徐 力 譚海東 周文穎 司 爽 孫永亮 劉立國 劉笑雷 黃 笳 楊志英

(中日友好醫(yī)院肝膽外科，北京 100029)

肝臟是結腸癌最常見的遠處轉移器官，15%～25%的患者在初次確診結腸癌的同時即發(fā)現(xiàn)伴有肝臟轉移[1]。結直腸癌肝轉移(colon cancer with liver metastasis，CLM)也是該類患者最常見的治療失敗及死亡原因。目前認為根治性切除原發(fā)及轉移病灶可延長CLM患者總體生存時間[2，3]，是CLM的最佳治療方案[4，5]。近年來，微創(chuàng)外科理念及技術不斷發(fā)展，極大影響CLM的手術治療模式，但同期腹腔鏡處理肝臟及結腸病灶的報道尚不多見。我院2014年6月～2017年1月對6例CLM同期行腹腔鏡手術切除和射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女性2例。年齡40～72歲，平均58.2歲。原發(fā)灶位于乙狀結腸4例，左、右半結腸各1例。肝轉移病灶數(shù)目、部位、累及范圍及是否接受術前化療情況見表1。3例接受新輔助化療，例1、例3化療方案為folfox+貝伐珠單抗，共4周期，結束后6周手術，例5為folfox化療4周期，結束后4周手術。

病例選擇標準：術前均行腸鏡檢查明確病灶位于結腸，活檢病理確診結腸癌；經腹部超聲、增強CT和(或)核磁檢查明確為肝轉移(肝轉移定義為結腸癌確診前或確診時發(fā)現(xiàn)的肝臟病灶[6])；影像學評估原發(fā)灶無腹、盆腔浸潤，肝切除后剩余體積不小于原肝50%，無心肺及其他手術禁忌。

表1 6例一般資料

*Couinaud 分段

1.2 方法

明確診斷后經胸部CT、PET-CT除外肝外不可切除轉移病灶，經多學科聯(lián)合診治團隊(multiple disciplinary team，MDT)討論明確初始治療方案(包括可切除性評估、新輔助及術后輔助化療方案制定等)；MDT評估原發(fā)灶、轉移灶為可切除后行腹腔鏡同期結腸癌肝轉移根治手術。對復發(fā)患者再次進行MDT討論制定進一步治療方案。

腹腔鏡肝切除：取頭高腳低位，CO2建立氣腹(氣腹壓力14 mm Hg)。置入觀察鏡后先全面探查腹腔，再次確定可切除性。常規(guī)先行肝臟切除。均行術中肝臟超聲檢查，參照術前影像資料明確肝臟轉移瘤部位、數(shù)目及與肝內管道關系。依據(jù)腹腔鏡肝切除專家共識[7]，非解剖性肝切除包括肝楔形切除、局部切除或病灶剜除等；解剖性肝切除主要包括肝左外葉切除、肝段切除等。以腹腔鏡肝左外葉為例，具體方法：①CO2建立氣腹后，取臍部作為觀察孔，右側操作孔取劍突與臍連線中點右側5～10 cm處，左側操作孔取劍突與臍連線中點水平與左側腋前線相交處。②探查了解肝左外葉及病灶位置和解剖關系，劍突下插入縫肝針，將肝圓韌帶于其根部懸吊于腹壁，將肝抬起(圖1A)。③超聲刀(日本Olympus公司)沿肝鐮狀韌帶左緣切開肝表面實質達肝左外葉Glisson鞘表面(圖1B)，辨認Glisson鞘結構后用Endo-GIA(美國Johnson公司)將其切割閉合離斷。④繼續(xù)切開近第二肝門部肝表面實質，顯露肝左外葉肝靜脈(圖1C)，Endo-GIA切割閉合離斷(圖1D)。⑤沿左膈肌離斷左冠狀韌帶及左三角韌帶。檢查斷面并止血，將門靜脈、膽管及肝靜脈斷端用可吸收夾夾閉以防止?jié)B血。⑥切除標本放入標本袋中，待全部手術完成后取出，肝斷面留置引流管自左側穿刺孔引出。RFA(美國柯惠公司)用于直徑<3 cm、位置深在或患者全身、肝臟功能難以耐受肝切除者。腹腔鏡直視及超聲引導下完成，單次射頻時間12 min。將射頻針插入腫瘤底部，打開集束電極針后鎖定，接射頻治療儀進行RFA治療。退針時針道消融。RFA輸出功率0～200 W(±15%)，射頻頻率480 kHz(±15%)。

結腸手術：均在肝切除完成后進行。依據(jù)腫瘤部位于下腹增加1～2個操作孔。腸管及其相應的腸系膜和淋巴脂肪組織用超聲刀游離，粗大血管用Hem-o-lok夾(美國Teleflex公司)夾閉離斷。根據(jù)手術部位利用下腹切口擴大至5 cm，將肝臟標本及病變腸段取出體外，完成腫瘤與腸段整塊切除。均接受一期消化道重建。具體手術方式見文獻[8]。

2 結果

6例均行腹腔鏡結腸癌根治術，除例3中轉開腹行右半肝切除，其余肝臟手術均在腹腔鏡下完成。除例1術中輸紅細胞2 U、血漿400 ml外，其余病例圍手術期未輸血。術后病理結直腸癌標本遠、近端切緣均為陰性；肝臟切緣均為陰性，腫瘤距離切緣最小距離1 mm。術后均無肝功能不全、吻合口漏、吻合口出血、腹腔感染、腹腔出血、切口感染等并發(fā)癥。6例隨訪中位時間13.5月(6～27個月)，病例1術后1年復發(fā)，再次行腹腔鏡肝臟腫物射頻消融術，27個月時死亡，其他病例無復發(fā)、死亡(表2)。

3 討論

同時性CLM的手術治療可以分為同期和分期2種[9]。既往因傳統(tǒng)開腹同期切除原發(fā)、轉移病灶，切口往往自下而上縱貫整個腹部，甚至再加橫行“十字”形切口，創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高，患者也往往難以耐受。近年來，腹腔鏡、射頻消融等微創(chuàng)理念及技術的應用，大大降低同期治療CLM的手術創(chuàng)傷。與分期手術相比，同期切除并未增加并發(fā)癥發(fā)生率，同時能夠縮短住院時間，減輕患者對于二次手術的心理壓力[10]。此外，患者接受同期切除后可以盡早開始術后治療，避免2次手術等待期間腫瘤進展，甚至錯過根治性切除時機的風險。近年來，有學者[11，12]傾向于同期手術，可以獲得更好療效。

圖1 腹腔鏡肝左外葉切除術 A.肝圓韌帶懸吊，以便充分顯露游離左外葉肝臟；B.超聲刀由淺至深逐步離斷肝實質；C.近第二肝門除顯露肝左靜脈；D. Endo-GIA離斷肝左靜脈

病例手術方式手術時間(min)術中出血量(ml)術中輸血量(ml)是否輸血淋巴結清掃(枚)恢復排氣時間(d)隨訪時間(月)轉歸1局部切除+射頻消融4301000430是9527死亡2局部切除+射頻消融300100300無15518無復發(fā),存活3中轉開腹右半肝切除450200450無22616無復發(fā),存活4左外葉切除+射頻消融250300250無11411無復發(fā),存活5左外葉切除300300300無1889無復發(fā),存活6Ⅵ段切除280500280無1666無復發(fā),存活

術前MDT準確評價CLM的可切除性是能否同期完成R0切除、獲得滿意療效的根本保證，其中肝轉移病灶部位、數(shù)量的確定及肝功能評估尤為關鍵。本組6例術前均經MDT討論，3例初診時判定肝轉移灶潛在可切除。經新輔助化療后再次MDT討論認為治療效果滿意，滿足手術干預指佂。此外，我們認為建立術前超聲、CT、MRI等影像資料與術中超聲比對體系，對于明確肝轉移病灶、避免術中遺漏尤為重要，全部參與手術的醫(yī)生應集體術前閱片，并建議至少1名手術醫(yī)生參與肝臟轉移病灶的術前超聲檢查。

目前，腹腔鏡結腸癌手術已取得和開腹手術一樣甚至是更好的效果[13]，因此，在實際工作中如何處理肝臟轉移病灶往往決定同期手術方式[14]。近年來，腹腔鏡肝臟手術發(fā)展日趨成熟，但在同期治療CLM中的應用尚處探索階段，缺乏高級別循證醫(yī)學證據(jù)[15]，相關指南及共識中亦未予明確推薦。Inoue等[16]比較腹腔鏡與開腹肝切除治療CLM的短期療效，腹腔鏡組術中出血量、術后住院時間及肝功能恢復方面存在優(yōu)勢。本組病例1、2、4、5、6分別接受腹腔鏡肝切除，全部獲得R0切除的前提下同樣獲得滿意的短期療效。盡管已有回顧性研究及meta分析評價腹腔鏡肝切除應用于CLM同期切除術后1、3、5年生存率與開腹手術相當[17,18]，但多數(shù)病例肝轉移個數(shù)較少，缺乏代表性，故其長期療效尚需進一步研究。作為一項微創(chuàng)外科技術，腹腔鏡肝切除在CLM中的應用必須首先嚴格遵循腫瘤治療原則[6]：①結直腸癌原發(fā)灶能夠或已經根治性切除；②根據(jù)肝臟解剖學基礎和病灶范圍，肝轉移灶可完全(R0)切除，且要求保留足夠的肝臟功能，肝臟殘留容積≥30%～50%；③患者全身狀況允許，沒有不可切除的肝外轉移病變。此外，作為CLM治療的新趨勢，腹腔鏡肝切除的適用范圍需要嚴格規(guī)范，以確保安全性及微創(chuàng)效果。參照腹腔鏡肝切除治療原發(fā)性肝臟腫瘤，并結合自身經驗，我們認為肝轉移灶位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段，Ⅳa及Ⅷ段表淺者，且病灶累及肝段數(shù)不超過3個或局限于半肝，腹腔鏡肝切除安全可行；轉移灶大小及數(shù)并非是能否行腹腔鏡肝切除的決定因素，但病灶越大、數(shù)目越多，R0切除的前提下確保足夠殘留肝臟體積越困難，加之創(chuàng)面多、手術時間長，故一般建議單一病灶直徑小于5 cm、不超過5個。對于腹腔鏡肝右后葉、右半肝切除，盡管有學者[19]進行了初步嘗試，但因手術難度較大，目前無論國際或國內指南及共識均不在推薦范圍內，特別是對于接受術前化療者，化療藥物往往導致肝臟不同程度的病變，腹腔鏡肝切除尤需謹慎。本組病例3接受含有奧沙利鉑方案的化療，術中探查可見肝臟呈淤血表現(xiàn)，質地脆、極易出血，且肝轉移病灶累及右肝3個肝段，位置深在，故轉開腹肝切除。

RFA安全、創(chuàng)傷小、操作簡便，為CLM局部治療提供又一選擇[20]。目前，對RFA的臨床療效報道不一。歐洲一項大規(guī)模隨機對照臨床研究表明對于直徑<3 cm的轉移灶，RFA治療效果與手術切除相近[21]，另有研究[22,23]顯示RFA對肝轉移癌治療效果欠佳，局部復發(fā)率高。我們的經驗是，對于患者肝轉移病灶部位深在、切除困難、肝功能及全身狀況難以耐受手術切除者，RFA可作為肝切除治療CLM的有效補充，但病灶直徑應<3 cm，且遠離膽管以確保足夠的消融范圍(0.5～1 cm)[24]。病例2、4均已在腔鏡下切除大部分病灶，如繼續(xù)切除位置深在的Ⅷ、Ⅳa段病灶可能增加手術風險，故對其進行RFA治療(直徑最大3 cm)，隨訪過程尚未見腫瘤復發(fā)。病例1除Ⅷ段病灶難以腹腔鏡下切除外，既往合并慢性阻塞性肺病，呼吸功能差，有效縮短手術時間，降低手術創(chuàng)傷，更加凸顯出腹腔鏡肝切除聯(lián)合RFA的微創(chuàng)優(yōu)勢。

總之，腹腔鏡和RFA等技術的應用為同期微創(chuàng)治療CLM提供更多選擇，但尚處于探索階段。微創(chuàng)時代的CLM治療必須以腫瘤治療原則為前提，準確篩選適應證患者，合理選擇手術時機和手術策略，以最小的創(chuàng)傷，使CLM患者得到適當合理的治療，以求得到最大的獲益。

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