石澤鋒 孫 可

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院骨科，南寧 530021)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)脛骨止點(diǎn)撕脫骨折在臨床上并不多見，占兒童膝關(guān)節(jié)損傷2%～5%，占ACL損傷1%[1，2]。隨著運(yùn)動(dòng)損傷和交通事故的增多，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的發(fā)生率有所增加，處理不當(dāng)，容易引起膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定、髁間窩撞擊、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能。如骨折無明顯移位，可采取保守治療。對(duì)于移位的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行骨折復(fù)位固定是目前主要的治療方式。臨床用于此類骨折的內(nèi)固定方式多種多樣，如克氏針固定、鋼絲固定、縫線固定、螺釘固定、帶線錨釘固定等，各有利弊。2016年1月～2017年4月我科采用關(guān)節(jié)鏡下EndoButton雙襻固定治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折12例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例。年齡6～28歲，平均23.6歲。成年11例，兒童1例。主要癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛，伴膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。左膝6例，右膝6例。致傷原因：高處墜落傷2例，運(yùn)動(dòng)損傷5例，交通傷5例。單純ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折10例，2例合并半月板損傷，均無膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶及關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，無肢體其他部位骨折脫位。受傷到手術(shù)時(shí)間4～10 d，平均6.8 d。術(shù)前檢查前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陽性，Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(44.5±2.1)分。根據(jù)Meyers等[3]及Zaricznyj等[4]建立的骨折分型，Ⅱ型2例，Ⅲ型8例，Ⅳ型2例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：移位的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，無其他影響術(shù)后康復(fù)的合并傷。

1.2 方法

仰臥位，患側(cè)大腿備氣囊止血帶。椎管內(nèi)麻醉10例，全身麻醉2例(常規(guī)行椎管內(nèi)麻醉，若椎管內(nèi)麻醉困難或患者要求全身麻醉采用全身麻醉)。關(guān)節(jié)鏡下操作通過常規(guī)的前外側(cè)和前內(nèi)側(cè)入路完成。經(jīng)前外側(cè)入路進(jìn)鏡檢查，探查ACL及骨附著，注意是否存在其他合并損傷。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路清理關(guān)節(jié)腔，清理骨折端間的血痂、軟組織、游離碎骨塊及部分半月板橫韌帶(圖1A)。膝關(guān)節(jié)伸直位或稍屈曲位，用探鉤或刮匙復(fù)位骨折，初步檢查ACL張力，如較松弛，用打磨器加深骨床(圖1B)。于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)約2 cm做一縱切口，長約2 cm，經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路置入45° ACL重建定位器(美國施樂輝公司)，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向ACL附著部骨塊中心鉆孔建立骨隧道(圖1C)。鉆孔時(shí)，成人選用直徑2.7 mm鉆頭，兒童選用直徑2.0 mm克氏針。從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)將硬膜外穿刺針置入骨隧道，然后經(jīng)硬膜外穿刺針置入普迪思縫線(美國強(qiáng)生公司)?？p線一端留在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)骨隧道外口處備用，另一端進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，再用探鉤或縫線抓鉗將其從前內(nèi)側(cè)入路引出關(guān)節(jié)腔備用(圖1D)。將EndoButton鋼板(美國施樂輝公司)自帶的襻移除，將兩股5號(hào)愛惜邦縫線(美國強(qiáng)生公司)或兩股高強(qiáng)線(美國施樂輝公司)穿過鋼板中間兩孔，用于牽引和固定。通過預(yù)置的普迪思縫線將EndoButton鋼板從前內(nèi)側(cè)入路引入關(guān)節(jié)腔，鋼板上的縫線經(jīng)骨隧道自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出(圖1E)，于膝關(guān)節(jié)接近伸直位拉緊縫線使鋼板緊貼骨塊，縫線通過骨隧道外口處另一EndoButton鋼板用推結(jié)器進(jìn)行打結(jié)，牢固固定ACL脛骨止點(diǎn)骨折(圖1F)。行前抽屜試驗(yàn)，檢查骨塊是否固定可靠。最后止血，沖洗，縫合切口。

術(shù)后處理：術(shù)后24 h內(nèi)患肢彈力繃帶包扎，患膝進(jìn)行冷療。術(shù)后患膝常規(guī)使用可調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)支具固定于伸直位，如暫無支具用長腿石膏托臨時(shí)固定，后再更換為支具固定，同時(shí)行股四頭肌等長收縮鍛煉。術(shù)后2～4周開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸，術(shù)后4周開始在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下扶拐部分負(fù)重行走，術(shù)后8～12周逐漸過渡到完全負(fù)重。

1.3 療效評(píng)定

X線片評(píng)估骨折復(fù)位及愈合情況；前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)評(píng)估膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間55～115 min，平均79.5 min。術(shù)后住院時(shí)間4～7 d，平均4.8 d。住院期間無切口感染、血管神經(jīng)損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。12例隨訪3～12個(gè)月，平均7.8月。末次隨訪X線片示10例骨折解剖復(fù)位，2例近解剖復(fù)位，12例均骨性愈合，無感染、髁間窩撞擊、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖等并發(fā)癥。術(shù)后檢查前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)均為陰性。Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分由術(shù)前(44.5±2.1)分提高至末次隨訪(92.3±1.9)分(t=69.983，P=0.000)。典型病例見圖2～4。

3 討論

ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多見于運(yùn)動(dòng)損傷、車禍傷或墜落傷，損傷機(jī)制與ACL類似[5]。當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于過伸位或屈曲位伴有脛骨旋轉(zhuǎn)時(shí)，ACL過度緊張，此時(shí)容易出現(xiàn)ACL斷裂或其止點(diǎn)的撕脫骨折。由于ACL是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可能會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)并引起關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的繼發(fā)損傷，影響膝關(guān)節(jié)功能，因此，需要積極干預(yù)。按Meyers等[3]、Zaricznyj等[4]建立的骨折分型，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要分為4型： Ⅰ型骨折無移位或移位不明顯，膝關(guān)節(jié)伸直無受限；Ⅱ型骨折撕脫骨塊前1/3或后1/2抬起，前方或后方與脛骨平臺(tái)相連；Ⅲ型骨折完全移位、旋轉(zhuǎn)；Ⅳ型骨折為完全移位的粉碎性骨折。Ⅰ型骨折可以采取保守治療的方式，用石膏或膝關(guān)節(jié)支具將患膝固定于輕度屈曲位或伸直位6周；Ⅲ型和Ⅳ型骨折完全移位，需要手術(shù)治療；Ⅱ型骨折究竟是采取保守治療還是手術(shù)治療，目前仍有爭議[6,7]。Bogunovic等[1]認(rèn)為對(duì)于移位的脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，如采取保守治療，客觀臨床檢查膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率高達(dá)70%，患者主觀體驗(yàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率高達(dá)54%，術(shù)后客觀臨床檢查和患者主觀體驗(yàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生率分別為14%、1.2%。分析原因，一方面可能與骨折斷端間軟組織嵌插導(dǎo)致骨折無法復(fù)位及骨折不愈合有關(guān)，另一方面可能是因?yàn)锳CL回縮、骨折塊抬起致ACL松弛，遺留膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。此外，長時(shí)間的石膏或支具外固定容易引起股四頭肌攣縮、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。因此，多數(shù)學(xué)者建議對(duì)移位的ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療[1，5，7，8]。甚至有學(xué)者[5]認(rèn)為Ⅰ型骨折采取手術(shù)治療也可獲益。

圖1 手術(shù)方法示意圖(作者手稿) A.清理骨折端；B.復(fù)位骨折；C.通過45° ACL重建定位器建立骨隧道；D.普迪思縫線作為引導(dǎo)線，從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)經(jīng)骨隧道內(nèi)的硬膜外穿刺針穿入關(guān)節(jié)腔，再經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路引出關(guān)節(jié)腔；E.用普迪思縫線將EndoButton引入關(guān)節(jié)腔，同時(shí)將EndoButton上預(yù)置的5號(hào)愛惜邦縫線或高強(qiáng)線經(jīng)骨隧道自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)引出； F.拉緊縫線使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的EndoButton緊貼骨折塊，縫線于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)通過另一EndoButton打結(jié)固定骨折 圖2 28歲，女，運(yùn)動(dòng)傷，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅱ型) A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線、MRI示ACL脛骨止點(diǎn)前緣翹起；B.術(shù)后膝關(guān)節(jié)X線片示骨折解剖復(fù)位；C.術(shù)中見ACL脛骨止點(diǎn)骨折；D.骨折復(fù)位后用45°ACL重建定位器建立脛骨隧道；E.經(jīng)脛骨隧道置入硬膜外穿刺針，再經(jīng)硬膜外穿刺針置入普迪思縫線作為引導(dǎo)線；F.將EndoButton引入關(guān)節(jié)腔固定骨折, 屈膝90°見骨折固定牢固；G.伸膝未見髁間窩撞擊 圖3 6歲，男，墜落傷，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅲ型) A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線示ACL脛骨止點(diǎn)骨折完全移位；B.術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)X線示骨折復(fù)位良好；C，D.術(shù)后4周屈膝達(dá)90°，前抽屜試驗(yàn)陰性，開始在膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下行走 圖4 26歲，女，交通傷，ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折(Ⅳ型) A.術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線示ACL脛骨止點(diǎn)粉碎性骨折；B.術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)X線示骨折愈合； C.術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)正常，逐步恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)

關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定是目前ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折手術(shù)的優(yōu)先選擇[6，9]。相比開放性手術(shù)，創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、切口感染率低，且可較好觀察關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷并進(jìn)行處理，優(yōu)勢明顯。手術(shù)入路通常采用膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)的前內(nèi)側(cè)入路和前外側(cè)入路[8]。近年來，有學(xué)者[9]認(rèn)為常規(guī)入路距離骨折部位較近，不利于鏡下觀察和操作，建議采取高位的髕旁內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，可減小髕下脂肪墊和半月板橫韌帶的干擾，更好地觀察骨折部位并進(jìn)行骨折的復(fù)位和固定。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益成熟，鏡下骨折復(fù)位固定的方式也日趨多元化。臨床上用于ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的內(nèi)固定材料主要包括克氏針、鋼絲、縫線、螺釘、帶線錨釘和EndoButton等[10～15]，其中鋼絲、縫線和螺釘最為常用，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。鋼絲固定經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但存在固定強(qiáng)度不足、鋼絲斷裂、骨隧道切割、需要二次手術(shù)取出等問題；縫線固定可靠、適用于粉碎性骨折且無需二次手術(shù)取出，但不可避免存在內(nèi)固定松動(dòng)、骨隧道切割的風(fēng)險(xiǎn)；螺釘固定強(qiáng)度雖好，但對(duì)骨折塊的要求高，如骨折塊太小或粉碎則不適用，且因其對(duì)骺板損傷大，兒童骨折是使用禁忌[1，10，13]。

有關(guān)ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的報(bào)道樣本量均不大，哪種內(nèi)固定方式更好，目前尚缺乏較為系統(tǒng)全面的臨床研究和生物力學(xué)研究。本組采用關(guān)節(jié)鏡下雙襻法治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，臨床療效滿意。我們認(rèn)為EndoButton雙襻法在固定強(qiáng)度方面具有一定的優(yōu)勢。Hapa等[14]對(duì)EndoButton、高強(qiáng)縫線和帶線錨釘?shù)墓潭◤?qiáng)度進(jìn)行生物力學(xué)測試，結(jié)果顯示采用EndoButton固定骨折位移更小，穩(wěn)定性明顯優(yōu)于高強(qiáng)縫線和帶線錨釘。Boileau等[16]采用類似的方法進(jìn)行鏡下Latarjet手術(shù)，結(jié)果顯示EndoButton雙襻固定的穩(wěn)定性及骨愈合率優(yōu)于螺釘固定。理論上講，EndoButton雙襻固定屬于“彈性”固定，原理類似于張力帶，當(dāng)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可產(chǎn)生骨折端的加壓，初始穩(wěn)定性好，可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和負(fù)重活動(dòng)，加快康復(fù)，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn)。Sekiya等[9]報(bào)道5例術(shù)后即刻部分負(fù)重，術(shù)后2周開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并無內(nèi)固定失效的發(fā)生。Loriaut等[8]鼓勵(lì)患者術(shù)后即刻完全負(fù)重，術(shù)后8周進(jìn)行游泳、騎自行車等訓(xùn)練，2年隨訪骨折愈合良好、膝關(guān)節(jié)功能滿意。本組患者術(shù)后2～4周開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，4周開始支具保護(hù)下部分負(fù)重行走，未出現(xiàn)內(nèi)固定失效和骨折移位的情況。EndoButton固定屬“面”固定，內(nèi)植物-骨接觸界面更大，可應(yīng)用于Ⅳ型粉碎性骨折。另外，EndoButton鋼板在固定骨折的同時(shí)，可以固定ACL脛骨止點(diǎn)的部分纖維，有助于恢復(fù)ACL的張力。由于雙襻法只需建立一個(gè)骨隧道，且通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)的EndoButton鋼板打結(jié)固定，故不存在骨隧道切割的情況。對(duì)于兒童ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，選擇2 mm或1.5 mm光滑克氏針建立骨隧道即可完成過線操作，對(duì)骺板損傷小，減少術(shù)后出現(xiàn)骨骺發(fā)育異常的機(jī)率。當(dāng)然，由于關(guān)節(jié)內(nèi)的EndoButton鋼板體積較大，可能會(huì)產(chǎn)生髁間窩撞擊，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸直功能障礙，但無論本組病例還是文獻(xiàn)報(bào)道均無類似情況[8,9]。

總體而言，關(guān)節(jié)鏡下雙襻法具有損傷小、操作簡單、固定可靠、康復(fù)快、并發(fā)癥少、療效滿意、適應(yīng)證廣等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療ACL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的一種有效方法。由于本組樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，且缺乏與其他治療方式的對(duì)照，確切療效及應(yīng)用優(yōu)勢還需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。另外，治療費(fèi)用較高、需二次手術(shù)取出也是臨床要考慮的問題。

參考文獻(xiàn)

1 Bogunovic L, Tarabichi M, Harris D, et al. Treatment of tibial eminence fractures: a systematic review. J Knee Surg,2015,28(3):255-262.

2 Luhmann SJ. Acute traumatic knee effusions in children and adolescents. Pediatr Orthop,2003,23(2):199-202.

3 Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia. J Bone Joint Surg Am,1959,41-A(2):209-220.

4 Zaricznyj B. Avulsion fracture of the tibial eminence: treatment by open reduction and pinning. J Bone Joint Surg Am,1977,59(8):1111-1114.

5 Mitchell JJ, Mayo MH, Axibal DP, et al. Delayed anterior cruciate ligament reconstruction in young patients with previous anterior tibial spine fractures. Am J Sports Med,2016,44(8):2047-2056.

6 Zhang Q, Yang J, Zhao G, et al. A new technique for arthroscopic reduction and fixation of displaced tibial intercondylar eminence fractures, using suture anchor and EndoButton system. J Orthop Surg (Hong Kong),2017,25(1):1-6.

7 Atsumi S, Arai Y, Nakagawa S, et al. A case of nonunion avulsion fracture of the anterior tibial eminence. Case Rep Orthop,2016,2016:9648473.

8 Loriaut P, Moreau PE, Loriaut P, et al. Arthroscopic treatment of displaced tibial eminence fractures using a suspensory fixation. Indian J Orthop,2017, 51(2):187-191.

9 Sekiya H, Takatoku K, Kimura A, et al. Arthroscopic fixation with EndoButton for tibial eminence fractures visualised through a proximal superomedial portal: a surgical technique. J Orthop Surg(Hong Kong),2016,24(3):417-420.

10 劉 華, 狄正林,章軍輝,等.關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘固定修復(fù)Meyers McKeever Ⅲ型前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(9):830-833.

11 Schneppendahl J, Thelen S, Twehues S, et al. The use of biodegradable sutures for the fixation of tibial eminence fractures in children: a comparison using PDSⅡ, Vicryl and FiberWire. J Pediatr Orthop,2013,33(4):409-414.

12 Bong MR, Romero A, Kubiak E, et al. Suture versus screw fixation of displaced tibial eminence fractures: a biomechanical comparison. Arthroscopy,2005,21(10):1172-1176.

13 金耀峰,陳 剛,戴加平,等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收縫線套扎治療兒童前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):166-168.

14 Hapa O, Barber FA, Süner G, et al. Biomechanical comparison of tibial eminence fracture fixation with high-strength suture, EndoButton, and suture anchor. Arthroscopy,2012,28(5):681-687.

15 Mahar AT, Duncan D, Oka R, et al. Biomechanical comparison of four different fixation techniques for pediatric tibial eminence avulsion fractures. J Pediatr Orthop,2008,28(2):159-162.

16 Boileau P, Gendre P, Baba M, et al. A guided surgical approach and novel fixation method for arthroscopic Latarjet. J Shoulder Elbow Surg,2016,25(1):78-89.