(梧州市紅十字會醫(yī)院兒科 廣西 梧州 543002)

膿毒癥為臨床常見危重癥，系指機(jī)體對感染的全身炎癥反應(yīng)，近年來發(fā)病率有所上升[1]。早期常采用抗感染、器官功能支持療法干預(yù)膿毒癥，但患者病死率仍達(dá)50%，且膿毒癥進(jìn)展可誘發(fā)膿毒癥休克、全身器官功能障礙。報道[2]顯示，膿毒癥休克患者死亡率高達(dá)30%～70%，西醫(yī)治療常采用血管活性藥物、機(jī)械通氣、目標(biāo)指導(dǎo)療法、持續(xù)腎臟替代治療等，但患者死亡率仍較高，預(yù)后相對較差。且近年來發(fā)現(xiàn)，膿毒癥休克機(jī)制與腎上腺皮質(zhì)功能不全、外周糖皮質(zhì)激素抵抗綜合征有關(guān)[3]，而加用小劑量糖皮質(zhì)激素治療則可提高膿毒癥休克患兒存活率，逆轉(zhuǎn)其休克癥狀?；诖?，為進(jìn)一步證實糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇法治療膿毒癥休克患兒的臨床效果，我院對收治的80例患兒的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)報道如下：

1 臨床資料

1.1一般資料收集2015年11月～2016年5月我院收治的80例膿毒癥休克患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合兒科膿毒癥休克診療指南[4]；有明確感染史，伴全身炎癥反應(yīng)綜合征；收縮壓低于90mmHg或較基線降低超過40mmHg且持續(xù)時間超過1h；合并組織灌注不良癥狀；年齡<14歲；患兒家屬均知情研究內(nèi)容，自愿簽署研究同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并活動性出血、嚴(yán)重腹腔感染者；既往有明確內(nèi)臟損傷史者；合并嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者；合并凝血功能障礙者；合并急性冠脈綜合征、心肌梗死、心功能不全者；對本組用藥過敏者。按治療方法分為對照組(目標(biāo)液體復(fù)蘇治療，n=40)與觀察組(目標(biāo)液體復(fù)蘇+糖皮質(zhì)激素，n=40)。對照組中男26例，女14例；年齡6個月～13歲，平均(5.6±2.1)歲；基礎(chǔ)疾?。褐夤芊窝?6例，胃腸道感染8例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染5例，皮膚、皮下軟組織感染1例。觀察組男25例，女15例；年齡7個月～12歲，平均(5.7±2.3)歲；基礎(chǔ)疾?。褐夤芊窝?5例，胃腸道感染10例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染4例，皮膚、皮下軟組織感染1例。兩組性別、年齡、基礎(chǔ)疾病等資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對照組采用目標(biāo)液體復(fù)蘇治療。參照膿毒癥休克治療指南[5]，給予早期目標(biāo)指導(dǎo)性液體復(fù)蘇治療，復(fù)蘇目標(biāo)：尿量：≥0.5mg/kg·h；中心靜脈壓(CVP)：8～12mmHg；平均動脈壓(MAP)：≥65mmHg；中心靜脈氧飽和度(ScvO2)：≥70%或65%。采用晶體液復(fù)蘇，20～30ml/kg液體(晶體液:膠體液比例為2∶1)，速率1000ml/h，時間6h。若患者收縮壓仍低于90mmHg，則加用多巴胺干預(yù)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。補(bǔ)液完畢后，靜滴氫化可的松注射液(陜西華山制藥有限公司，批號H61021692)50mg，速率0.18 mg/kg·h，待休克逆轉(zhuǎn)1h后調(diào)節(jié)速率為0.06mg/kg，持續(xù)24h，每天1次，共治療1周。

1.3觀察指標(biāo)①治療前后均作動脈血氣分析，記錄ScvO2、CVP、MAP、尿量等組織灌注指標(biāo)的變化。②測定治療前、治療6h、治療1天、治療3天、治療1周患兒血乳酸水平及乳酸清除率的變化。③采用急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)[6]及全身性感染相關(guān)器官衰竭評分表(SOFA)[7]評定患者治療前、治療1天、治療3天、治療1周健康狀態(tài)及器官衰竭情況。APACHEⅡ表包括急性生理學(xué)、慢性健康狀況、年齡三個方面，共0～71分，評分越高，表示患兒病情越嚴(yán)重；SOFA表包括呼吸系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)等方面，評分越高，表示患兒器官衰竭程度越嚴(yán)重。④分別于治療前后采集患兒外周血，采用流式細(xì)胞儀測定CD3+、CD4+、CD8+等T淋巴細(xì)胞免疫指標(biāo)的變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后組織灌注指標(biāo)比較治療前，兩組各灌注指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組MAP、CVP、尿量、ScvO2上升，與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組各指標(biāo)上升幅度高于對照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組治療不同時間血乳酸、乳酸清除率比較治療前，兩組乳腺及乳腺清除率對比對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療6小時、1天、3天、1周，兩組血乳酸水平均降低，乳酸清除率上升，與治療前對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療后不同時間點乳酸降低幅度高于對照組，乳酸清除率高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后組織灌注指標(biāo)比較

與同組治療前相比，aP<0.05

表2 兩組治療不同時間血乳酸、乳酸清除率比較(n=40)

與同組治療前相比，aP<0.05

2.3兩組治療前后APACHEⅡ評分及SOFA評分比較治療前，兩組各量表評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分均降低，觀察組不同時間點評分降低幅度均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后APACHEⅡ評分及SOFA評分比較(分)(n=40)

與同組治療前相比，aP<0.05

2.4兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較治療前，兩組免疫功能指標(biāo)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組CD3+上升，觀察組上升幅度高于對照組(P<0.05)，觀察組CD4+、CD8+均上升，對照組無明顯變化，觀察組治療后CD4+、CD8+均高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標(biāo)比較(%，n=40)

與同組治療前相比，aP<0.05；

3 討 論

膿毒癥休克初期病理變化以小動脈、動脈擴(kuò)張為主為特點，伴周圍動脈阻力降低，血液交換功能紊亂，氧供應(yīng)減少，氧攝取率降低，組織灌注水平降低，影響腦部及腎臟功能，進(jìn)一步誘導(dǎo)多臟器官衰竭，出現(xiàn)心排量降低，引起休克癥狀。且多臟器官衰竭、持續(xù)頑固型低血壓是造成膿毒癥休克患者死亡的主要原因[8]。因此膿毒癥休克的首選治療以糾正血容量為主，輔以補(bǔ)液干預(yù)，旨在糾正代謝紊亂，改善機(jī)體微循環(huán)，避免繼發(fā)性多器官功能衰竭，改善其預(yù)后。但膿毒癥休克患兒其血管阻力降低，單純補(bǔ)液、擴(kuò)容通常難以達(dá)到糾正休克的目標(biāo)。

且報道[9]顯示，膿毒癥休克患兒腎上腺皮質(zhì)功能不全發(fā)生率達(dá)60%，尤其以嚴(yán)重感染患兒其血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇濃度水平明顯上調(diào)，且腎上腺對ACTH呈低反應(yīng)性特點，對其激發(fā)刺激反應(yīng)較遲鈍。且嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥休克患兒其炎癥部位多存在糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)運或濃度調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致受體親和度降低[10]。而目標(biāo)復(fù)蘇后予以糖皮質(zhì)激素干預(yù)，則可發(fā)揮有效的抗炎作用，改善腎上腺皮質(zhì)功能，逆轉(zhuǎn)休克，提升患兒的生活質(zhì)量。其中皮質(zhì)醇可穿過炎癥細(xì)胞膜，與其受體結(jié)合，形成受體復(fù)合物，解離熱休克蛋白亞基與DNA暴露結(jié)合點位，在基因啟動影響下與特定DNA序列作用，影響活化蛋白-1、轉(zhuǎn)錄因子及相關(guān)核因子表達(dá)，抑制炎癥因子前體合成，防止炎癥細(xì)胞遷移。氫化可的松為人工合成糖皮質(zhì)激素類藥物，有其顯著抗毒、抗休克作用，同時可改善機(jī)體免疫，興奮垂體-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，抗疲勞，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境[11]。

本研究中，對照組患兒采用常規(guī)目標(biāo)液體復(fù)蘇治療，觀察組則加用糖皮質(zhì)激素治療，并檢測兩組患兒組織灌注、免疫功能及乳酸清除率的變化。其中ScvO2是反映膿毒癥休克患兒全身氧代謝狀況的基本指標(biāo)，常用于評定休克復(fù)蘇治療的有效性。膿毒癥休克患者其全身組織處于低灌注狀態(tài)，部分即便心率、血壓、尿量、CVP處于正常水平，但大部分均已出現(xiàn)微循環(huán)障礙，導(dǎo)致全身氧供應(yīng)、氧輸送異常，毛細(xì)血管通透性及舒張功能受損，造成氧代謝紊亂，引起局部組織缺氧，ScvO2明顯降低[12]。乳酸水平則為反映組織氧代謝的有效指標(biāo)，在肝功能正常的前提下，乳酸水平越高，表明患者組織缺氧程度越嚴(yán)重。且較多研究[13,14]均發(fā)現(xiàn)，乳酸水平與危重癥疾病重癥程度與預(yù)后情況有緊密聯(lián)系，動態(tài)監(jiān)測膿毒癥休克患兒乳酸水平的變化，有助于了解患兒休克組織缺氧狀況。而本組結(jié)果顯示，觀察組患兒治療后MAP、CVP、尿量及ScvO2上升幅度均高于對照組，表明其組織灌注得到明顯改善；同時治療不同時間，觀察組患兒血乳酸降低幅度高于對照組，乳腺清除率明顯上升幅度高于對照組，表明患兒組織缺氧程度減輕，預(yù)后得到改善。且觀察組患兒健康狀況及全身器官衰竭降低幅度高于對照組，證實觀察組患兒健康狀況改善情況優(yōu)于對照組。此外，免疫功能監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，治療觀察組患兒各免疫指標(biāo)上升幅度高于對照組，證實加用糖皮質(zhì)激素可改善患兒機(jī)體免疫功能。

綜上所述，采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合目標(biāo)液體復(fù)蘇治療膿毒癥休克患兒，可明顯改善患兒組織灌注狀況，提高機(jī)體免疫功能，降低血乳酸水平，提高乳酸清除率，有其較高的臨床應(yīng)用價值。

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