劉定益 胡 桑 王 健 俞家順 唐 崎 周燕峰 李文敏 何竑超

(上海浦南醫(yī)院泌尿外科，上海 200125)

膀胱尿路上皮細(xì)胞癌患病率占泌尿系腫瘤的第1位，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌占膀胱初發(fā)膀胱腫瘤70%。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的主要診斷和治療手段，膀胱鏡檢查是診斷膀胱癌最可靠的方法[1]。窄譜光成像(narrow band imaging，NBI)顯示黏膜表面微細(xì)結(jié)構(gòu)和黏膜下血管較傳統(tǒng)白光模式的膀胱鏡清楚，立體感更強(qiáng)，有助于微小病灶的早期發(fā)現(xiàn)和診斷[1]。2015年1月～2017年4月我們應(yīng)用NBI技術(shù)經(jīng)尿道等離子切除治療非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌41例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組41例，男31例，女10例。年齡39～82歲，平均63.5歲。間斷性、無(wú)痛性肉眼血尿35例，鏡檢血尿6例。多發(fā)腫瘤26例(2～5個(gè)，平均3.5個(gè))，腫瘤直徑0.2～4 cm，中位數(shù)2.9 cm；單發(fā)腫瘤15例，腫瘤直徑 0.3～4 cm,中位數(shù)2 cm。腫瘤位于膀胱左側(cè)壁12例，右側(cè)壁11例，底壁7例，頂壁4例，頸部2例，散在膀胱各壁5例。術(shù)前經(jīng)B超或CTU顯示膀胱占位，均經(jīng)膀胱鏡定位和活檢定性為尿路上皮癌，其中G137例，G34例；腫瘤臨床分期，pT124例，pT2a17例。合并冠心病6例，2型糖尿病5例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱鏡活檢病理證實(shí)為膀胱尿路上皮癌；②臨床分期≤T2a。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并上尿路腫瘤；②臨床分期≥ T2b；③不能耐受經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)；④凝血功能障礙；⑤不能配合手術(shù)；⑥嚴(yán)重尿道狹窄。

1.2 方法

1.2.1 器悈和設(shè)備 F26Olympus等離子電切鏡，可360°旋轉(zhuǎn)連續(xù)沖洗，沖洗液為生理鹽水。具有NBI功能Olympus成像設(shè)備，在操作過(guò)程中可隨時(shí)切換成白光(white light cystoscopy, WLC)和NBI模式觀察膀胱內(nèi)病灶。

1.2.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉。在Olympus監(jiān)視器下窺視，置入F26Olympus等離子電切鏡。先用WLC全面觀察膀胱內(nèi)腫瘤的部位、大小、數(shù)目、腫瘤蒂的寬度和距離輸尿管開(kāi)口的距離，然后切換成NBI再次同樣觀察膀胱，對(duì)膀胱內(nèi)明顯呈現(xiàn)棕褐色血管黏膜(圖1、2)1～3處進(jìn)行電切后電灼。對(duì)10例NBI顯示正常膀胱黏膜中的6例各取一小塊膀胱黏膜組織，取出電切或活檢標(biāo)本并分別標(biāo)明后對(duì)膀胱腫瘤進(jìn)行電切，對(duì)蒂長(zhǎng)小腫瘤先從腫瘤蒂部順行或逆行離斷腫瘤，對(duì)無(wú)法顯示蒂部或?qū)挼俚哪[瘤，采用從腫瘤邊緣開(kāi)始逐層深入電切的方法切除腫瘤，直達(dá)腫瘤深肌層，同時(shí)切除腫瘤邊緣1 cm正常膀胱組織。對(duì)多發(fā)腫瘤采用先小后大，先易后難的方法[2]。

1.2.3 術(shù)后處理 均保留導(dǎo)尿。對(duì)創(chuàng)面大，術(shù)后尿色較紅者給予生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗，至沖洗尿液清或微紅為止。膀胱穿孔者保留導(dǎo)尿2周。術(shù)后按中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[1]進(jìn)行常規(guī)吡柔比星膀胱內(nèi)化療。每3個(gè)月膀胱鏡復(fù)查1次。

圖1 WLC下顯示膀胱黏膜局部充血 圖2 NBI顯示相同部位明顯棕褐色病變，病理為尿路上皮癌

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間12～56 min，平均25 min。術(shù)中無(wú)經(jīng)尿道切除綜合征(transurethral resection syndrome，TURS)發(fā)生。發(fā)生閉孔神經(jīng)反射14例，腹膜外穿孔2例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。7例術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗，持續(xù)沖洗1 d，尿色轉(zhuǎn)清；余34例術(shù)后1～3 d尿色自然轉(zhuǎn)清。術(shù)后病理均為尿路上皮細(xì)胞癌，其中低級(jí)別33例，高級(jí)別8例。對(duì)41例膀胱癌之外WLC檢查無(wú)明顯異常的膀胱黏膜，切換成NBI后對(duì)31例明顯棕褐色血管黏膜進(jìn)行電切活檢，取到69枚標(biāo)本，其中6例9枚病理標(biāo)本顯示尿路上皮細(xì)胞癌，余60枚病理顯示均為慢性炎癥，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值19.4%(6/31)，陰性預(yù)測(cè)值80.6%(25/31)。6例NBI顯示無(wú)明顯異常的膀胱黏膜標(biāo)本病理提示為少量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)尿路上皮2例，正常膀胱黏膜4例。41例術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，平均6個(gè)月，腫瘤復(fù)發(fā)5例，復(fù)發(fā)率12.2%(5/41)，再次TURBT，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病理分級(jí)進(jìn)展。

3 討論

3.1 等離子電切鏡電切膀胱腫瘤注意事項(xiàng)

①等離子電切膀胱腫瘤具有不發(fā)生TURS、不用負(fù)極板和止血效果好的優(yōu)點(diǎn)[2]，但不能避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。在0.5%利多卡因局部封閉閉孔神經(jīng)的情況下，可能會(huì)減輕閉孔神經(jīng)反射程度，但難以避免閉孔神經(jīng)反射的發(fā)生。我們體會(huì)為減輕閉孔神經(jīng)反射程度或減少閉孔神經(jīng)反射造成膀胱穿孔，最好的辦法是在切除近膀胱三角區(qū)側(cè)壁腫瘤前，進(jìn)行閉孔神經(jīng)封閉，切除腫瘤時(shí)，稍微伸出電切環(huán)對(duì)腫瘤進(jìn)行多次淺切、少切，可以避免膀胱完全穿孔，即使發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，電切鏡的外鞘可以阻擋電切環(huán)進(jìn)一步深入膀胱壁層，避免造成嚴(yán)重、更深的穿孔。本組發(fā)生2例膀胱腹膜外穿孔，由于穿孔比較深，無(wú)法看見(jiàn)深處的出血血管，繼續(xù)采用淺切、少切的方法，由淺入深逐步切除穿孔邊緣的膀胱腫瘤或膀胱組織，到膀胱外脂肪層內(nèi)找到切斷的血管，成功進(jìn)行電凝止血。由于小或容易處理的腫瘤均已完成切除，在完成穿孔處電凝止血后迅速完成TURBT，放置導(dǎo)尿管,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，體現(xiàn)TURBT對(duì)多發(fā)腫瘤采用先小后大，先易后難方法的優(yōu)勢(shì)[2]。②硬性膀胱鏡對(duì)膀胱前壁腫瘤存在盲區(qū)，對(duì)膀胱前壁盲區(qū)的觀察要借助于70°鏡或膀胱軟鏡才能避免漏診[3]。通常用電切鏡對(duì)膀胱前壁腫瘤電切難以完成，我們?cè)赥URP中采用減少膀胱充盈和助手在恥骨上區(qū)加壓的方法可以消滅膀胱前壁盲區(qū)，達(dá)到完全切除膀胱腫瘤的目的。

3.2 NBI在TURP中的作用

NBI是一種通過(guò)增加供應(yīng)膀胱腫瘤組織血管與膀胱正常組織對(duì)比度的高分辨率光學(xué)內(nèi)鏡設(shè)備。具有NBI功能的內(nèi)鏡外形和操作與普通內(nèi)鏡基本相同，在操作過(guò)程中可非常方便地把WLC切換成NBI觀察膀胱病灶。NBI的原理是采用狹帶濾光器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，把白光過(guò)濾，留下605、540 nm與415 nm波長(zhǎng)的紅、綠和藍(lán)狹譜光，狹譜光波穿透膀胱黏膜的深度是不同的，紅色波段(605 nm)可深達(dá)黏膜下層，可以顯示黏膜下血管網(wǎng)，藍(lán)色波段(415 nm)穿透黏膜較淺，綠色波段(540 nm)顯示紅色波段與藍(lán)色波段之間的血管,顯示的血管呈棕褐色，膀胱癌的營(yíng)養(yǎng)血管呈密集而不規(guī)則狀，NBI通過(guò)強(qiáng)化黏膜下血管，明顯提高正常膀胱黏膜與膀胱癌之間的對(duì)比度，立體感更強(qiáng)，同時(shí)應(yīng)用WLC和NBI進(jìn)行檢查時(shí)，NBI可額外發(fā)現(xiàn)17.1%的膀胱腫瘤，在NBI下行TURBT較WLC下TURBT至少可以降低10%的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率[1，4～7]。本組對(duì)31例WLC顯示膀胱癌旁或“正?！卑螂尊つぃ瑫r(shí)應(yīng)用NBI顯示69處棕褐色血管黏膜進(jìn)行電切活檢，6例9枚標(biāo)本病理證實(shí)為膀胱癌，可以顯示14.6%(6/41)額外膀胱微小癌，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值19.4%(6/31)，陰性預(yù)測(cè)值80.6%(25/31)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值低的主要原因是難以與慢性炎癥引起的膀胱黏膜改變區(qū)別。對(duì)膀胱腫瘤是否采用隨機(jī)多點(diǎn)膀胱活組織檢查一直存在不同觀點(diǎn)，May等[8]分析1033例膀胱腫瘤隨機(jī)多點(diǎn)活組織檢查，認(rèn)為在TURBT中隨機(jī)多點(diǎn)活組織檢查有利于發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)后治療方案的選擇有重要指導(dǎo)意義。Meijden等[9]認(rèn)為膀胱腫瘤隨機(jī)多點(diǎn)活組織檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)意外腫瘤和術(shù)后腫瘤治療計(jì)劃意義不大。從本組結(jié)果來(lái)看，應(yīng)用NBI技術(shù)可以避免盲目的隨機(jī)多點(diǎn)活組織檢查，且TURBT對(duì)NBI發(fā)現(xiàn)的異常黏膜進(jìn)行電灼，并無(wú)大礙，相反，膀胱癌患者將獲得減少遺漏切除微小膀胱癌的利益。

總之，應(yīng)用等離子設(shè)備進(jìn)行TURBT中應(yīng)注意減少或減輕閉孔神經(jīng)反射。通過(guò)減少膀胱充盈和在麻醉狀態(tài)下由助手在恥骨上區(qū)加壓的方法可以消滅膀胱前壁盲區(qū)，達(dá)到完全去除膀胱腫瘤的目的。NBI可以發(fā)現(xiàn)WLC難以發(fā)現(xiàn)微小膀胱癌病灶，根據(jù)NBI的發(fā)現(xiàn)進(jìn)行TURBT將有助于減少膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率，減少或避免盲目隨機(jī)多點(diǎn)膀胱活組織檢查。由于隨訪時(shí)間短，病例較少， NBI技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)還有待積累更多病例和長(zhǎng)期隨訪的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

1 那彥群，葉章群，孫穎浩，等主編.中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.20-60.

2 劉定益，王名偉，王 鍵，等.經(jīng)尿道雙極等離子電切系統(tǒng)治療膀胱癌85例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(10)：870-872.

3 經(jīng) 浩，劉定益，主編.泌尿腔內(nèi)診治圖譜.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017.195-203.

4 Zhu YZ, Shen YJ, Ye DW, et al. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detation of clinically unconfirmed positive urine cytology. Urol Int,2012,88(1):84-87.

5 Shen YJ, Zhu YP, Ye DW, et al. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detation of primary non-muscle invasive bladder cancer: a "second look" matters? Int Urol Nephrol,2012,44(2):451-457.

6 Naselli A, Introini C, Timossi L, et al. A randomized prospective trial to assess the impact of transurethral resection in narrow band imaging modality on non-muscle-invasive bladder cancer recurrence. Eur Urol,2012,61(5):908-913.

7 Liu JJ, Droller MJ, Liao JC. New optical imaging technologies for bladder cancer: consideration and perspectives. J Urol,2012,188(2):361-368.

8 May F, Treiber U, Hartung R, et al. Significance of randon bladder biopsies in superficial bladder cancer. Eur Urol,2003,44(1):47-50.

9 van der Meijden A, Oosterlinck W, Brausi M, et al. Significance of bladder biopsies in Ta,T1 bladder tumors: a report from the FORTC Genito-Urinary Tract Cancer Cooperative Group.EORTC-CU Group Superficial Bladder Committee. Eur Urol,1999,35(4):267-271.