彭紅艷 張 玲 李小晶 余松遠(yuǎn) 李 蕾 劉 容

頸動脈是動脈粥樣硬化斑塊形成的好發(fā)部位，頸動脈斑塊的形成和脫落是造成心腦血管事件發(fā)生的主要原因之一，其中軟斑即不穩(wěn)定斑塊的破裂出血、脫落及繼發(fā)血栓形成更是其原因之重[1,2]，因此對頸動脈斑塊的預(yù)防和治療一直是臨床關(guān)注的重點和熱點?，F(xiàn)已證實阿托伐他汀具有降低血脂、抗炎、改善血管內(nèi)皮功能和抗氧化應(yīng)激等作用，可穩(wěn)定斑塊，對斑塊有積極的治療作用[3]。本研究采用超聲造影時間-強度曲線定量分析患者頸動脈斑塊內(nèi)新生血管的多少，量化評價斑塊穩(wěn)定性，旨在為臨床使用阿托伐他汀治療頸動脈斑塊提供重要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象

選取2015-05—2012-10在我院就診的頸動脈斑塊患者86例，男58例，女28例，年齡54—78歲，平均年齡(60.5±7.3歲)。隨機分為兩組，阿托伐他汀組(每天20mg阿托伐他汀口服)及對照組(等量安慰劑口服)各43例，斑塊總計125個，隨訪觀察約1年。治療前兩組患者性別構(gòu)成比、年齡、吸煙量、血壓、血糖、血脂、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、斑塊類型及數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批通過。

表1 兩組各43例患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司，批號R93927，20mg×7片)組，每晚睡前口服20mg，1次/天，隨訪期1年內(nèi)每日用藥，用藥1年后超聲造影檢查患者頸動脈斑塊。

1.2.2超聲儀：采用日本日立公司Arietta70型超聲診斷儀，高頻探頭配置低機械指數(shù)(0.08)，內(nèi)設(shè)CPS超聲造影軟件。用0.9%無菌氯化鈉注射液5ml 稀釋造影劑(Bracco SonoVue)搖勻后備用。

1.2.3超聲造影及圖像分析：患者去枕平臥位，頭面向?qū)?cè)，探頭沿頸總動脈進(jìn)行縱向和橫向掃查，記錄斑塊類型及個數(shù)。進(jìn)入隨機內(nèi)置實時造影模式，并囑患者平靜呼吸，于患者右上臂肘靜脈內(nèi)快速注入造影劑1.5ml，尾注生理鹽水沖管。連續(xù)觀察斑塊內(nèi)新生血管的灌注和消退情況3min以上，并同步動態(tài)記錄及存儲。使用聲學(xué)定量分析軟件(SonoLiver)對圖像進(jìn)行脫機分析，主要參數(shù)：病灶內(nèi)造影劑達(dá)到最高濃度的時間即達(dá)峰時間(Time To Peak，TTP)；造影劑在病灶內(nèi)達(dá)到最高濃度時與對照區(qū)的強度比即最大峰值強度比(Maximum Intensity，IMAX)；病灶內(nèi)造影劑從開始進(jìn)入到完全廓清的整個血流灌注的時間-強度總和即曲線下面積(Area Under The Curve，AUC)。所有受檢者檢查前均簽署超聲造影知情同意書。

1.2.4斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)：軟斑(包括潰瘍斑塊)：斑塊內(nèi)回聲低于周圍血管外膜；混斑：高回聲及低回聲均存在；硬斑：斑塊退行性鈣化變時，鈣化處表現(xiàn)為強回聲，后方伴聲影。選擇斑塊厚度均在2.0mm以上。頸動脈軟斑、混斑、硬斑超聲造影-時間強度曲線見圖1。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組頸動脈斑塊分型及個數(shù)比較

治療前兩組軟斑、混斑及硬斑分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.62，P>0.05)。阿托伐他汀組治療后頸動脈軟斑個數(shù)及發(fā)生率均比治療前及對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.18，P<0.05)，對照組治療前后各種斑塊分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.43,P>0.05)。見表2。

表2 兩組各43例患者頸動脈斑塊分型及個數(shù)比較(n，%)

注：與同組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.2 兩組TTP、IMAX、AUC結(jié)果比較

治療前，兩組TTP、IMAX、AUC差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，阿托伐他汀組頸動脈斑塊TTP、IMAX、AUC較治療前及對照組治療后升高或降低(t均>16.76，P<0.01)。見表3。

圖1 不同類型頸動脈斑塊超聲造影-時間強度曲線

組 別TTP(s)IMAX(%)AUC(dB/s)對照組治療前20.15±2.2361.31±5.072168.82±256.39治療后19.64±2.5262.45±5.042220.13±312.56阿托伐他汀組治療前21.08±2.4162.92±5.152265.87±248.35治療后23.83±2.291)2)51.63±5.441)2)1524.71±211.551)2)

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與對照組治療后比較，2)P<0.01

3 討論

缺血性心腦血管事件的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，而頸動脈斑塊為動脈粥樣硬化的重要特征之一。在頸動脈斑塊形成過程中，斑塊底部及邊緣會出現(xiàn)病理性新生血管，并貫穿斑塊全層，為斑塊提供營養(yǎng)，當(dāng)斑塊內(nèi)新生血管生成、斑塊增大，導(dǎo)致血管壁的氧彌散能力降低，誘發(fā)斑塊內(nèi)出血和斑塊破裂，造成斑塊容易脫落，加重心腦血管事件的發(fā)生[4]。

現(xiàn)已證實斑塊中新生血管的分布密度與斑塊的破裂密切相關(guān)，斑塊內(nèi)病理性新生血管越多，斑塊越不穩(wěn)定[5,6]。因此，抑制斑塊內(nèi)新生血管形成，減少斑塊不穩(wěn)定性，是臨床心腦血管事件的重要預(yù)防措施之一。

目前，他汀類藥物如阿托伐他汀可以通過降低血脂、抗血栓形成、抑制血管炎癥過程，抑制平滑肌細(xì)胞和泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生，有效改變斑塊組織結(jié)構(gòu)，逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)，預(yù)防斑塊破裂、出血及血栓形成，從而達(dá)到穩(wěn)定和逆轉(zhuǎn)頸動脈斑塊性質(zhì)的目的。是臨床心腦血管疾病的二級預(yù)防藥物，其應(yīng)用大大減少了軟斑的形成，從而預(yù)防了心腦血管缺血事件的發(fā)生發(fā)展[7-9]。本實驗發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀治療后頸動脈軟斑較治療前減少，治療后與對照組相比軟斑發(fā)生率低，表明阿托伐他汀治療后斑塊內(nèi)新生血管減少，斑塊穩(wěn)定性好，同樣證明阿托伐他汀可以改善斑塊性質(zhì)，從而減少心腦血管事件的發(fā)生，與文獻(xiàn)[3]報道一致。

超聲由于直觀、無創(chuàng)、方便等優(yōu)點，成為頸動脈斑塊檢測的首選。目前高頻彩超無法顯示斑塊內(nèi)的血流灌注，超聲造影劑能實時動態(tài)觀察斑塊內(nèi)造影劑灌注情況及新生血管豐富程度[10]，本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合超聲造影時間-強度曲線分析得出具體參數(shù)對頸動脈斑塊內(nèi)新生血管分布密度進(jìn)行量化分析，發(fā)現(xiàn)阿托伐他汀組治療后斑塊TTP較治療前及對照組高，IMAX、AUC較對照組低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而斑塊TTP短、IMAX高以及AUC大，表明造影劑到達(dá)斑塊內(nèi)的速度更快，斑塊內(nèi)造影劑更豐富，進(jìn)而表明斑塊內(nèi)新生血管更豐富，斑塊越不穩(wěn)定。本實驗采用阿托伐他汀治療頸動脈斑塊后，結(jié)合超聲造影時間-強度曲線測量相關(guān)參數(shù)，為臨床診斷頸動脈斑塊性質(zhì)提供較為可靠的參考標(biāo)準(zhǔn)。同時，用數(shù)據(jù)證實阿托伐他汀可以減少斑塊內(nèi)新生血管生成，可更為客觀地預(yù)測心腦血管事件發(fā)生的危險程度。

由此可見，阿托伐他汀可有效減少頸動脈軟斑塊內(nèi)的新生血管，穩(wěn)定斑塊，超聲造影時間-強度曲線作為一種新的預(yù)測手段，可以評價藥物干預(yù)頸動脈斑塊的治療效果，通過觀察頸動脈斑塊性質(zhì)、斑塊內(nèi)新生血管的豐富程度，為臨床早期評估心腦血管事件的風(fēng)險性提供一個量化參考指標(biāo)。后續(xù)研究中有待進(jìn)一步增加樣本量，縮短隨訪跨度，為臨床應(yīng)用提供更多有效的證據(jù)。

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本文第一作者簡介：

彭紅艷(1981—)，女，漢族，主治醫(yī)師、碩士學(xué)位，主要從事超聲診斷與介入治療

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