理過程中，通過加強巡視，觀察患兒的臨床表現(xiàn)，及時發(fā)現(xiàn)問題。本文結(jié)果顯示，相比對照組，觀察組在預(yù)防神經(jīng)系統(tǒng)異常及電解質(zhì)紊亂方面效果更顯著。

進行腰椎穿刺前，重視患兒的心理護理：通過顏色鮮艷的玩具或者食物等吸引嬰幼兒注意力，并通過撫觸可轉(zhuǎn)移疼痛帶來的不適；學(xué)齡前期的患兒有一定的分析判斷能力[20]，可進行一定的語言交流，其主要心理問題是恐懼，這種恐懼主要來自環(huán)境的陌生和各種侵入性操作等，鼓勵其勇敢的行為，耐心進行交談，可分散注意力；面對學(xué)齡期患兒要保持微笑和積極樂觀的心態(tài)，引導(dǎo)其勇敢面對，消除負(fù)面情緒。對比發(fā)現(xiàn)實施心理干預(yù)措施，能夠喚起患兒治療的信心，增強安全感，減輕患兒的疼痛[21-22]，提高患兒及家長滿意度。

進行腰椎穿刺前，白血病患兒免疫細(xì)胞處于抑制狀態(tài)，存在一定程度上的免疫功能障礙[23]，化療過程中粒細(xì)胞缺乏持續(xù)時間長、長期應(yīng)用激素、留置靜脈導(dǎo)管和長期抗生素治療是真菌性腦膜炎的易感因素[24-25]，真菌性腦膜炎的嚴(yán)重程度不一，其預(yù)后直接影響了患兒的生命安全和生活質(zhì)量。針對這些危險因素，護理人員除了常規(guī)護理外，還應(yīng)進行細(xì)節(jié)性護理，針對患兒的不同臨床表現(xiàn)采用個性化的護理方案，嚴(yán)密觀察病情變化預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生[26-27]。由于本研究樣本量有一定的局限性，在病死率方面不具有可比性，筆者將進一步進行研究?？傊?，通過細(xì)節(jié)性護理，可提高患兒的生存質(zhì)量和家長滿意度。

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