童澤峰　何婷　陶金夢　傅金瀾　樂程

摘要：當(dāng)前全國各地正全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度一體化改革，有了較大的進(jìn)展。但是，在整合的實(shí)際操作過程中面臨著一些新的問題，為了能夠更加清晰地描述和反映我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和面臨的問題，本文對湖北省鄂州和襄陽兩地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程進(jìn)行了調(diào)研。在總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上提出我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“整合”有待進(jìn)一步完善的建議，為下一步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的進(jìn)程和解決尚存在的一些問題提供參考。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)：制度整合

一、我國現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的背景分析

（一）我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展回顧

我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度構(gòu)成。1998年我國建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；2002年中共中央、國務(wù)院明確指出各級政府要組織引導(dǎo)農(nóng)民建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，標(biāo)志著新農(nóng)合的建立；2007年開始啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)；2016年初《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)[201613號）提出推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度整合，就建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出明確要求。但是，在構(gòu)建和完善城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一體化的過程中，仍有一些問題有待進(jìn)一步解決。鑒于此，本文在理論分析的基礎(chǔ)上，通過采取“解剖麻雀”的方法對湖北鄂州和襄陽兩地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合情況開展調(diào)研，在總結(jié)其經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)的基礎(chǔ)上提出我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度“整合”有待進(jìn)一步完善的建議，為下一步推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的進(jìn)程和解決尚存在的一些問題提供參考。

（二）城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的理論基礎(chǔ)

1.基于公平理論視角的分析

羅爾斯在《正義論》（1971）中提出了公平的機(jī)會(huì)平等原則，他認(rèn)為社會(huì)制度會(huì)對社會(huì)公平造成障礙。他提出的“自由主義的機(jī)會(huì)平等”即要求消除這種由社會(huì)制度造成的不平等。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)幾乎關(guān)系到所有公民的準(zhǔn)公共物品，應(yīng)盡量確保其公平性。我國雖然建立了三種不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但我國長期存在的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)以及地區(qū)之間發(fā)展不平衡等因素導(dǎo)致現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在一定的不公平現(xiàn)象。羅爾斯的觀點(diǎn)為我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度基于公平理論視角下改革的必要性提供了理論基礎(chǔ)。

2.基于效率理論視角的分析

公共管理績效是評價(jià)公共部門在其管理過程中的投入、產(chǎn)出、中期和最終成果所反映的績效（Prewitt，1980）。公共部門績效管理最重要職能和任務(wù)就是根據(jù)公眾的需要提供公共服務(wù)。我國三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在管理部門、統(tǒng)籌層級等方面均存在較大差異，這些差異的存在降低了基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的效率?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為由政府主導(dǎo)的準(zhǔn)公共物品，不僅應(yīng)確保其公平，也應(yīng)提高其運(yùn)行的效率、能力、質(zhì)量以充分發(fā)揮政府的公共責(zé)任，提高社會(huì)滿意度。因此從效率理論的角度出發(fā)，整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是提高其效率的必然選擇。

3.基于“民生”財(cái)政理論視角的分析

民生財(cái)政是指用于教育、公共安全、社保、醫(yī)療衛(wèi)生等民生方面的支出占整個(gè)財(cái)政支出的比例較大，甚至占主導(dǎo)地位的財(cái)政。其目的是運(yùn)用公共的資源社會(huì)達(dá)到調(diào)節(jié)利益分配關(guān)系、維護(hù)社會(huì)公平正義、緩解社會(huì)矛盾、改進(jìn)民生和提高人民福利水平等目的?；踞t(yī)療保險(xiǎn)作為由政府主導(dǎo)的民生項(xiàng)目，其運(yùn)行資金一方面來源于個(gè)人或企業(yè)繳費(fèi)，另一方面來源于財(cái)政補(bǔ)貼。因此，財(cái)政對于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)貼應(yīng)體現(xiàn)“以人為本”的價(jià)值理念，也就是應(yīng)該使財(cái)政資金的配置最大限度地體現(xiàn)最廣大人民群眾的利益訴求。

（三）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的原因分析

1.城鄉(xiāng)醫(yī)療資源差距較大造成資源分配不公平

醫(yī)療資源的分配是醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平與否的重要指標(biāo)，其分配應(yīng)體現(xiàn)公平性。但從2008--2015年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、技術(shù)員數(shù)及醫(yī)生和護(hù)士數(shù)來看，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配存在較大差異，醫(yī)療資源分配不公平的問題也較為突出。根據(jù)表1我們可以看到，從2008年到2015年，我國城市和農(nóng)村每萬人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)均大幅度上升，但是城市與農(nóng)村問的差距縮小卻比較緩慢。同時(shí)，雖然城市和農(nóng)村每萬人口技術(shù)員、醫(yī)師和護(hù)士數(shù)量都在不斷上升，但是其差距卻逐步變大，醫(yī)療資源分配不公平的現(xiàn)象越來越突出。

2.城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生保健支出差距較大造成醫(yī)療支出不公平

根據(jù)表3可以看出，在2008-2014年問我國城鄉(xiāng)居民的人均可支配收入、人均消費(fèi)支出及醫(yī)療保健支出均大幅度提高。但是，從表3中也可以看到，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保健支出占其消費(fèi)支出的比重逐年減少，農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出占其消費(fèi)支出的比重卻在逐年增加。從絕對數(shù)來看，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出高于城鎮(zhèn)居民。在農(nóng)村居民的消費(fèi)收入遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)居民的情況下，其醫(yī)療保健支出的絕對數(shù)卻高于城鎮(zhèn)居民，這說明城鎮(zhèn)居民享有的醫(yī)療保險(xiǎn)水平相對較高，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度較農(nóng)村更完善。

3.管理制度差異造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效率低下

我國城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理體制分割，經(jīng)辦和業(yè)務(wù)流程分散。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由人社部門管理，新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門管理。這種分割直接導(dǎo)致了許多的弊端：各地居民重復(fù)參保問題突出，導(dǎo)致重復(fù)報(bào)銷、重復(fù)補(bǔ)貼等問題。這些弊端導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)制度信息的不對接和共享困難、人員的重復(fù)安排和經(jīng)辦資源的重復(fù)建設(shè)等，加大了管理和運(yùn)作的成本。這些因素都可能導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行效率低下和資源浪費(fèi)。

4.統(tǒng)籌層次較低造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金利用效率低下

雖然我國的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了市級統(tǒng)籌，但新農(nóng)合制度在很大程度上還是以縣級統(tǒng)籌為主。根據(jù)大數(shù)法則，低層次的統(tǒng)籌會(huì)降低基金的總體規(guī)模，同時(shí)也會(huì)弱化醫(yī)?；鸬目癸L(fēng)險(xiǎn)能力，不利于醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)發(fā)展。

二、鄂州、襄陽兩地在國務(wù)院發(fā)文之前的試點(diǎn)

實(shí)際上，在國務(wù)院[2016]3號文件頒布之前已經(jīng)有部分省市自行開展了試點(diǎn)。如經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的東莞、杭州、廈門、昆山、鎮(zhèn)江，中部的神木縣，西部的重慶和成都等，但是各地區(qū)的做法不一。其中湖北2008年率先在鄂州市進(jìn)行試點(diǎn)，標(biāo)志著湖北省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的開始。此后，湖北省又在神農(nóng)架林區(qū)等6個(gè)地區(qū)先后啟動(dòng)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的試點(diǎn)。國發(fā)[2016]3號出臺后，湖北省5月出臺《湖北省整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》（鄂政發(fā)[2016]20號），要求全省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)在2017年要完成合并，實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，標(biāo)志湖北省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療制度整合邁出重要一步。本文以國發(fā)[2016]3號文的出臺為節(jié)點(diǎn)，對文件出臺前后兩個(gè)階段進(jìn)行分析，總結(jié)整合過程中的經(jīng)驗(yàn)和尚存在的問題。

（一）湖北省選取鄂周市和襄陽市高新區(qū)試點(diǎn)的原因

1.選擇鄂州市作為試點(diǎn)的原因

鄂州市作為湖北省最先開始進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合的地級市，其現(xiàn)階段已經(jīng)基本完成了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一體化。選擇鄂州市作為湖北省第一個(gè)試點(diǎn)地級市，其原因?yàn)椋海?）鄂州作為湖北省最小的地級市，是一個(gè)城鄉(xiāng)一體和城市化程度很高的地區(qū)，所以其改革的后遺癥相對較?。海?）鄂州是湖北省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的最后一個(gè)地市單位（2002年），改革時(shí)吸取其他地方經(jīng)驗(yàn)使其醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展完善，處在全省領(lǐng)先水平；（3）鄂州的職工醫(yī)療保險(xiǎn)的監(jiān)管體系在全省名列前茅，具有起步高，區(qū)域小，人口少，改革成本低等優(yōu)勢。

2.選擇襄陽市高新區(qū)作為試點(diǎn)的原因

襄陽市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合改革是在襄陽市高新區(qū)進(jìn)行的試點(diǎn)。之所以選擇襄陽市高新區(qū)，其原因?yàn)椋海?）襄陽市高新區(qū)總?cè)丝谏伲▋H27000多人），且城鎮(zhèn)人口占比較大，農(nóng)村人口占比較少，易于管理；（2）襄陽市高新區(qū)管委會(huì)不是一級政府，所有機(jī)構(gòu)的設(shè)置都是大科室，歸于社會(huì)實(shí)務(wù)辦的科里辦理，各個(gè)科室人員較少，人員壓力相對較小，也有利于整合后的人員分流：（3）高新區(qū)人社局可以將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支余計(jì)算的較為清楚并進(jìn)行公示，繼而轉(zhuǎn)入市里的專戶，然后再由人社局進(jìn)行下一步征繳和兌付，提高了工作效率。

（二）鄂州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合分析

1.管理模式

鄂州市政府2008年在湖北省內(nèi)率先批準(zhǔn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合方案，將原屬于衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合整體移交給人社部門，由人社部門主管整合后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。同時(shí)，鄂州市醫(yī)療保險(xiǎn)局負(fù)責(zé)合并后的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常業(yè)務(wù)工作的運(yùn)作，這樣鄂州市就在行政與經(jīng)辦層面理順了管理體制。

2.制度模式

鄂州市在2009年完善了其政策體系，實(shí)行了城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度，全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障覆蓋人群達(dá)到90%以上。2010年5月，鄂州開始實(shí)行“市級統(tǒng)籌管理、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）獨(dú)立核算”的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理體制，門診統(tǒng)籌基金實(shí)行全市統(tǒng)一管理。同年7月鄂州市出臺城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案，將城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)為兩檔，城鄉(xiāng)居民可以根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)條件，選擇一檔或二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行參保，享受不同的醫(yī)保待遇。

3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2017年鄂州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為：單位繳費(fèi)比例8.5%、個(gè)人繳費(fèi)比例2%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔籌資標(biāo)準(zhǔn)為570元，其中個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為150元/人：城鄉(xiāng)居民二檔的籌資標(biāo)準(zhǔn)為610元，其中個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為190元人（維持不變）。城鄉(xiāng)低保對象、1-2級重度殘疾人、兜底保障五類特困人群個(gè)人不繳費(fèi)，由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，農(nóng)村戶籍享受一檔待遇，城鎮(zhèn)戶籍享受二檔待遇。

4.待遇水平

目前，鄂州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者在全市門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診進(jìn)行治療時(shí)，可以享受普通門診及常見重癥慢性病門診的統(tǒng)籌待遇，參保居民在基層定點(diǎn)醫(yī)院或者機(jī)構(gòu)就診時(shí)，其一檔報(bào)銷比例為50%，二檔為55%。在村級醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就醫(yī)的日報(bào)銷封頂限額為20元，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)的日報(bào)銷封頂限額為30元：年門診統(tǒng)籌最高支付限額城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔為400元、二檔為500元。

（三）襄陽市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合分析

1.管理模式

襄陽市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作于2009年11月開始進(jìn)行，市人社局、市醫(yī)保局等部門聯(lián)合出臺了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合的方案。將原來由衛(wèi)生部門的新農(nóng)合并軌到由人社部門管理的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)依然獨(dú)立運(yùn)行。

2.制度模式

2011年11月高新區(qū)出臺具體的醫(yī)療保險(xiǎn)整合方案，由于最初的改革并不能立刻就實(shí)現(xiàn)并軌，考慮到部分新農(nóng)合參保人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為30元，而居民醫(yī)保是60元的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，為了實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡，設(shè)置了“一制兩檔”的制度。原來的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保可以參保原有的檔次，而新農(nóng)合的居民可以選擇兩個(gè)檔次，經(jīng)濟(jì)條件較好的參保人可以選擇二檔也可以依舊選擇30元的一檔。2011年底襄陽高新區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式有所改變，居民可以經(jīng)過村里授權(quán)，自行在網(wǎng)上進(jìn)入系統(tǒng)填寫信息，進(jìn)行參保。

3.繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

2017年高新區(qū)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)比例為：一類繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年繳納標(biāo)準(zhǔn)由60元上調(diào)到90元。二類繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年繳納90元：低收入家庭60周歲以上老人每人每年繳納150元；普通居民每人每年繳納210元；低保對象、重度殘疾人員個(gè)人不繳費(fèi)。

4.待遇水平

2016年高新區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平為一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)500元、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、三級甲等綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，市外轉(zhuǎn)診1200元。同時(shí)，選擇二類繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的參保人員住院費(fèi)用支付比例為一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付88%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付73%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%，市外省內(nèi)轉(zhuǎn)診支付55%，省外轉(zhuǎn)診支付50%。選擇一類繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員住院符合規(guī)定的費(fèi)用支付比例為一級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付80%、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付60%、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付50%，市外省內(nèi)轉(zhuǎn)診支付45%，省外轉(zhuǎn)診支付40%。

2016年9月襄陽市政府印發(fā)《襄陽市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度工作方案》（襄政發(fā)[2016]18號），標(biāo)志著襄陽市的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作將從高新區(qū)拓展到整個(gè)市。

三、鄂州、襄陽兩地試點(diǎn)中存在的問題

（一）頂層設(shè)計(jì)問題

在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程中，無論是由人社部門還是衛(wèi)生部門管理整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度都可能會(huì)觸及另一方的利益。就鄂州來看，鄂州市由人社部門負(fù)責(zé)整合后的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，但是鄂州市在較早的整合過程中發(fā)現(xiàn)由于本屬衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合移交給人社部門使衛(wèi)生部門在人員設(shè)置、經(jīng)費(fèi)來源等方面有所損失，因此衛(wèi)生部門在整合過程中沒有積極配合工作，導(dǎo)致整合工作推進(jìn)困難。此后在鄂州市和湖北省政府及上級人社部門、衛(wèi)生部門的協(xié)調(diào)下，整合工作才得以順利進(jìn)行。而襄陽市高新區(qū)由于其管委會(huì)不是一級政府，所有機(jī)構(gòu)的設(shè)置都是大科室，所涉及人員較少，因此在高新區(qū)管委會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合較為順利。我們可以看到，在整合過程中，缺乏頂層設(shè)計(jì)在一定程度了阻礙了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的整合。國發(fā)[2016]3號及鄂政發(fā)[2016]20號文件的出臺后，雖然在一定程度上解決了頂層設(shè)計(jì)的問題，有利于整合過程的進(jìn)行。但是文件中并未就由人社部門還是衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度作出明確規(guī)定，因此在理順管理體制方面還有待進(jìn)一步完善。

（二）基金運(yùn)行問題

隨著人口老齡化現(xiàn)象的加劇，我國醫(yī)療保險(xiǎn)支出增長速度不斷加快，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資速度低于其開支速度，使醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行困難。同時(shí)，由于相關(guān)法律法規(guī)的不健全，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理缺乏有效的指導(dǎo)和監(jiān)督，由此導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理混亂，使其利用效率較低。另一方面，由于信息不對稱的存在，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付對于所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用很難直接控制，并且實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用還會(huì)受到參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)生的影響。而道德風(fēng)險(xiǎn)則可能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)榻?jīng)濟(jì)利益使參保人過度消費(fèi)增加醫(yī)療支出，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金入不敷出，運(yùn)行困難。2016年國發(fā)[2016]3號文后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按照“籌資標(biāo)準(zhǔn)不加，保障待遇不減”的原則進(jìn)行，在一定程度上加大了財(cái)政資金投入的負(fù)擔(dān)，同時(shí)，短時(shí)間內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)中的信息不對稱、道德風(fēng)險(xiǎn)問題得不到有效地解決，因此基金運(yùn)行可能更為困難。

（三）籌資機(jī)制風(fēng)險(xiǎn)問題

鄂州市和襄陽市均采用分檔繳費(fèi)的方法，允許參保者自愿選擇繳費(fèi)檔次。建立這樣的繳費(fèi)方式是為了照顧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和農(nóng)村居民醫(yī)保繳費(fèi)的差距，同時(shí)也是為了給予參保人更多的選擇。但是由于自愿參保原則，選擇低繳費(fèi)檔參保人員比例較高。因此，很多參保人只有在預(yù)感自身可能患病或者正在患病的情況下才選擇高繳費(fèi)的檔次，這樣就存在很高的風(fēng)險(xiǎn)選擇。分檔繳費(fèi)的方式可能降低個(gè)人繳費(fèi)的數(shù)量，增大政府的財(cái)政壓力。另一方面，兩地的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資方式均采用定額繳費(fèi)方式，人們根據(jù)自身意愿自由參保，因此在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”環(huán)境下，人社部門與財(cái)政部門溝通增加財(cái)政補(bǔ)貼金額的難度加大。同時(shí)，由于城鄉(xiāng)居民個(gè)人繳費(fèi)額難以增長，參保率下降，可能影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資的可持續(xù)性。

四、推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的建議

從調(diào)研結(jié)果來看，在整合的過程中，仍存在一些問題亟需解決，本文根據(jù)調(diào)研結(jié)果并結(jié)合國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，提出推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合進(jìn)一步完善的建議。

（一）進(jìn)一步明確政府職能定位

當(dāng)前我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度公平性缺失的原因在一定程度上是因?yàn)闆]有理順政府和市場的關(guān)系，過分依賴市場機(jī)制，較少考慮到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公共產(chǎn)品性質(zhì)。所以在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中，應(yīng)該進(jìn)一步明確和強(qiáng)化政府的職能作用，同時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)市場與政府之間責(zé)任的關(guān)系失衡，充分發(fā)揮政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的主導(dǎo)地位。

（二）各級政府及負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的上級主管部門應(yīng)積極引導(dǎo)

由于我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長期分割，導(dǎo)致了部門利益的固化，因此在整合過程中，失去管理權(quán)的部門可能在整合過程中消極對待整合工作，同時(shí)，原先負(fù)責(zé)新農(nóng)合的相關(guān)辦事人員由于醫(yī)療保險(xiǎn)的整合可能會(huì)出現(xiàn)離職、轉(zhuǎn)職等現(xiàn)象，因此各級人民政府應(yīng)該積極引導(dǎo)本級人社和衛(wèi)生部門大力推進(jìn)合并，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的上級主管部門也應(yīng)積極出臺相關(guān)補(bǔ)充政策等加快城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的進(jìn)程。

（三）建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系

我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系雖然應(yīng)該由政府來主導(dǎo)，但是政府可以允許不同形式的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)向民眾提供各種醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療體系的多元化。多層次的醫(yī)療保險(xiǎn)包括：基本醫(yī)療保險(xiǎn)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。我國目前在基本醫(yī)療保險(xiǎn)層面，已經(jīng)設(shè)置了不同檔次的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行“多繳多得”的方式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要強(qiáng)調(diào)的是社會(huì)公平，滿足人們對醫(yī)療服務(wù)最基本的需求。然而基本醫(yī)療保險(xiǎn)可能并不能滿足一些參保人對更高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的要求，因此適當(dāng)引入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)可以更好的滿足不同層次人群的需求。當(dāng)參保人認(rèn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)不能滿足自己的需求時(shí)他們可以通過選擇不同層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)及商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來獲得更高質(zhì)量的保障水平。

（四）進(jìn)一步完善籌資機(jī)制，確保城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展

進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制，是實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要途徑。長期以來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資機(jī)制不健全，個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼責(zé)任分擔(dān)脫節(jié)，醫(yī)?；鹗杖肱c待遇之間出現(xiàn)較大差距。隨著當(dāng)前我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，應(yīng)該進(jìn)一步合理確定城鄉(xiāng)居民的籌資措施，比如建立城鄉(xiāng)居民收入與繳費(fèi)、繳費(fèi)與待遇的關(guān)聯(lián)機(jī)制等，促進(jìn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的長期收支平衡。同時(shí)，國發(fā)[2016]3號中也指出要合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，不僅要提高政府的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)也要適當(dāng)提高個(gè)人的繳費(fèi)比重。