肺癌的發(fā)生率和死亡率居全世界所有惡性腫瘤的首位,很多肺占位病人失去了手術機會,需要對病灶進行穿刺活檢明確診斷。CT引導下的經(jīng)皮肺穿刺活檢術,定位準確、操作方便,是臨床最常用的活檢方法之一[1-2]。但傳統(tǒng)的穿刺方法有很多局限性，加之老年病人基礎疾病多,體力狀況及臨床配合度較差,此外,許多肺占位存在遠離胸壁、病灶較小、肺不張、臨近心臟、大血管或被骨頭遮擋等特點,穿刺難度較大、風險高,該類病人往往無法獲得診斷和治療。為了提高中老年病人的肺穿刺活檢成功率,獲取足夠多的腫瘤標本,我們創(chuàng)新性地采用體位補償法進行肺穿刺術,初步取得了較好的效果,現(xiàn)總結如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2017年10月在南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院腫瘤中心行肺穿刺的44例肺占位病人,中位年齡為64歲,其中男21例,女23例。 肺部病灶長徑為0.7 ～7.3 cm。所有病人經(jīng)訓練后可行深呼吸、屏氣動作,也可按照要求處于側臥位、俯臥位等體位一段時間。

1.2 操作方法 術前詳細詢問病史,常規(guī)行血常規(guī)、凝血、心電圖等排除穿刺禁忌,行胸部CT 平掃+增強掃描明確病灶的大小、血供、壞死、與正常組織的位置關系等,與病人及家屬溝通獲取知情同意,簽署知情同意書。

依據(jù)肺占位的位置、大小、與周圍組織的關系選取合適的病人體位(仰臥、俯臥、側臥或按某個角度斜臥),定義仰臥位為正常體位(0°),腳向頭看,俯臥位為體位補償180°,左側臥位為體位補償90°,右側臥位則為體位補償270°,以此類推確定斜臥位的角度。在穿刺部位放置金屬格柵協(xié)助定位,以1.25 mm 層厚行CT薄層掃描(Philips Brilliance,荷蘭),選取能夠避開骨及血管的最佳層面,測量病灶距離皮膚的距離,并調(diào)整病人體位使穿刺針可垂直進針,最后確定最佳胸壁穿刺點,并在體表皮膚作標記。

常規(guī)消毒、鋪巾、利多卡因局部麻醉后,在激光準直器的引導下,從穿刺點置入套管針,囑病人屏氣,迅速抽出套管針芯,插入18～20 G活檢槍,多次切割取材?；顧z結束后立即行CT平掃,評估有無氣胸、出血等并發(fā)癥,囑病人臥床休息6 h、吸氧,監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度等生命體征。按肺組織回縮表面定義氣胸分度:輕度，回縮1～2 cm；中度，回縮2～4 cm；重度，回縮≥4 cm[3]。穿刺活檢組織以10%甲醛固定,常規(guī)進行HE染色切片檢測和免疫組化以明確腫瘤組織類型分型。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用率進行描述。

2 結果

2.1 病理診斷 44例病人均被確診為惡性腫瘤,包括6例肺鱗癌,28例肺腺癌,5例小細胞肺癌,僅有1例病人因穿刺組織太少無法行免疫組化,僅能確診為非小細胞肺癌,1例為原發(fā)性肺低分化肉瘤,2例為轉(zhuǎn)移性腺癌,1例為轉(zhuǎn)移性軟骨肉瘤,總穿刺活檢成功率為100%。

2.2 并發(fā)癥 44例病人中,11例(25.0%)發(fā)生輕度氣胸,2例(4.5%)發(fā)生中度氣胸。操作后病人均無胸悶、憋喘等不適,予吸氧,余未予特殊處理,后氣胸均自行吸收。7例病人(15.9%)在操作中發(fā)生出血(CT示沿針道或相鄰肺間隙的薄霧狀出血),出血量均<5 ml,6例(15.8%)術后有少量痰中帶血,但無整口咯血,無氣體栓塞、種植轉(zhuǎn)移、死亡等嚴重不良事件發(fā)生。

2.3 穿刺時長、進針深度及角度 43例(97.7%)病人能按照醫(yī)生的要求進行擺位,穿刺時長在14～30 min,進針深度為1.6～9.2 cm,體位補償角度為8～343°。僅有1例病人未能很好配合醫(yī)生的操作,其余病人均能很順利完成手術操作,取材滿意。

3 討論

近年來我國中老年肺癌病人的發(fā)病率逐年升高,嚴重威脅中老年人的生命健康[4]。獲取足夠多高質(zhì)量的活檢組織不僅可以獲得明確的病理診斷,還可進行相關分子靶標檢測,對于明確肺部腫塊性質(zhì)、治療決策及判斷預測具有重要的臨床意義。

老年病人的體力狀況弱,多伴有慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫及心腦血管病等基礎疾病,手術和創(chuàng)傷較大的活檢往往并不適用。此外老年人耐受性差,臨床配合度欠佳,操作風險較大。因此,如何安全有效地獲得活檢組織尤為重要。CT引導下的同軸法肺穿刺活檢術通過套管針確定好穿刺路徑后,再插入活檢槍,避免了多次經(jīng)皮肺穿刺,降低了穿刺的難度[5-6]。氣胸是經(jīng)皮肺穿刺活檢術發(fā)生率最高的并發(fā)癥。Tomiyama等[5]報道CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢的氣胸發(fā)生率為35% (2412/6881),0.1%病人出現(xiàn)張力性氣胸。Nour-Eldin等[7]報道,同軸法的氣胸發(fā)生率為36.6% (26/71)?；顧z槍直徑越大,氣胸發(fā)生率越高。18G的穿刺活檢槍氣胸發(fā)生率為38.3% (124/324),19G活檢槍氣胸發(fā)生率是23.2% (121/522),采用21～23 G細針氣胸發(fā)生率明顯下降[8],但細針往往只能獲取細胞學診斷,不僅不能明確腫瘤的具體性質(zhì),更難以滿足進一步行肺癌靶向藥物療效相關基因的檢測。

在本研究中,我們創(chuàng)新性地采用體位補償法來完善肺穿刺活檢術。體位補償法指的是在肺穿刺時,為避開骨、大血管、心臟，縮短了穿刺針在肺內(nèi)經(jīng)過的路徑,病人除了采用平臥位外,也可采用俯臥位、側臥位等,以降低穿刺難度(圖1)。我們在前期預實驗中總結發(fā)現(xiàn),18G的穿刺針至少需要穿刺4針以上才能獲得足量的組織滿足診斷的要求。本文是以歷史研究為對照的單臂研究,這是因為文中所有的病人全部是中老年人,大多數(shù)合并心肺疾病,體力弱,不能耐受長時間操作。此外這些病人肺部腫塊存在距離胸壁較遠、病灶直徑小、位置鄰近血管或重要臟器的特點,本身穿刺難度也很大,其中也不乏外院穿刺結果陰性或下級醫(yī)院認為穿刺風險大者,預計采用常規(guī)穿刺方法難以獲得診斷的機會,無法進行治療。而我們的預實驗提示這種新的穿刺方法優(yōu)于常規(guī)方法,如果再設置對照組就顯得不符合倫理,也不易被病人及家屬接受。韓國學者[9]報道采用19G和20G的穿刺針行肺穿刺的成功率低于90%,日本學者總結分析了9000例CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢病人,氣胸發(fā)生率為35%,其中還有致死性的張力性氣胸[5]。這些文獻的病例數(shù)量均比較大,能夠說明常規(guī)肺穿刺的成功率和并發(fā)癥率。

注：1-A：病人平臥時需以一定角度進針，對進針者技術要求較高；1-B：病人按一定角度側臥，穿刺針垂直進入，以激光準直器引導，定位準確，技術易掌握。圖1 體位補償法示意圖

在采用體位補償法后,我們肺穿刺的成功率為100%,氣胸發(fā)生率為29.5%,且絕大部分為輕度氣胸,僅2例中度氣胸，沒有嚴重并發(fā)癥發(fā)生,與歷史對照相比體外補償法提高了肺穿刺的成功率,降低了并發(fā)癥率。不僅如此,本研究獲取的大部分腫瘤組織標本量可滿足臨床分子檢測的需要,有11例老年肺癌病人檢測到了表皮生長因子受體(EGFR)基因敏感突變,得以有機會口服分子靶向藥物,在一定程度上可以獲得更好的療效,并減輕治療不良反應。

本研究將體位補償法用于CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢術,所有病人均成功活檢,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生,為老年肺占位病人安全有效地獲得明確診斷提供了重要的依據(jù)。后續(xù),我們將擴大樣本量,對體位補償法進行更加深入的研究。

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