李 霞 張曉華

缺血性心肌病心力衰竭是由于冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變引起長(zhǎng)期心肌缺血和心肌冬眠，導(dǎo)致心肌局限性或彌漫性纖維化，造成心臟收縮或舒張功能受損，引起左心室擴(kuò)大或僵硬，同時(shí)可能會(huì)伴有心絞痛等的臨床綜合征[1]。缺血性心肌病患者心肌長(zhǎng)期供血不足往往會(huì)伴隨各種類型心律失常的發(fā)生，尤其是室性早搏最為常見。當(dāng)心力衰竭合并室性早搏時(shí)，極易出現(xiàn)心力衰竭加重，甚至最終導(dǎo)致病人猝死。因此，改善心功能和減少心律失常的發(fā)生，能有效降低缺血性心肌病的病死率。

盡管缺血性心肌病心力衰竭患者的治療已取得了一定進(jìn)展，患者的病情得到改善[2]。但仍有很多患者并不適合手術(shù)或介入治療，因此藥物治療成為替代手術(shù)或介入治療的重要措施之一[3]。采用利尿劑、洋地黃及血管擴(kuò)張劑等西藥治療能夠在一定程度上改善缺血性心肌病心力衰竭患者的臨床癥狀，但其臨床療效均未達(dá)到理想水平[4]。已有研究表

明，采用中藥麝香保心丸結(jié)合西藥的治療能夠充分發(fā)揮兩者協(xié)同作用的優(yōu)勢(shì)，顯著提高缺血性心肌病心力衰竭的臨床治療效果[5,6]。本研究觀察常規(guī)西藥聯(lián)合中藥養(yǎng)心定悸膠囊治療缺血性心肌病心力衰竭合并室性早搏的臨床療效及其對(duì)患者心功能指標(biāo)和心肌損傷標(biāo)志物水平的影響，為中西醫(yī)結(jié)合治療缺血性心肌病心力衰竭合并室性早博提供更多選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015-05—2017-05在河北省中醫(yī)院心內(nèi)科住院的60例缺血性心肌病心力衰竭合并室性早搏患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合治療組及常規(guī)治療組(n均= 30)。兩組性別、年齡、冠脈病變支數(shù)、心功能分級(jí)、既往病史及介入治療病例分布等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 病例診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)：缺血性心肌病心力衰竭符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》中Ⅱ—Ⅲ分類標(biāo)準(zhǔn)[7]；室性早搏符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，室性早搏次數(shù)>3 000次/24h。(2) 中醫(yī)：病患屬氣陰兩虛證，癥候?yàn)樾募職舛?，乏力盜汗、咽干失眠、舌紅少津、頭暈肢乏及脈細(xì)數(shù)等符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于缺血性心肌病心力衰竭及室性早搏的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.2.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②心動(dòng)圖顯示心臟明顯增大、左心室擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)<50%者；③冠狀動(dòng)脈造影顯示至少1支主要冠狀動(dòng)脈及分支存在≥50%狹窄性或閉塞性病變者；④獲得院級(jí)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書者；⑤對(duì)所用藥品無(wú)過(guò)敏等不良反應(yīng)者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重度肺功能不全、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重瓣膜疾病、嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病及重度肝腎病史者；②腫瘤患者；③其它原因所致心臟增大和心力衰竭(如甲狀腺功能亢進(jìn)、先天性心臟病等)者；④由洋地黃中毒, 電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)引起的室性早搏者；⑤不符合氣陰兩虛證者。

1.3 治療方法

常規(guī)治療組采用常規(guī)治療方法，即服用阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑、硝酸甘油、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、利尿劑等藥物；聯(lián)合治療組患者在此基礎(chǔ)上給予養(yǎng)心定悸膠囊(石藥控股集團(tuán)河北永豐藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z19991082)口服，6粒/次，2次/日，兩組均連續(xù)服藥3個(gè)月，其間根據(jù)病情可能微調(diào)部分常規(guī)治療藥物劑量和種類。

1.4 臨床療效判定

1.4.1西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[9]：顯效：治療后心功能改善2級(jí)以上，同時(shí)室性早搏次數(shù)減少>85%或消失；有效：治療后心功能改善1級(jí)以上，同時(shí)室性早搏次數(shù)減少50%—85%；無(wú)效：治療后心功能無(wú)改善或室性早搏次數(shù)減少<50%。

1.4.2中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)[8]：顯效：臨床癥狀(胸悶氣短、心悸失眠、頭暈乏力、脈結(jié)代有等)消失；有效：臨床癥狀有明顯改善，偶爾出現(xiàn)脈結(jié)代；無(wú)效：臨床癥狀改善不明顯，仍然癥狀頻發(fā)。總有效率=(顯效數(shù)+有效數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5 檢測(cè)指標(biāo)

1.5.1心功能指標(biāo)檢測(cè)：(1)采用24h動(dòng)態(tài)心電圖 (美國(guó)Philip公司，860322型)，常規(guī)方法記錄患者24h室性早搏發(fā)生次數(shù)；采用12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖測(cè)量心率、QT間期，計(jì)算QT離散度(QTd)。(2)采用水銀血壓計(jì)常規(guī)測(cè)量患者上臂動(dòng)脈血壓。(3)采用超聲多普勒儀(美國(guó)Philip公司，5500型)常規(guī)方法測(cè)定左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)計(jì)算左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及舒張?jiān)缙谘魉俣确逯礒峰與舒張晚期血流速度峰值A(chǔ)峰比值(E/A)。

1.5.2心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)：所有患者治療前后空腹抽取肘靜脈血3ml，離心后取血清于-80℃冰箱保存，檢測(cè)前室溫復(fù)融，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MYO)、肌鈣蛋白I(cTnI)濃度。所用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(ADVIA Centaur CP 型)及配套專用試劑均購(gòu)自德國(guó)SIEMENS公司。

1.6 藥物不良反應(yīng)觀察

住院治療中觀察患者藥物不良反應(yīng)，主要為食欲下降、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，并進(jìn)行對(duì)癥處理。同時(shí)，記錄住院期間及出院后隨訪180天兩組患者的死亡情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

2.1.1西醫(yī)療效：聯(lián)合治療組總有效率顯著高于常規(guī)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者西醫(yī)臨床療效比較(n，%)

注：與常規(guī)治療組比較，1)P<0.05

2.1.2中醫(yī)療效：聯(lián)合治療組中醫(yī)臨床總有效率也明顯高于常規(guī)治療組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 兩組患者中醫(yī)臨床療效比較(n，%)

注：與常規(guī)治療組比較，1)P<0.01

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

2.2.1兩組室性早搏次數(shù)、心率、血壓和QTd比較：治療前，兩組患者的室早次數(shù)、心率、收縮壓、舒張壓、QTd等指標(biāo)水平比較無(wú)顯著性差異(t均<1.968，P>0.05)。治療后，兩組上述指標(biāo)均顯著低于同組治療前水平(t均>5.098，P<0.01)。聯(lián)合治療組較常規(guī)治療組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均>2.541，P<0.01)。見表4、表5。

表4 兩組患者治療前后室性早搏次數(shù)和心率比較均=30)

注：與同組治療前比較，1)P<0.01;與常規(guī)治療組治療后比較，2)P<0.01

表5 兩組患者治療前后血壓及QTd比較均=30)

注：與同組治療前比較，1)P<0.01;與常規(guī)治療組治療后比較，2)P<0.01

2.2.2兩組治療前后心功能指標(biāo)比較：治療前，兩組患者的LVESD、LVEDD、LVEF、E/A四項(xiàng)指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均<1.703，P均>0.05)。治療后，兩組LVESD和LVEDD(除外常規(guī)治療組)較同組治療前顯著降低(t均>3.503，P<0.01)，兩組LVEF和E/A水平較同組治療前明顯升高(t均>9.455，P<0.01)。治療后，聯(lián)合治療組LVESD水平顯著低于常規(guī)治療組(t=4.012)，而LVEF顯著高于常規(guī)治療組(t=3.007)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后LVEDD和E/A水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t均<1.608，P>0.05)。見表6。

表6 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)的變化均=30)

注：與同組治療前比較，1)P<0.01；與常規(guī)治療組治療后比較，2)P<0.01

2.3 兩組患者治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較

治療前，兩組60例患者心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)CK-MB、cTNI、MYO水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t均<0.982，P>0.05)。治療后，兩組60例患者的

CK-MB、cTnI、MYO心肌損傷標(biāo)志物指標(biāo)與同組治療前相比顯著下降(t均>2.326，P<0.05或<0.01)，聯(lián)合治療組患較常規(guī)治療組降低更明顯(t均>2.211，P<0.05或<0.01)。見表7。

表7 兩組患者治療前后心肌功標(biāo)志物水平變化均=30)

注：與同組治療前比較，1)P<0.05，2)P<0.01；與常規(guī)治療組治療后比較，3)P<0.05，4)P<0.01

2.4 兩組不良反應(yīng)和死亡率比較

住院期間，聯(lián)合治療組1例嘔吐，1例口干，常規(guī)治療組1例口干，1例食欲下降，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合治療組死亡率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05)。見表8。

3 討論

缺血性心肌病并發(fā)心力衰竭時(shí)是缺血性心肌病后期表現(xiàn)，尤其合并心律失常，會(huì)加重心力衰竭和心功能惡化，是臨床治療的難點(diǎn)之一[10]。缺血性心肌病心力衰竭的發(fā)病機(jī)制已被證實(shí)與神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過(guò)度激活導(dǎo)致的心室重構(gòu)有關(guān)，采用改善心室重構(gòu)相關(guān)影響因素和環(huán)節(jié)的干預(yù)措施能有效防止并延緩心室重構(gòu)的繼續(xù)惡化，從而改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，降低患者病死率[11]。

表8 兩組不良反應(yīng)和死亡率比較(n，%)

注：與常規(guī)治療組比較，1)P<0.05

中西醫(yī)結(jié)合治療顯示出一定的優(yōu)勢(shì)，如麝香保心丸聯(lián)合西藥治療心力衰竭臨床療效好于單用西藥療效[5，6]，為探討更多中藥聯(lián)合治療心力衰竭提供了可行性。本文選擇養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合常規(guī)西藥治療心力衰竭，與西藥常規(guī)治療相比，養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合治療3個(gè)月能夠明顯提高臨床治療總有效率，降低室性早搏發(fā)生次數(shù)、心率、血壓、QTd和LVESD，升高LVEF和E/A等心功能指標(biāo)，降低CK-MB、cTNI、MYO等心肌損傷標(biāo)志物水平，而且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)治療組無(wú)異，隨訪死亡率明顯低于常規(guī)治療組，顯示出良好的治療效果和安全性。

養(yǎng)心定悸膠囊臨床常用于治療心悸、氣虛血少等癥，以《傷寒論》中炙甘草湯原方制成，具有益氣養(yǎng)血，復(fù)脈定悸功效。缺血性心肌病心力衰竭屬于中醫(yī) “心悸”、“怔忡”、“水腫” 范疇，是為養(yǎng)心定悸膠囊之所能者其，治則主要以補(bǔ)氣血、定心悸作為強(qiáng)心之本。方中炙甘草為君藥，益虛補(bǔ)血、氣而復(fù)脈；地黃、阿膠、紅參、大棗、麥冬、黑芝麻為臣藥，滋陰生津、養(yǎng)血安神、安神潤(rùn)燥；桂枝、生姜為佐藥，溫通經(jīng)脈、促陽(yáng)化氣。全方通過(guò)陰陽(yáng)雙補(bǔ)、氣血同調(diào)，最終達(dá)到益氣滋陰,補(bǔ)血復(fù)脈之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，炙甘草湯能夠改善心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的抗氧化能力，影響心室肌細(xì)胞動(dòng)作電位時(shí)程，雙向調(diào)節(jié)心律失常，拮抗血小板活化，增加冠狀動(dòng)脈血流量，改善心肌缺血、缺氧[12,13]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，炙甘草湯能有效治療冠心病PCI術(shù)后緩慢性心律失常及提高患者的平均心率水平，改善臨床癥狀[14]；養(yǎng)心定悸膠囊能有效降低不穩(wěn)定型心絞痛冠脈介入術(shù)后室性早搏的發(fā)生頻率[15]。這些實(shí)驗(yàn)和臨床研究成果既為本研究提供了理論依據(jù)，也印證了本文結(jié)果與其結(jié)論的一致性。

綜上所述，養(yǎng)心定悸膠囊聯(lián)合西藥治療心力衰竭合并室性早搏效果好于單純西藥常規(guī)治療。其作用機(jī)理可能與養(yǎng)心定悸膠囊可加強(qiáng)改善心室肌復(fù)極化的不均一性和心臟電活動(dòng)的穩(wěn)定性，減少心肌損傷、增強(qiáng)心肌收縮、改善血流狀態(tài)，降低QTd有關(guān)。同時(shí)，養(yǎng)心定悸膠囊的聯(lián)合應(yīng)用結(jié)果還為缺血性心肌病合并室性早搏患者臨床治療提供了新的治療方法。

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本文第一作者簡(jiǎn)介：

李霞(1976—)，女，漢族，中醫(yī)學(xué)學(xué)士，副主任醫(yī)師，主要從事心血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合臨床診療

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