任 瑋 李 艷

休克是因各種病因引起有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致全身器官微循環(huán)灌流量不足、組織細(xì)胞缺血缺氧、代謝紊亂以及臟器功能不全的臨床綜合癥[1]，也是新生兒期常見的危重癥和死亡的重要原因之一[2]。降鈣素原(Procalcitonin，PCT)是由細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子刺激下產(chǎn)生的一種糖蛋白，已廣泛用于診斷感染性疾病[3]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生多臟器功能不全時(shí)PCT水平會(huì)升高[4]，新生兒休克時(shí)也會(huì)出現(xiàn)PCT水平升高[5]。近年來(lái)研究證實(shí)，正五聚蛋白(Pentraxin 3，PTX3)是一個(gè)能早期評(píng)價(jià)感染嚴(yán)重程度和判斷器官功能不全的炎性因子[6,7]。目前關(guān)于PTX3與新生兒休克方面的研究甚少，本研究旨在探討PCT、PTX3等指標(biāo)對(duì)診斷新生兒休克的臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床早期診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象與分組

收集2017-04-2017-10在武漢大學(xué)人民醫(yī)院新生兒科住院的休克新生兒50例作為休克組。選取同期本科室收治的無(wú)休克高膽紅素血癥新生兒50例作為對(duì)照組。診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有休克組患兒均符合皮膚蒼白或青灰、肢端發(fā)涼、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱、心音低鈍、心率>160次/min或<100次/min、呼吸增快(安靜時(shí)>40次/min)、硬腫、血壓下降(收縮壓<50cmHg)、尿量減少(連續(xù)8h≤2ml/kg/h)。休克病因中，心源性休克18例，低血容量休克18例，分布性休克10例，不明原因休克4例。對(duì)照組50例患兒，均為高膽紅素血癥新生兒，但無(wú)感染、無(wú)休克。兩組新生兒在性別、分娩方式差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，胎齡、出生體重、Apgra評(píng)分等休克組均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬均知情同意。

表1 休克組和對(duì)照組新生兒一般情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)出生24h內(nèi)入院；(2)入院后休克評(píng)分≥5分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院不足24h出院或死亡患兒；(2)嚴(yán)重肝、腎疾??；(3)甲狀腺功能亢進(jìn)；(4)原發(fā)性醛固酮增多癥；(5)惡性腫瘤及免疫缺陷性疾病或入院前使用免疫抑制劑、先天性心血管疾病。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)和方法

靜脈血采集與處理：對(duì)入選患兒分別空腹采集含枸櫞酸鈉抗凝劑真空采血管靜脈血3ml，3 000r/min，離心10min，取血漿分裝于干凈的EP管中，-80℃冰箱保存用于PTX3檢測(cè)；含EDTA抗凝劑真空采血管靜脈血2ml，上下顛倒混勻10次，取全血2h內(nèi)完成白細(xì)胞計(jì)數(shù)(White Blood Cell，WBC)、C反應(yīng)蛋白(C Reactive Protein，CRP)水平檢測(cè)；含促凝膠真空采血管靜脈血3ml，3 000r/min 離心5min，取血清2h內(nèi)完成PCT、血清淀粉樣蛋白A(Serum Amyloid Protein，SAA)水平檢測(cè)。動(dòng)脈血采集與處理：對(duì)入選患兒經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈采集含肝素抗凝劑注射器動(dòng)脈血2ml，上下顛倒混勻10次，2h內(nèi)完成乳酸(Lactate，Lac)、堿剩余(Base Excess，BE)等檢測(cè)。

指標(biāo)檢測(cè)：ELISA測(cè)定血漿PTX3的水平，試劑由美國(guó)R&D公司生產(chǎn)，儀器為美國(guó)伯樂(lè)公司酶標(biāo)儀；全血WBC計(jì)數(shù)采用日本SXSMEX公司全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀XE-2100測(cè)定，試劑由廠家配套提供；全血CRP水平采用iChroma免疫熒光分析儀測(cè)定，試劑由韓國(guó)Boditech MED生產(chǎn)；采用iChroma免疫熒光分析儀測(cè)定全血SAA水平，試劑由廣州微米生物科技有限公司提供；采用美國(guó)GEM4000血?dú)夥治鰞x測(cè)定動(dòng)脈血Lac和BE水平，試劑由廣州市百墺特生物科技有限公司提供；采用全自動(dòng)分析儀Cobas E411測(cè)定血清PCT水平，試劑由美國(guó)Roche公司提供。所有檢測(cè)均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行標(biāo)本檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 休克組和對(duì)照組的不同指標(biāo)水平比較

休克組的PCT、PTX3和SAA水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，休克組的BE水平低于對(duì)照組，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組的WBC、CRP和Lac水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 休克組和對(duì)照組患兒入院時(shí)各指標(biāo)水平比較

2.2 各指標(biāo)診斷新生兒休克的敏感性與特異性分析

2.1中結(jié)果表明，休克組與對(duì)照組患兒間PTX3、PCT、SAA和BE水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此選擇PTX3、PCT、SAA和BE進(jìn)行新生兒休克的ROC曲線分析。結(jié)果表明只有PTX3和PCT對(duì)新生兒休克具有診斷價(jià)值，且PTX3的ROC曲線下面積(AUC)較高，對(duì)新生兒休克的診斷性能高于PCT。見表3和圖1。

表3 各指標(biāo)診斷新生兒休克的ROC曲線分析結(jié)果

圖1 PTX3、PCT、SAA和BE診斷新生兒休克的ROC曲線

2.3 休克新生兒PTX3、PCT、Apgar評(píng)分的相關(guān)性分析

休克新生兒PTX3與PCT呈顯著正相關(guān)(r=0.380，P<0.01)，Apgar評(píng)分與PTX3、PCT呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.315，P<0.01；r=-0.219，P<0.05)。

3 討論

新生兒休克目前居危重新生兒常見致死原因第二位[1]，其發(fā)病率及死亡率逐年上升[8]。該病臨床癥狀往往不典型，發(fā)病急且病程進(jìn)展快，容易造成誤診、漏診。目前，臨床休克評(píng)估手段在新生兒休克的診療中應(yīng)用較為廣泛，但由于存在一定的主觀性，對(duì)于新生兒休克的診斷尚存在一些不足[9]。有研究[5]表明，休克的嚴(yán)重程度與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)。本研究通過(guò)檢測(cè)炎性因子和血?dú)?乳L(zhǎng)ac、BE)等指標(biāo)輔助臨床對(duì)新生兒休克進(jìn)行早期診斷。

本研究顯示，休克新生兒血液PCT、PTX3和SAA水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，休克新生兒動(dòng)脈血BE水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。PCT是敏感的感染性指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時(shí)，在炎癥和細(xì)菌毒素的作用下，PCT在感染應(yīng)激2-4h可在血液中檢測(cè)，6-24h達(dá)到高峰[10]。已有研究表明休克患者體內(nèi)PCT水平升高[11-13]，并且黃斌等[5]報(bào)道認(rèn)為PCT對(duì)新生兒休克危重和預(yù)后有很好地指導(dǎo)意義。本研究中休克組患兒PCT水平顯著高于對(duì)照組患兒(P<0.05)，其原因可能是休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中能產(chǎn)生多種致炎因子和抗炎因子，引起全身炎癥反應(yīng)綜合征和代償性抗炎反應(yīng)綜合征平衡失調(diào)，造成過(guò)度炎癥反應(yīng)從而促使PCT水平升高[14,15]。CRP是較早被認(rèn)識(shí)的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中的經(jīng)典的短正五聚蛋白，PTX3與CRP屬同一個(gè)超家族，是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白中的長(zhǎng)正五聚蛋白[16]。研究表明，PTX3水平與臟器損傷有關(guān)[17]，并且PTX3水平與器官功能不全程度的相關(guān)性優(yōu)于其它炎性因子(如CRP、IL-1等)[18]。本研究中，休克組患兒PTX3水平顯著高于對(duì)照組患兒(P<0.05)，而CRP在休克組和對(duì)照組患兒中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明PTX3相比CRP能更迅速地反映組織局部炎癥和損傷[19]。SAA屬于載脂蛋白家族成員，是機(jī)體主要的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白之一，在炎癥反應(yīng)和脂類代謝中起重要作用[20]。正常情況人體分泌少量SAA，但當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷、炎癥等刺激時(shí)，SAA被IL-1、IL-6、TNF-α等炎性因子激活由肝臟大量分泌[21]，因此休克組患兒SAA水平顯著升高，與休克發(fā)生發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)激活SAA水平升高相關(guān)。動(dòng)脈血Lac是組織缺氧時(shí)糖酵解的代謝產(chǎn)物，反映組織血流灌注不足和缺氧代謝狀態(tài)[22]。BE代表血液中堿儲(chǔ)備減少或增加的量，可間接反映因組織灌注不足引起的酸中毒嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，是能更直接、更快速地判斷代謝性酸/堿中毒的重要指標(biāo)[23]。本研究中，休克組患兒動(dòng)脈血BE水平顯著低于對(duì)照組患兒(P<0.05)，這與屠文娟等[24]報(bào)道認(rèn)為血?dú)釨E值是判斷休克較為敏感指標(biāo)相一致；而動(dòng)脈血Lac水平在休克組與對(duì)照組患兒中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是由于新生兒休克時(shí)血?dú)庾钕瘸霈F(xiàn)代謝性酸中毒有關(guān)[25]。

另外，本研究中休克新生兒PTX3和PCT呈顯著正相關(guān)，Apgar評(píng)分與PTX3、PCT呈顯著負(fù)相關(guān)。本研究資料還表明，當(dāng)PTX3=1.12ng/ml時(shí)診斷新生兒休克的 ROC曲線下面積值為0.788 [95%CI為0.621—0.955]，高于PCT曲線下面積(AUC=0.780)，提示PTX3可能能更迅速地反映機(jī)體炎癥和器官功能障礙。因此，在機(jī)體的出現(xiàn)微循環(huán)障礙時(shí)，炎性指標(biāo)PCT和PTX3水平升高對(duì)休克患兒病情具有預(yù)測(cè)價(jià)值。由于本研究納入病例數(shù)較少，PCT和PTX3與新生兒休克患者的病情及預(yù)后的關(guān)系有待擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

任瑋(1993—)，女，漢族，碩士研究生，研究方向：病原體分子診斷

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