錢 俊 周 超 沈宇舟 李文濤

(上海市胸科醫(yī)院胸外科，上海 200030)

隨著老齡人口的增加，高齡(≥70歲)肺腫瘤患者數(shù)量急劇增加，惡性的比例也越來越高[1]。對于高齡肺腫瘤患者，如何進行腫瘤精準定位是一個復雜的問題。常見的定位方法有Hookwire定位、亞甲藍染色、電磁導航定位、3D三維重建等[2～6]。2015年我們提出鐘表盤綜合定位法[7]，認為鐘表盤綜合定位法對胸腔鏡下肺內結節(jié)的定位簡單、有效、實用。本研究回顧性分析2016年3～6月我院采用鐘表盤綜合定位法行單操作孔胸腔鏡治療48例高齡(年齡≥70歲)肺腫瘤患者的臨床資料，探討其安全性、可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組48例，男27例，女21例。年齡70～87歲，(73.2±4.1)歲?？人浴⒖忍?2例，36例體檢行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部腫瘤。均行CT檢查，病灶位于右上葉14例，右中葉2例，右下葉7例，左上葉15例，左下葉7例，右上、下葉2例，左上、下葉1例。病灶直徑<10 mm 20例，10～20 mm 18例，>20 mm 10例。隨訪6～12個月肺病灶持續(xù)存在。術前均未明確診斷，未行放化療，術前檢查(血尿便常規(guī)、血生化、傳染病全套、心電圖、肺功能、心臟彩超等)無明顯異常，無嚴重合并癥，無明顯手術禁忌證。

病例選擇標準：按照中國肺部結節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)[8]篩選病例。

1.2 方法

雙腔氣管插管，全麻，健側臥位，術側肺塌陷。胸腔鏡顯示器位于患者背側，術者與一助手均位于患者腹側。根據病灶位置，于腋前線第6或第7肋間做一長約1 cm切口，置入trocar和30°胸腔鏡，直視下于腋中線(女性避開乳腺)第3肋間或第4肋間做一2 cm操作孔，置入切口保護套。使用電刀、分離鉗、腔鏡切割閉合器、氬氣電刀等器械完成手術。術前常規(guī)不定位。采用鐘表盤綜合定位法完成術中定位：參照胸腔內明顯解剖標志，右胸以奇靜脈和右下肺靜脈為標記，左胸以主動脈弓和左下肺靜脈為標記，分為上、中、下三個部分。右側病變將胸部CT順時針旋轉90°(圖1A、B)，左側病變將胸部CT逆時針旋轉90°(圖1C、D)，術側腋中線為12點方向，準確定位病變位置，在此范圍內尋找病灶。將胸腔鏡鏡頭方向調整成正常的上下位置，上方(12點)為腋中線內側胸壁，下方為肺和心臟。翻轉病灶所在肺葉找到奇靜脈、左/右下肺靜脈和主動脈弓等解剖標志，依據術前所分的上、中、下3個部分，結合病變所在鐘表盤點數(shù)，確定病灶位置。對于定位困難者，在胸壁內側標記出肺靜脈、主動脈弓和下肺靜脈的位置，囑麻醉醫(yī)生鼓肺，在肺膨脹狀態(tài)下確定病灶所在鐘表盤點數(shù)(圖2)。常規(guī)送術中快速病理，若為惡性肺腫瘤，根據患者意愿送檢EGFR基因檢測。術后2～3周第1次術后復診，以后每3個月復診一次，共2年。

圖1 鐘表盤法定位法：右側病變術前CT(1A)，順時針旋轉90°后病變約位于9點鐘方向(1B)；左側病變術前CT(1C)，逆時針旋轉90°后病變約位于3點鐘方向(1D) 圖2 右上肺腫瘤，CT見約位于1點鐘方向，且位于奇靜脈上方，屬右上部分(2A)，術中定位右肺腫瘤(吸引器所指方向)約位于1點鐘方向行病灶切除(2B)

2 結果

48例均于全胸腔鏡下完成手術，無中轉開胸，無圍術期死亡。均找到目標病灶，行肺葉切除8例，肺段切除19例，楔形切除21例，其中1例因第11組淋巴結轉移補做肺葉切除術，1例因切緣陽性擴大切除范圍。手術時間24～154 min，(54.5±25.5)min。術中出血量50～500 ml，(83.8±72.9)ml。術后留置胸腔引流2～12 d，(4.5±2.2)d。術后住院時間2～12 d，(4.9±2.3)d。

術后病理：惡性40例，包括腺癌29例，鱗癌8例，神經內分泌癌1例，大細胞癌1例，小細胞肺癌1例；其余8例為良性，包括肺內淋巴結3例，錯構瘤2例，肉芽腫2例，碳末沉著1例。術后國際抗癌聯(lián)盟(Union for International Cancer Control,UICC)第八版TNM分期，ⅠA1期15例，ⅠA2期15例，ⅠA3期5例，ⅠB期2例，ⅡA期2例，ⅡB期1例。27例惡性標本做EGFR基因檢測，18外顯子突變1例，19外顯子突變7例，20外顯子突變1例，21外顯子突變10例，其余8例無外顯子突變。

48例隨訪9～12個月，(10.5±1.0)月。無死亡。1例術后6個月肋骨轉移(肺腺癌，EGFR19突變陽性)，靶向藥物治療6個月，腫瘤無明顯進展。

3 討論

目前，胸外科術前常采用CT引導下Hookwire定位，而CT引導下亞甲藍染色雖也可用于定位，但可能會出現(xiàn)染色區(qū)域增大，定位不夠準確，無法精準找出靶向病灶[2～6]。近期興起的電磁導航技術[9～11]也能精準地對肺內病灶進行定位，但需要專業(yè)設備，費用高昂，不易推廣，國內僅少數(shù)醫(yī)院開展。Hookwire定位常見并發(fā)癥包括無癥狀氣胸、血胸、嚴重胸部疼痛、心律失常、定位針脫落移位等[2～6]。對于高齡患者，上述有創(chuàng)術前操作進行定位風險較大。本組采用鐘表盤綜合定位法進行術中定位，其中2例(4.2%)第一次手術未發(fā)現(xiàn)病灶，其中1例術中補做肺葉切除術，1例術中擴大切除范圍，均順利找到病灶。此法定位準確，安全性高，術中效果滿意，避免了上述術前定位的缺點，特別適用于高齡肺腫瘤患者。在手術實踐過程中，較小的病灶(<3 mm)的定位及取材是非常困難的，即使采用有創(chuàng)定位的方法，也可能會出現(xiàn)切除病灶后不能準確取材送檢的情況，對于此類病灶可能需要擴大切除范圍，損失更多的正常肺組織。鑒于第八版TNM分期的標準，≤10 mm的病灶均為T1a[12]，發(fā)生遠處轉移的可能性較小。我們推薦病灶>5 mm行外科手術治療是安全可行的，在既不改變患者TNM分期的情況下又能準確定位，精準找到病灶組織。

在過去幾十年內，肺葉切除后行系統(tǒng)性淋巴結清掃被認為是肺惡性腫瘤手術切除的標準術式。此類手術范圍大，清掃徹底，術后并發(fā)癥較多[13]，高齡患者預期壽命有限，合并癥多，手術風險大，按傳統(tǒng)方式很多高齡患者可能會喪失手術機會，增加術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和降低生活質量。隨著胸外科研究的發(fā)展，近期有理論提出[14,15]，對于早期小病灶(<10 mm)局部切除(楔形切除或肺段切除)加淋巴結采樣也能達到根治相似的遠期收益，且損失更少的肺組織，改善高齡患者術后生存質量。本組均為高齡肺腫瘤患者，術前一般情況及肺功能相對較差，其中40例采用局部切除(肺段切除19例、楔形切除21例)，其中2例右肺上、下葉和1例左上、下葉均有腫瘤，均分別行上、下葉局部切除。局部切除因切除范圍小，創(chuàng)傷相對較小，能有效控制高齡患者的手術時間、手術出血量、術后住院時間和拔管時間，且能較大限度保留肺功能。鑒于以上原因，我們對于<10 mm的病灶，或肺功能不能耐受肺葉切除者即使病理為惡性，也常規(guī)做局部切除(楔形切除或肺段切除)。對于局部切除的病例，我們常規(guī)送檢第11組淋巴結及切緣，若第11組淋巴結或切緣陽性，則需要擴大手術切除的范圍，本組1例因切緣陽性擴大切除范圍，1例因第11組淋巴結轉移而行肺葉切除加淋巴結清掃。對于肺功能不能耐受更大切除范圍者，建議根據術后病理結果及患者一般情況加用術后放、化療。

對于術后診斷為肺惡性腫瘤的高齡患者，根據經驗常不能耐受聯(lián)合鉑類的傳統(tǒng)化療方案，可根據患者一般情況評估術后治療[16]。對于EGFR基因檢測陽性的高齡肺惡性腫瘤，可根據術后TNM分期，術后隨訪復發(fā)或轉移的情況，全面評估，必要時加用肺癌靶向藥物或單藥化療。從短期隨訪來看，48例隨訪時間9～12個月，無死亡，1例肺腺癌術后6個月復發(fā)轉移(肋骨轉移)，其EGFR19突變陽性，該患者目前口服肺癌靶向藥物治療6個月，腫瘤無明顯進展?？梢姶朔ǘ唐谛Ч己茫貏e適合用于高齡肺腫瘤患者術后綜合治療。

總之，高齡肺腫瘤患者如何進行定位是一個非常有挑戰(zhàn)的課題，鐘表盤綜合定位法于手術過程中進行定位，定位準確率高，安全可行，能有效避免目前常見的術前定位方法的并發(fā)癥，特別適合用于高齡肺腫瘤患者。

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