朱銘來

朱銘來

（南開大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)學(xué)系教授）

整理：南方周末記者 徐庭芳

所謂的醫(yī)療保障，更多是指為醫(yī)療服務(wù)提供一個(gè)籌資融資的過程。按照國內(nèi)統(tǒng)計(jì)口徑，我們國家總費(fèi)用支出主要有三大塊：政府衛(wèi)生支出、居民個(gè)人衛(wèi)生支出以及社會(huì)衛(wèi)生支出。其中政府衛(wèi)生支出，主要包括政府公共衛(wèi)生支出和政府財(cái)政給予醫(yī)療保障的撥款。社會(huì)衛(wèi)生支出則包括社保繳費(fèi)、商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)、社會(huì)辦醫(yī)支出等。

據(jù)初步核算，2016年全國衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)46344.9億元，其中：政府衛(wèi)生支出13910.3億元（占30.0%），社會(huì)衛(wèi)生支出19096.7億元（占41.2%），個(gè)人衛(wèi)生支出13337.9億元（占28.8%）。人均衛(wèi)生總費(fèi)用3351.7元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP百分比為6.2%。

如果按國際統(tǒng)計(jì)口徑，衛(wèi)生籌資主要分兩大塊，公共籌資以及私人籌資。按照國際標(biāo)準(zhǔn)，我們重新測算一下中國的醫(yī)療費(fèi)用，就可以發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：2015年，我國廣義衛(wèi)生總支出2.3萬億，占比達(dá)到56%（包括社保等所有政府出資）。私人的衛(wèi)生支出達(dá)到1.7萬億，占比44%。其中商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，當(dāng)年有2410億，占私人支出比重13%。但是這部分商業(yè)保險(xiǎn)包含一定的“水分”，因?yàn)槲覀兊慕】惦U(xiǎn)產(chǎn)品包括了保障性產(chǎn)品和儲(chǔ)蓄性產(chǎn)品兩種，但實(shí)際上儲(chǔ)蓄性產(chǎn)品并不提供任何醫(yī)療費(fèi)用賠付。所以，這兩千多億保費(fèi)里面扣去儲(chǔ)蓄性的錢，真正保障產(chǎn)品非常之少。

瑞士再保險(xiǎn)公司曾在2010年做過亞太地區(qū)醫(yī)療保障缺口的研究，當(dāng)時(shí)預(yù)測的結(jié)果是，中國將在2011年出現(xiàn)32億美元的缺口，排名世界第一。而到了2020年，中國這部分的醫(yī)療保障缺口有可能急劇擴(kuò)大到730億美元，也就是4000億人民幣。

如何理解不同收入階層的醫(yī)療保障？我個(gè)人認(rèn)為，貧困人口和低收入人群的醫(yī)療保障主要依靠政府兜底，講求精準(zhǔn)保障，是精準(zhǔn)扶貧的很重要組成部分。而商業(yè)保險(xiǎn)市場的目標(biāo)對(duì)象，大多數(shù)都是中等收入以上人群。一個(gè)值得重視的情況是，現(xiàn)在的一、二線城市家庭，資產(chǎn)負(fù)債結(jié)構(gòu)和過去相比有了明顯變化，負(fù)債率上升速度相當(dāng)之快，出現(xiàn)了各種各樣的負(fù)債項(xiàng)目，包括房貸、車貸、房屋裝修，還有形形色色的信用卡、互聯(lián)網(wǎng)金融借款等等。這就導(dǎo)致了很多家庭負(fù)債率上升很快，如果你在正常工作、身體健康的情況下，按期償還債務(wù)沒有問題，但如果一旦發(fā)生大病大災(zāi)，不管是個(gè)人，還是家庭成員，就會(huì)面臨嚴(yán)重的困難。

在美國，人們更多是以家庭為單位考慮購買商業(yè)保險(xiǎn)，以此防范風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司會(huì)幫助你測算，按照現(xiàn)在的家庭財(cái)務(wù)狀況，應(yīng)該購買什么樣的壽險(xiǎn)產(chǎn)品，要買多少產(chǎn)品。就連未來子女的教育也考慮進(jìn)去了，這是真正的保險(xiǎn)理財(cái)師，而不是個(gè)人營銷員。在中國，風(fēng)險(xiǎn)更多在于疾病，也就是大病造成的財(cái)務(wù)危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)。

因此我推斷，商業(yè)保險(xiǎn)未來在衛(wèi)生總費(fèi)用結(jié)構(gòu)中將發(fā)揮更大作用，可以用以減緩個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的開支。政府在醫(yī)保的投入將進(jìn)入一個(gè)相對(duì)平穩(wěn)的水平，應(yīng)通過鼓勵(lì)購買商業(yè)保險(xiǎn)來提高中等收入階層的醫(yī)療保障水平。

不過據(jù)我觀察，已經(jīng)有不少險(xiǎn)企在近年來著力發(fā)展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)，不少企業(yè)爭相推出“百萬醫(yī)療險(xiǎn)”的產(chǎn)品。但是大多類似產(chǎn)品都是給社保做補(bǔ)充的，都設(shè)有1萬元的門檻，也就是當(dāng)年社保可報(bào)銷部分用完后自費(fèi)1萬以上的，保險(xiǎn)公司才會(huì)承擔(dān)費(fèi)用。一些公司甚至把報(bào)銷比例提升至200萬、300萬，這里面就有噱頭的成分。據(jù)我多年的衛(wèi)生費(fèi)用分析研究，如果一個(gè)人真得了不治之癥，年度醫(yī)療費(fèi)用通常是不會(huì)超過100萬元，因此，所謂更高額度的保障是沒有太大意義的。保險(xiǎn)公司應(yīng)該在提供長期保障方面多下功夫。