張書龍 譚力凡 曾邦兵 劉怡君 游艷 陳萍

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS） 是臨床上常見、具有潛在危險性、由多種致病因素引起的、以睡眠時上呼吸道反復發(fā)生塌陷為主要病理變化的睡眠呼吸紊亂疾病之一，發(fā)病率較高，嚴重影響睡眠質(zhì)量和身體健康[1，2]。目前，臨床上對于OSAHS的治療，通常采用藥物治療、持續(xù)性正壓通氣治療、外科手術(shù)治療等[3]。對于鼻腔結(jié)構(gòu)異常導致的OSAHS患者，鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)是臨床上常用的手術(shù)治療方式之一[4-6]。多項臨床研究表明，鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)對于輕、中度OSAHS患者療效顯著，可明顯改善患者的鼻塞和睡眠呼吸情況[7]。

本研究通過術(shù)前對鼻腔阻塞性OSAHS患者進行睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）、上氣道壓力檢測（apneagraph，AG）、鼻聲反射測量 （acoustic rhinometry，AR）、鼻阻力（rhinomanometer，RM）測量患者鼻腔氣道容積、鼻阻力，從而客觀地量化評估OSAHS患者鼻腔氣道是否狹窄及狹窄程度，建立循證依據(jù)。另外，對患者進行6個月隨訪，客觀評估OSAHS患者經(jīng)過鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后，鼻腔氣道容積的變化及其病情改善情況，并考慮是否再需進行二次手術(shù)等，從而為合理選擇臨床治療方案提供循證依據(jù)?，F(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 臨床資料

本項研究隨機選取2008年12月～2015年12月期間因睡眠時打鼾以及反復出現(xiàn)呼吸暫停在我院耳鼻咽喉頭頸外科就診并住院接受治療的56例OSAHS 患者，年齡 37～65 歲，平均（48.13±11.69）歲，其中男32例，女24例。所有患者入院后進行多導睡眠呼吸監(jiān)測，確診為輕中度OSAHS患者。

診斷標準 按照中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科專業(yè)委員會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[8]的標準，根據(jù)患者7h夜間睡眠過程中睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）和最低血氧飽和度將患者分為輕度、中度和重度OSAHS。AHI=（呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)）/睡眠總時間。所有受試者經(jīng)PSG檢查，AHI＜30次，LSaO2≥65%，確診為輕、中度OSAHS患者。

入選標準 ①臨床表現(xiàn)：鼻塞癥狀明顯，睡眠時打鼾、張口呼吸、且反復出現(xiàn)呼吸暫停，晨起咽喉干癢、頭疼等；②體征表現(xiàn)：鼻中隔偏曲，中、下鼻甲肥大，中鼻甲反張等鼻腔結(jié)構(gòu)狹窄。

排除標準 ①重度OSAHS患者；②接受中樞調(diào)控藥物或改善通氣類藥物治療的患者；③已經(jīng)采取OSAHS相關(guān)手術(shù)治療的患者；④患有嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病等患者；⑤不適宜進行鼻腔結(jié)構(gòu)矯正手術(shù)的患者。

術(shù)前檢查情況 所有患者術(shù)前進行檢查：①多導睡眠呼吸監(jiān)測，確定患者病情嚴重程度。采用美國邦德安百全數(shù)字Embla多導睡眠檢測儀對所有受試者進行夜間連續(xù)8h（23:00-6:00）睡眠監(jiān)測，包括二導腦電圖和眼動圖、心電圖、口鼻氣流、胸腹運動、下頜肌電圖、鼾聲、血氧飽和度等。②多層螺旋CT掃描，確定患者鼻中隔偏曲，中、下鼻甲肥大，中鼻甲反張等鼻腔結(jié)構(gòu)病變情況。

2 治療方法

患者全身麻醉后，采用鼻內(nèi)鏡輔助進行手術(shù)。根據(jù)患者不同情況，采取相應的手術(shù)方式，最終使鼻腔最狹窄處與鼻中隔的距離保持在5mm。根據(jù)檢查情況，對患者實施相應的鼻腔結(jié)構(gòu)矯正手術(shù)，包括鼻中隔偏曲矯正術(shù)、雙下鼻甲骨折外移、中鼻甲或下鼻甲黏膜部分切除術(shù)。手術(shù)過程全部順利，未出現(xiàn)異常情況。對所有患者術(shù)后進行6個月隨訪，詳細記錄患者常規(guī)復查結(jié)果；6個月后復查聲反射鼻腔測量、鼻阻力、PSG檢查以及填寫鼻塞視覺模擬量化表（visual analogue scale，VAS）和 Epworth 嗜睡量化表。術(shù)后患者需靜脈滴注抗生素3～5天，以防止感染；定期清洗鼻腔。

3 統(tǒng)計學處理

本資料采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行兩組之間t檢驗、卡方檢驗、方差分析等，計量資料采用配對t檢驗進行兩組間的數(shù)據(jù)比較；計數(shù)資料采用卡方檢驗，多組均數(shù)的比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用spearman秩相關(guān)統(tǒng)計學分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1 手術(shù)前后鼻腔容積和鼻腔最小橫截面積的變化

患者術(shù)前和術(shù)后6個月復查時經(jīng)聲反射鼻腔測量鼻腔的容積變化，記錄0～5cm鼻腔容積（nasal cavity in volume 0～5cm，NCV0～5cm） 和鼻腔最小橫截面積（nasal minimal cross-sectional area，NMCA）。結(jié)果顯示，患者術(shù)后鼻腔容積明顯得到改善，與術(shù)前相比，NCV0～5cm和NMCA有明顯的統(tǒng)計學差異，P＜0.05，見表1。

表1 患者手術(shù)前后NCV0-5cm和NMCA，NAR比較，鼻塞VAS評分（平均值±標準差）

2 手術(shù)前后鼻氣道阻力的變化

患者術(shù)前和術(shù)后6個月復查時，需在同一環(huán)境下進行鼻氣道阻力（nasal airway resistance，NAR）檢查，通常鼻壓差控制在150Pa時記錄NAR。結(jié)果顯示，患者經(jīng)手術(shù)治療后NAR明顯得到改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

3 手術(shù)前后鼻塞VAS評分的變化

患者術(shù)前和術(shù)后6個月復查時，需進行鼻塞VAS評分，評價患者術(shù)前和手術(shù)后3～6個月鼻塞的主觀感覺。結(jié)果顯示，患者經(jīng)手術(shù)治療后鼻塞VAS評分明顯得到改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表1。

4 手術(shù)前后AHI和LSaO2的變化

患者術(shù)前和術(shù)后6個月復查時，需進行PSG監(jiān)測，對患者夜間7h睡眠進行完整的觀察和監(jiān)測，是診斷OSAHS的“金標準”。結(jié)果顯示，患者經(jīng)手術(shù)治療后AHI和LSaO2明顯得到改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表2。

表2 患者手術(shù)前后AHI和LSaO2比較及手術(shù)前、后ESS評分比較（平均值±標準差）

5 手術(shù)前后ESS評分的變化

患者術(shù)前和術(shù)后6個月復查時，需進行Epworth嗜睡量表評分，主觀評價患者的病情嚴重程度。正常情況下，ESS分數(shù)應≤10分，患者綜合得分越高，入睡或打盹的可能性越高。結(jié)果顯示，患者經(jīng)手術(shù)治療后ESS評分明顯得到改善，與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05，見表2。

6 ΔVAS和ΔNAR的相關(guān)性分析

對于患者VAS評分和NAR結(jié)果，經(jīng)spearman秩分析顯示，r=-0.066，P=0.984＞0.05，說明 ΔVAS 和ΔNAR數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。

7 ΔESS 和 ΔAHI、ΔLSaO2的相關(guān)性分析

對于患者ESS評分和AHI的結(jié)果，經(jīng)spearman秩分析顯示，r=0.189，P=0.767＞0.05，說明 ΔESS 和ΔAHI數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。對于患者ESS評分和LSaO2的結(jié)果，經(jīng)spearman秩分析結(jié)果顯示，r=0.339，P=0.086＞0.05，說明 ΔESS 和 ΔLSaO2數(shù)據(jù)之間的相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。

討論

OSAHS的發(fā)病因素與多種上呼吸道部位的解剖結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，據(jù)統(tǒng)計，50%以上OSAHS患者會出現(xiàn)不同程度的鼻腔阻塞情況[9]，因此，鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常也是導致OSAHS的主要因素之一。主要表現(xiàn)為鼻中隔偏曲、中、下鼻甲肥大、中鼻甲呈泡狀結(jié)構(gòu)、中鼻甲外張等[10]?；颊弑乔唤Y(jié)構(gòu)病變，使得患者在吸氣時，咽腔負壓增加，同時咽腔部位軟組織的順應性增加，患者會出現(xiàn)夜間睡眠打鼾，若患者咽腔發(fā)生完全塌陷時，則會發(fā)生呼吸暫停[11]；另外，鼻腔阻塞的患者睡眠時傾向于用口呼吸，受到呼吸阻力的影響，使得咽腔出現(xiàn)塌陷的可能性增加[12]。本項研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)鼻腔結(jié)構(gòu)矯正手術(shù)后6個月，NCV0-5cm、NMCA、NAR、鼻塞 VAS評分和ESS評分均得到顯著改善，說明鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)可改善OSAHS患者的病情。

臨床上，多導睡眠監(jiān)測（PSG）一直被認為是診斷OSAHS的“金標準”[13]，包括睡眠過程中口鼻腔呼吸氣流、血氧飽和度、二導腦電圖、眼動圖、心電圖、胸腹運動、下頜肌電圖、打鼾情況等。鼻腔阻力是目前臨床上最常使用的客觀評價鼻腔阻塞情況的參數(shù)指標。本院采用的鼻阻力參數(shù)是150Pa吸氣相雙側(cè)鼻腔的平均阻力。本項研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后，NAR 由術(shù)前（0.47±0.02）kPa·s/L 下降至（0.23±0.02）kPa·s/L，P＜0.05，說明患者鼻塞情況得到顯著改善。鼻塞VAS評分也由術(shù)前（6.98±1.44）分下降至（2.57±1.09）分，P＜0.05。但是經(jīng) spearman秩分析結(jié)果顯示，ΔVAS評分與ΔNAR的相關(guān)性無統(tǒng)計學差異。說明患者主觀評估鼻塞緩解情況和客觀檢查結(jié)果是有區(qū)別的。因此，臨床上建議不能盲目依據(jù)患者的主觀感受而決定是否需要進行手術(shù)矯正鼻腔結(jié)構(gòu)。需要綜合考慮多項檢查結(jié)果，正確評估患者病情，并選擇最合理的治療方案。

另外，相比PSG檢查，Epworth是一種相對簡便、成本較低的睡眠障礙診斷方法。從本項研究結(jié)果中可以看出，患者經(jīng)鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)后，ESS評分由術(shù)前（13.76±3.55）分下降至（6.89±2.04）分，P＜0.05，說明從主觀上，OSAHS患者的病情得到顯著改善。但是經(jīng)spearman秩分析結(jié)果顯示，ΔESS評分與ΔAHI和ΔLSaO2的相關(guān)性無統(tǒng)計學差異。說明主觀評估結(jié)果和客觀檢查數(shù)據(jù)之間仍然可能存在較大的偏差。推測可能的原因為Epworth嗜睡量化表是對患者進入睡眠狀態(tài)難易程度的評估，受主觀因素影響較大，而且評估條件較為單一[14]，因此，為了能夠更好地對患者病情進行評估，影響OSAHS其他的危險因素以及臨床表現(xiàn)等也需考慮在內(nèi)。從上述分析來看，對于準確判斷OSAHS患者的病情，需要綜合多項檢查結(jié)果進行分析，避免選擇不合理的治療方案。

有研究顯示，對于重度OSAHS患者，鼻腔阻塞對病情的影響較小，僅采取鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)對緩解病情是不可行的，雖然患者鼻塞癥狀能夠得到一定程度的緩解，但是隨之會引起下呼吸道咽腔軟腭區(qū)域的氣壓升高，從而影響重度OSAHS患者的手術(shù)療效[15]。但是對于輕中度OSAHS患者來講，患者咽腔本身無明顯負壓，鼻腔產(chǎn)生的負壓對患者咽腔的影響較為明顯，因此采取單一的鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)，緩解患者鼻塞情況，可以明顯改善解剖結(jié)構(gòu)異常的鼻腔狀況以及患者的睡眠質(zhì)量，使得患者病情得到顯著緩解。

綜上所述，通過本項研究結(jié)果顯示，患者鼻腔容積、鼻聲反射和鼻腔阻力可以客觀的反應患者的通氣程度，而VAS評分和ESS評分可以主觀描述患者鼻塞和嗜睡狀況。雖然OSAHS患者的發(fā)病因素極為復雜，存在多個阻塞平面，單純進行鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)對于OSAHS患者的療效有待進一步評估。但是對于單一鼻腔阻塞因素導致OSAHS的患者，阻塞平面主要是鼻腔，采取鼻腔結(jié)構(gòu)矯正術(shù)的療效是可以肯定的，這為合理選擇治療方案提供了理論和循證依據(jù)。

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