向東洲 汪 羽 盧宗耀 王康太 馮 力 柯銀濤 張 弢

(湖北恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院小兒外科，恩施 445000)

腹股溝斜疝嵌頓是新生兒外科常見急診疾病之一，是兒外科需要緊急處理的疾病之一[1]。新生兒一方面腸管薄弱，另一方面缺乏可靠的主訴，發(fā)生嵌頓易引起睪丸、卵巢或輸卵管及腸管壞死，需手術(shù)干預(yù)[2]。腹腔鏡治療小兒腹股溝斜疝已逐漸取代傳統(tǒng)手術(shù)，但腹股溝嵌頓疝則被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[3]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，多中心已成功開展腹腔鏡腹股溝嵌頓疝手術(shù)[4]，但由于新生兒自身的特點及麻醉水平的高要求，對于新生兒嵌頓性腹股溝斜疝的腹腔鏡治療報道較少。2016年1月～2017年5月，我科開展腹腔鏡治療新生兒嵌頓疝8例，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男4例，女4例。年齡19～25 d，平均23 d。左側(cè)3例，右側(cè)5例。均表現(xiàn)為哭鬧伴腹股溝區(qū)不可還納包塊。嵌頓時間<12 h 3例，>12 h 2例，3例嵌頓時間不詳。3例有明顯腹脹伴嘔吐，1例男性患兒陰囊皮膚發(fā)紅，腫脹明顯，該4例腹部平片均提示腸梗阻，另4例腹部平片正常。8例B超均提示腹股溝斜疝嵌頓(圖1)。血常規(guī)3例正常，5例白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高(白細(xì)胞13×109/L～16×109/L，中性粒細(xì)胞78%～86%)。術(shù)前均給予糾酸、維持水電解質(zhì)平衡。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：新生兒嵌頓性腹股溝疝診斷明確，無嚴(yán)重心肺疾病等腹腔鏡手術(shù)禁忌；一般情況較好，無發(fā)熱、血便、腹腔積液等疝內(nèi)容物壞死表現(xiàn)。

1.2 手術(shù)方法

平臥位，頭低腳高傾斜15°，留置胃管、尿管。氣管插管全身麻醉，氣道壓維持在30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)以內(nèi)，呼氣末CO2分壓(PETCO2)維持在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。

切口：沿臍正中做5 mm縱行切口置入5 mm trocar，置30° 5 mm腹腔鏡，建立CO2氣腹，壓力維持在5 mm Hg，臍部左側(cè)做3 mm橫切口至皮下脂肪層，腔鏡監(jiān)視下，左手在前掌握深度并稍加旋轉(zhuǎn)，右手發(fā)力置入3 mm操作鉗(免trocar)。

嵌頓疝復(fù)位：①觀察腹腔內(nèi)情況，腹腔滲液顏色及性狀，檢查嵌頓的組織器官及血運(yùn)情況，確定有無明顯壞死、穿孔征象；②腹腔鏡監(jiān)視下手法復(fù)位(右手捏嵌頓物下部，沿腹股溝方向均勻加壓上擠使疝內(nèi)容物還納)，如果手法復(fù)位困難，腔鏡下用3 mm無損傷鉗牽拉腸管，輔助復(fù)位。復(fù)位成功后檢查腸管是否有腸穿孔、腸壁淤血、漿膜破裂等情況；女性患兒應(yīng)檢查卵巢、輸卵管等情況。對疝內(nèi)容物血運(yùn)情況可疑者，腹腔鏡下噴灑熱鹽水并觀察。對麻醉后疝內(nèi)容物自行回納者，腹腔鏡下檢查小腸、結(jié)腸及大網(wǎng)膜。

疝囊高位結(jié)扎：復(fù)位成功后，于患側(cè)疝內(nèi)環(huán)口相應(yīng)體表投影處切開皮膚1～2 mm，將帶線克氏針經(jīng)此切口刺入腹股溝管內(nèi)環(huán)處，在腹膜外沿內(nèi)環(huán)口的內(nèi)半周順腹膜走行，至內(nèi)環(huán)口內(nèi)下方穿出腹膜，用操作鉗將線的一端送入腹腔內(nèi)，保留線的另一端在體外，緩慢退出穿刺針至原穿刺點腹膜前間隙，不全部退出針體。調(diào)整針尖方向，同法行腹膜外潛行穿刺內(nèi)環(huán)口的外半周，至第一針匯合處穿出，拉動體外的絲線，確認(rèn)后操作鉗將腹腔內(nèi)絲線套住，將體外絲線連同穿刺針全部退出。至此，絲線完整環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一周。擠壓陰囊及腹股溝管(會陰部)將疝囊內(nèi)CO2氣體排出，皮下打結(jié)剪線，將腹股溝區(qū)皮膚及皮下組織提起，使線結(jié)深埋于皮下深層。若有對側(cè)隱匿性疝，一并手術(shù)。

2 結(jié)果

8例均在腹腔鏡下完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)。手術(shù)時間15～25 min,平均21.1 min。術(shù)中見3例男性患兒嵌頓疝內(nèi)容物為腸管，復(fù)位后腸管顏色呈紫紅色，并逐漸轉(zhuǎn)為紅潤(圖2)，其中2例發(fā)現(xiàn)對側(cè)疝，一并手術(shù)；1例男性嵌頓疝內(nèi)容物為孤立闌尾(Amyand疝)(圖3)，復(fù)位后見闌尾呈化膿性炎癥，行腹腔鏡下闌尾切除，疝囊遠(yuǎn)端沖洗，疝囊高位結(jié)扎后疝囊遠(yuǎn)端留置橡皮引流片，術(shù)后2 d拔除；2例女性患兒嵌頓疝內(nèi)容物為卵巢，且復(fù)位后卵巢顏色轉(zhuǎn)為紅潤(圖4)，其中1例發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性疝，一并手術(shù)；1例女性患兒嵌頓疝內(nèi)容物為回腸腸管(圖5)，復(fù)位后腸管顏色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤；1例女性患兒麻醉狀態(tài)下疝內(nèi)容物自行復(fù)位(圖6)。術(shù)后4～5 d均出院。8例門診隨訪6～12個月，平均8個月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)、線結(jié)排異反應(yīng)等。

圖1 B超提示疝嵌頓 圖2 男性，嵌頓疝內(nèi)容物為腸管，復(fù)位后腸管顏色呈紫紅色 圖3 男性，嵌頓疝內(nèi)容物為闌尾，復(fù)位后見闌尾化膿 圖4 女性，嵌頓疝內(nèi)容物為卵巢，復(fù)位后卵巢顏色轉(zhuǎn)為紅潤 圖5 女性，嵌頓疝內(nèi)容物為回腸腸管，正復(fù)位中 圖6 女性，疝內(nèi)容物已自行復(fù)位

3 討論

嵌頓性腹股溝斜疝臨床表現(xiàn)比較隱蔽，容易漏診、誤診，如不能及時恰當(dāng)處理，易造成腸管及睪丸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。尤其針對新生兒，家屬往往不能準(zhǔn)確表達(dá)具體嵌頓時間，特別是女性新生兒，因其嵌頓內(nèi)容物常為卵巢或輸卵管，故新生兒不宜手法復(fù)位，往往需要手術(shù)治療。

3.1 新生兒腹腔鏡嵌頓疝的復(fù)位方法

全麻后新生兒無哭鬧，無抵抗，加上肌松藥物的作用，腹壁肌肉完全松弛，有利于疝內(nèi)容物回納腹腔[6]，復(fù)位一般不難；但新生兒腸壁薄，腸管嵌頓水腫，需注意手法復(fù)位的力度，以免導(dǎo)致腸管損傷。術(shù)者右手捏嵌頓物下部，沿腹股溝方向均勻加壓上擠使疝內(nèi)容物還納，對復(fù)位較困難者，可以用無損傷鉗牽拉腸管，協(xié)助復(fù)位。因新生兒腸管壁很薄，使用無損傷鉗應(yīng)沿著腹股溝管縱軸方向小心持續(xù)牽拉結(jié)合手法復(fù)位，切忌粗暴應(yīng)用分離鉗提拉腸管，導(dǎo)致腸管穿孔。伍崗泉等[6]報道，對腹腔鏡輔助手法復(fù)位困難者，于下腹壁做一1.5 cm小切口，經(jīng)此切口剪開腹外斜肌腱膜，松解外環(huán)后手法復(fù)位。宋斌等[4]對16例嵌頓性腹股溝斜疝經(jīng)充分的肌肉松弛、適當(dāng)?shù)耐饬D壓及無損傷鉗牽拉均未能復(fù)位，用腸鉗探查狹窄部位，置入電凝鉤、超聲刀于內(nèi)環(huán)口狹窄部位的外側(cè)分?jǐn)?shù)次鉤開、切開狹窄環(huán)，回納嵌頓腸管。復(fù)位較困難者果斷選擇開放手術(shù)，避免反復(fù)操作及氣腹時間過長出現(xiàn)并發(fā)癥。對復(fù)位后疝內(nèi)容物血運(yùn)可疑者，可腔鏡下噴灑熱鹽水觀察。本組8例中，1例麻醉狀態(tài)疝內(nèi)容物自行復(fù)位，余7例中5例手法復(fù)位成功，2例用無損傷鉗結(jié)合手法復(fù)位成功，未出現(xiàn)腸管副損傷。

3.2 新生兒腹腔鏡嵌頓疝手術(shù)中行內(nèi)環(huán)口結(jié)扎的方法及注意事項

新生兒嵌頓疝由于腸管嵌頓，梗阻以上腸管擴(kuò)張、水腫，腹腔空間更小，疝囊水腫，易撕裂，增加了新生兒腹腔鏡手術(shù)的難度。腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎已是比較成熟的技術(shù)，各單位所利用的工具及帶線方法不一。目前利用雪橇針、帶線穿刺針、硬膜外穿刺針[7]、氣腹針連同采血針[8]、自制單孔縫合針[9]以及我們前期報道的改制硬膜外穿刺針[10]等方法均需要2次穿刺及2次穿線，不僅增加手術(shù)步驟及穿破腹膜的機(jī)會，延長手術(shù)時間，同時增加腹壁組織損傷，導(dǎo)致在結(jié)扎疝囊頸時結(jié)扎過多被蓋組織，術(shù)后皮下異物感明顯[11]。本組采用的方法有所區(qū)別，僅需一次穿線，一次穿刺，在內(nèi)半周腹膜穿刺后，不全部退出體外，至原穿刺點腹膜前間隙，變換針體方向，行外半周腹膜穿刺，在輔助鉗的操作下進(jìn)行套線，內(nèi)環(huán)口環(huán)繞的操作十分簡單，尤其針對新生兒手術(shù)。我們的操作體會是：術(shù)前應(yīng)留置尿管、胃管以增加腹腔操作空間；動作輕柔，腔鏡下監(jiān)測操作鉗的每一步走向，避免損傷腸管；拉動體外絲線同時仔細(xì)辨認(rèn)腹腔內(nèi)套線與被套線；內(nèi)環(huán)口腹膜穿刺需完整繞內(nèi)環(huán)口一周，不遺留腔隙。本組8例術(shù)后恢復(fù)良好，隨訪6～12個月無復(fù)發(fā)，未出現(xiàn)線結(jié)反應(yīng)。

3.3 Amyand疝的術(shù)中處理

本組1例為Amyand疝，是一種特殊類型嵌頓疝，其嵌頓疝內(nèi)容物為闌尾，處理方法不同于一般嵌頓疝。根據(jù)疝內(nèi)容物包含不同闌尾病理類型將Amyand疝分為4型[12]：Ⅰ型，正常闌尾；Ⅱ型，急性闌尾炎；Ⅲ型，急性闌尾炎合并腹膜炎(疝囊積膿)；Ⅳ型，急性闌尾炎合并其他腹部病變。該分類方法主要適用于成年人，針對不同的類型選用補(bǔ)片或不用補(bǔ)片修補(bǔ)，對兒童患者指導(dǎo)意義有限。2013年沈楨等[13]對此類疝提出具有實用價值的簡潔分類：A型，以回盲部嵌頓為主，闌尾隨回盲部進(jìn)入疝囊，發(fā)生闌尾嚴(yán)重病變的概率很??；B型，僅闌尾嵌頓，或以闌尾嵌頓為主，回盲部隨闌尾進(jìn)入疝囊，此型起病隱匿，癥狀不典型。本例為B型，治療主要是對合并闌尾炎及疝囊遠(yuǎn)端的處理，不同單位有不同的經(jīng)驗。閆學(xué)強(qiáng)等[14]于2011年報道腹腔鏡下Amyand疝的處理，認(rèn)為三孔法腹腔鏡闌尾切除同時疝囊(或未閉的鞘狀突)高位結(jié)扎術(shù)是安全、可行的。腹腔鏡闌尾切除技術(shù)已成熟，但各單位方法不一。李炳等[15]提出經(jīng)臍部延長切口提出闌尾將其切除。也可采用腹腔鏡下臍部雙孔法結(jié)合右下腹懸吊闌尾根部切除闌尾[16]。本例Amyand疝采用常規(guī)三孔法行闌尾切除。針對疝囊內(nèi)化膿的闌尾，手術(shù)的另一關(guān)鍵是預(yù)防疝囊遠(yuǎn)端感染。為避免和減少遠(yuǎn)端疝囊感染，遠(yuǎn)端需放置引流條，可起到充分引流的效果；目鏡直視下操作鉗經(jīng)內(nèi)環(huán)口進(jìn)入陰囊遠(yuǎn)端，頂起陰囊皮膚，體外用尖刀劃開被頂起的陰囊皮膚，操作鉗尖端戳出皮膚，鉗夾橡皮引流條帶入疝囊頸處；注意橡皮條近端不超過疝囊頸，防止結(jié)扎疝囊時將其扎住，術(shù)后不易拔出。為防止橡皮條脫落，橡皮條遠(yuǎn)端可固定在陰囊皮膚。本例患兒術(shù)后恢復(fù)良好，無陰囊感染。

腹腔鏡下治療新生兒嵌頓疝不同于大齡兒童嵌頓疝手術(shù)，因為新生兒對CO2氣腹的耐受能力較差，胸廓接近圓形，呼吸肌不發(fā)達(dá)，呼吸運(yùn)動主要靠膈肌的升降來維持，而人工氣腹造成的腹內(nèi)壓升高會導(dǎo)致膈肌上移，呼吸運(yùn)動受限。要求手術(shù)室護(hù)士具有新生兒專業(yè)知識，掌握新生兒麻醉特點以及緊急情況下協(xié)助麻醉醫(yī)師搶救新生兒的技能。同時需要手術(shù)醫(yī)師熟練的操作技巧和對特殊類型嵌頓疝熟練處理，以及麻醉醫(yī)師高水平的技術(shù)。本組8例均順利完成手術(shù)，與麻醉醫(yī)師及新生兒?？谱o(hù)士團(tuán)隊的努力密不可分。我們認(rèn)為，對初學(xué)者，腹腔鏡技術(shù)不熟練者，以及無新生兒專科護(hù)士，無新生兒麻醉設(shè)備和技術(shù)的單位，不建議行腹腔鏡手術(shù)，建議行傳統(tǒng)開放手術(shù)。

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