王君玓，商廣蕓(1北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京100191；2北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院；北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院)

下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥是指因動(dòng)脈粥樣硬化造成的下肢供血?jiǎng)用}內(nèi)膜增厚、管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致病變肢體血液供應(yīng)不足，引起下肢間歇性跛行、皮溫降低、疼痛乃至發(fā)生潰瘍或壞死等臨床表現(xiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，常為全身性動(dòng)脈粥樣硬化血管病變?cè)谙轮珓?dòng)脈的表現(xiàn)[1]。在下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，糖代謝異常起著不可忽視的重要作用[2]。2014年4月～2017年5月，我們檢測(cè)了180例2型糖尿病患者的血糖水平，并行下肢動(dòng)脈超聲檢查，探討2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變與血糖水平的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年10月～2017年10月北京大學(xué)首鋼醫(yī)院血管醫(yī)學(xué)科收治的2型糖尿病患者180例，其中男106例、女74例，年齡55～80(69.5±3.5)歲，病程1～10(8.5±2.5)年。根據(jù)有無(wú)下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊分為無(wú)斑塊組29例和有斑塊組151例。診斷符合2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①空腹血糖(FBG)≥7.0 mmo/L；②糖化血紅蛋白(HbA1c)≥6.5%；③餐后2 h血糖(2 h PBG)≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重高血壓、冠心病、腦血管疾病、肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等。兩組患者性別、年齡、血壓、BMI、血脂水平、腎功能指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 下肢動(dòng)脈粥樣硬化病變檢查 應(yīng)用日立7500超聲診斷儀，探頭頻率2～12 MHz，受檢者取平臥位及俯臥位，充分暴露雙側(cè)下肢，檢測(cè)內(nèi)中膜厚度(IMT)、粥樣斑塊面積，評(píng)價(jià)粥樣硬化斑塊病變程度。Ⅰ級(jí)為彌漫性斑點(diǎn)狀病變，血管壁存在彌漫性的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，血管壁局部增厚<1.5 mm；Ⅱ級(jí)為小斑塊，血管壁局部增厚>1.5 mm，斑塊面積<20 mm2；Ⅲ級(jí)為大斑塊，血管壁局部增厚>1.5 mm，斑塊面積≥20 mm2。有斑塊組根據(jù)斑塊病變程度分為斑塊Ⅰ級(jí)33例、斑塊Ⅱ級(jí)57例、斑塊Ⅲ級(jí)61例。

1.3 血糖水平檢測(cè) 抽取靜脈血，EDTA抗凝，應(yīng)用拜安捷血糖儀檢測(cè)FBG、2 h PBG，美國(guó)Bio-Rad VariantⅡ分析儀檢測(cè)HbA1c。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖水平比較 有斑塊組FBG、2 h PBG、HbA1c均高于無(wú)斑塊組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血糖水平比較

注：與有斑塊組比較，*P<0.05。

2.2 下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不同病變程度患者血糖水平比較 斑塊Ⅱ級(jí)者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅰ級(jí)者，斑塊Ⅲ級(jí)者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅱ級(jí)者(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不同病變程度患者血糖水平比較

注：與斑塊Ⅰ級(jí)比較，*P<0.05；與斑塊Ⅱ級(jí)比較，#P<0.05。

2.3 下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊病變程度與血糖的相關(guān)性 經(jīng)Spearman秩相關(guān)分析，斑塊病變程度與FBG、2 h PBG、HbA1c均呈正相關(guān)(r分別為0.322、0.423、0.451，P均<0.05)。

3 討論

2型糖尿病患者下肢血管病變是長(zhǎng)期高血糖、高血脂、高血壓及慢性炎癥等因素共同作用的結(jié)果[3]，控制血糖是最關(guān)鍵的防治措施之一。血糖水平升高可引起內(nèi)膜下脂質(zhì)異常沉積和變性，影響內(nèi)膜平滑肌功能，導(dǎo)致其發(fā)生增生，造成動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，隨著膽固醇的沉積，可形成粥樣硬化斑塊。高血糖可使與血液凝固有關(guān)的因子被激活，導(dǎo)致血循環(huán)中細(xì)胞間黏附分子增加，黏附分子促進(jìn)單核細(xì)胞與血管內(nèi)皮之間相互作用，使單核細(xì)胞黏附并進(jìn)入血管內(nèi)膜，啟動(dòng)動(dòng)脈硬化的病理過(guò)程[4]。朱旅云等[5]研究發(fā)現(xiàn)，初診2型糖尿病均出現(xiàn)動(dòng)脈硬化指標(biāo)的異常，表明血糖水平升高能夠加速動(dòng)脈硬化的發(fā)生。

HbA1c是診斷糖代謝紊亂和反映血糖控制的重要指標(biāo)，被WHO列為診斷和篩查糖尿病的指標(biāo)之一[6,7]。HbA1c是血液中的葡萄糖游離醛基與血紅蛋白游離氨基間的非酶縮合產(chǎn)物，其含量與血糖水平及紅細(xì)胞壽命等因素有關(guān)。HbA1c形成的速度和水平與人體中血糖水平呈正相關(guān)[8]。HbA1c可以反映機(jī)體8～12周前的總體血糖水平，是監(jiān)測(cè)中長(zhǎng)期血糖水平的指標(biāo)[9,10]。HbA1c可直接反映體內(nèi)終末糖基化產(chǎn)物的水平，終末糖基化產(chǎn)物為持續(xù)高血糖狀態(tài)下多種蛋白質(zhì)非酶糖基化反應(yīng)的終末產(chǎn)物，其存在和聚集可影響細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，從而引起一系列微血管和大血管并發(fā)癥。終末糖基化產(chǎn)物普遍存在于糖尿病患者的血管系統(tǒng)內(nèi)，對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病程的進(jìn)展起著十分重要的作用[11]。在終末糖基化產(chǎn)物的形成過(guò)程中產(chǎn)生氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及其功能；終末糖基化產(chǎn)物與單核/巨噬細(xì)胞結(jié)合產(chǎn)生細(xì)胞分裂素、生長(zhǎng)因子和基質(zhì)成分，使血管組織增生，促進(jìn)動(dòng)脈硬化及斑塊形成[12～14]。研究表明，HbA1c每升高1%，1型和2型糖尿病患者的冠心病相對(duì)危險(xiǎn)性分別增加15%和18%[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，有斑塊組FBG、2 h PBG、HbA1c均高于無(wú)斑塊組，提示發(fā)生下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的2型糖尿病患者血糖水平高于無(wú)斑塊者，表明血糖水平可反映下肢動(dòng)脈粥樣硬化的程度；斑塊Ⅱ級(jí)者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅰ級(jí)者，斑塊Ⅲ級(jí)者FBG、2 h PBG、HbA1c水平均高于斑塊Ⅱ級(jí)者，斑塊病變程度與FBG、2 h PBG、HbA1c均呈正相關(guān)，提示隨著血糖水平的升高，2型糖尿病患者的下肢動(dòng)脈粥樣斑塊級(jí)別增高。分析原因可能是由于高血糖及糖基化終末產(chǎn)物通過(guò)多種途徑參與動(dòng)脈內(nèi)皮損傷的病理過(guò)程，造成下肢動(dòng)脈血管內(nèi)膜受損，促進(jìn)脂質(zhì)與炎性細(xì)胞在動(dòng)脈膜下沉積；脂質(zhì)浸潤(rùn)巨噬細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下層，使一氧化氮失活，分解并且提高自由基的釋放量，使血管發(fā)生痙攣；低密度脂蛋白多沉積在內(nèi)皮下，可以通過(guò)減少抗氧化物，從而刺激單核細(xì)胞的吞噬作用實(shí)現(xiàn)，成為泡沫巨噬細(xì)胞，逐漸形成動(dòng)脈壁的粥樣硬化斑塊。

綜上所述，發(fā)生下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的2型糖尿病患者血糖水平高于無(wú)斑塊者，且隨著血糖水平的升高，2型糖尿病患者的下肢動(dòng)脈粥樣斑塊級(jí)別增高。這些表明血糖水平可反映下肢動(dòng)脈粥樣硬化的程度，證實(shí)高血糖參與下肢動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展。

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