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(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)(原第四軍醫(yī)大學(xué))附屬唐都醫(yī)院骨科 陜西 西安 710038；2.解放軍第4醫(yī)院)

股骨遠(yuǎn)端骨折多由暴力損傷所致，單純保守治療無(wú)法恢復(fù)關(guān)節(jié)正常的解剖結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致畸形愈合及膝關(guān)節(jié)功能障礙，內(nèi)固定手術(shù)是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的最佳方法。隨著骨科技術(shù)的快速發(fā)展及骨科器械的不斷開(kāi)發(fā)，鎖定型鋼板基于生物學(xué)固定和內(nèi)支架固定原理設(shè)計(jì)，針對(duì)股骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)復(fù)雜、骨折后局部骨塊極不穩(wěn)定等情況，能起到較好的固定效果[1]。骨折術(shù)后改善局部血液循環(huán)可起到消腫、止痛、促進(jìn)骨愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的作用[2]。消腫化瘀補(bǔ)骨中藥輔助內(nèi)固定術(shù)治療能筋骨并重，有效促進(jìn)骨傷瘀腫消散和骨折愈合[3]。本文采取前回顧性分析的方法，探討健脾補(bǔ)腎壯骨湯對(duì)骨骨遠(yuǎn)端骨折患者鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)患者疼痛程度及關(guān)節(jié)功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2014年4月～2015年4月住院手術(shù)治療的112例股骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對(duì)象，入選標(biāo)準(zhǔn)：①所選病例均為新鮮骨折；②經(jīng)X線及臨床診斷予以確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①股骨遠(yuǎn)端B 型骨折；②多發(fā)性骨折；③合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病無(wú)法耐受手術(shù)者。其中男68例，女性44例；年齡46～74歲，平均(55.72±8.36)歲；受傷至入院時(shí)間2～13 h，平均7.56±3.28h；致傷原因：交通事故傷43 例，高空墜落31 例，嚴(yán)重摔傷25 例，重物砸傷13例；左側(cè)骨折58例，右側(cè)54例。AO/ASIF(國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì))[4]分類：A1型19 例，A2 型35例，A3 型26例；C1 型11例，C2 型12例，C3 型9例。采用前回顧性分析的方法，把入選病例分為觀察組和對(duì)照組各56例，兩組患者性別、年齡、受傷原因、部位、類型等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組性別等一般資料比較

1.2治療方法①內(nèi)固定術(shù) 所有患者均行鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，入院后常規(guī)脫水、消腫，先進(jìn)行脛骨結(jié)節(jié)牽引1 周左右。全身麻醉或硬膜外麻醉下常規(guī)消毒、鋪巾，協(xié)助患者取仰臥位，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲40-55°，在股骨遠(yuǎn)端外側(cè)取一切口，逐層切開(kāi)皮膚和皮下組織，鈍性分離股外側(cè)肌并向兩側(cè)牽拉，充分暴露骨折端，直視下復(fù)位關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定股骨髁骨折塊。根據(jù)患者體型選擇尺寸合適的鎖定加壓板固定股骨髁，用鎖定螺釘初步固定。C 型臂X 光機(jī)下透視關(guān)節(jié)及骨折斷端復(fù)位滿意后進(jìn)一步加固鎖定螺釘，放置引流管后結(jié)束手術(shù)。②術(shù)后康復(fù) 所有患者術(shù)后均常規(guī)抗感染治療3-5天，指導(dǎo)患者早期康復(fù)鍛煉，術(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后囑患者行足背屈伸運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上伸屈膝關(guān)節(jié)、直腿抬高及股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1 周下床無(wú)負(fù)重鍛煉，術(shù)后8 周開(kāi)始部分負(fù)重訓(xùn)練。③中藥輔助治療 觀察組患者在上述治療的同時(shí)，于術(shù)后第2天開(kāi)始服用自擬健脾補(bǔ)腎壯骨湯治療。湯方組成：骨碎補(bǔ)30 g，茯苓、陳皮、熟地黃各20g，鹿角霜、鎖陽(yáng)、紅花、桃仁、川芎各15g，水蛭、甲珠、姜黃、黃明膠各10g，水煎取汁400mL，分早晚2次溫服，每日1 劑，連續(xù)服用3 周。

1.3觀察指標(biāo)①手術(shù)及恢復(fù)情況 包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間等指標(biāo)。②疼痛程度 術(shù)前、術(shù)后3天、7天、14天，采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(Visual Analogue Scale，VAS)[5]評(píng)估兩組患者疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛。③療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪3個(gè)月，參照蔣協(xié)遠(yuǎn)等《骨科臨床療效標(biāo)準(zhǔn)》等[6]文獻(xiàn)資料，采用膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括疼痛(30分)、肌力(10分)、屈膝畸形(10分)、功能(22分)、穩(wěn)定性(10分)、活動(dòng)度(22分)等，滿分100分。并設(shè)置優(yōu)(>85分)、良(70-84分)、中(60-69分)、差(<60分)四個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(n=56)

2.2兩組手術(shù)前后疼痛程度術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3天、7天、14天，兩組均明顯降低，觀察組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)前后疼痛程度(VAS)評(píng)分比較

2.3兩組術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及療效術(shù)后隨訪3個(gè)月，觀察組HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；優(yōu)良率94.64%明顯高于對(duì)照組82.14%(x2=4.264,P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4兩組患者HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及臨床療效比較(例，%)

組別HSS評(píng)分臨床療效優(yōu)良中差觀察組83.78±4.6545(80.36)8(14.29)3(5.36)0(0.00)對(duì)照組76.58±4.3536(64.29)10(17.85)7(12.50)3(5.36)t/x28.4626.125P<0.05<0.05

2.5兩組不良反應(yīng)觀察組切口感染3例，對(duì)照組發(fā)生屈膝畸形1例，深靜脈血栓1例，切口感染4例。兩組不良反應(yīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

股骨遠(yuǎn)端骨折多見(jiàn)于老年人群，其發(fā)生率約占股骨骨折發(fā)生總數(shù)的6%[7]。手術(shù)內(nèi)固定是治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法。但由于股骨遠(yuǎn)端的髓腔較大，離膝關(guān)節(jié)較近，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，內(nèi)固定術(shù)后極易發(fā)生愈合不良及膝關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[8]。

基于生物學(xué)固定和內(nèi)支架固定原理, 鎖定鋼板通過(guò)螺釘尾部與鋼板釘孔螺紋緊密鎖定，加壓的鎖定螺釘將骨折端復(fù)位固定，板釘鎖定機(jī)制依靠剛性框架結(jié)構(gòu)將骨折與鋼板牢固連接為一個(gè)整體，有利骨折的復(fù)位與斷端穩(wěn)定。由于特殊的釘板鎖定機(jī)制，該內(nèi)固定系統(tǒng)不易拔出或松動(dòng)，適用于骨質(zhì)疏松或長(zhǎng)段骨折患者的內(nèi)固定手術(shù)治療[9]。另外有研究證實(shí)，加壓鎖定鋼板能夠讓股骨骨踝骨折固定患者盡早進(jìn)行功能性鍛煉，有利于骨折的愈合及關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[10]。因骨折端受到周圍肌群牽拉，如果患者同時(shí)伴有股骨內(nèi)側(cè)骨缺限，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后畸形愈合的幾率[11]，因此內(nèi)固定術(shù)多需要進(jìn)行藥物與康復(fù)綜合治療。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎是先天之本，主骨生髓；骨折與機(jī)體肝腎不足有關(guān)，肝腎不足致骨質(zhì)疏松、筋骨衰弱，骨骼強(qiáng)度不能承受外力侵襲，易導(dǎo)致骨折的發(fā)生[12]。股骨骨折患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易致精髓不足、損及腎陽(yáng)、腎衰骨空；腎陽(yáng)不足，則精髓虧虛，不易生骨、骨不充盈則致骨折愈合困難[13]。而脾胃司五谷營(yíng)養(yǎng)運(yùn)化，脾虛則致肝、腎、骨失之濡養(yǎng)，進(jìn)一步加重肝腎不足、筋骨衰弱癥狀，影響骨折的愈合。因此，健脾補(bǔ)腎、益髓生骨的治療原則契合中醫(yī)正骨的治療原理。健脾補(bǔ)腎壯骨湯方中茯苓、陳皮健脾，鹿角霜、熟地黃、鎖陽(yáng)為補(bǔ)腎益肝，甲珠、水蛭等活血行氣、疏風(fēng)活絡(luò)；黃明膠、骨碎補(bǔ)補(bǔ)精益髓，桃仁、紅花、川芎活血化瘀、消腫生肌。全方合用能共奏健脾、補(bǔ)腎益肝、強(qiáng)筋壯骨、活性化瘀止痛之功[14]。

本文研究中，觀察組骨折愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，提示健脾補(bǔ)腎壯骨湯能促進(jìn)股骨遠(yuǎn)端骨折患者行鎖定鋼板加壓內(nèi)固定術(shù)后骨折的愈合?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，中藥能促進(jìn)骨折愈合并能防止血栓形成[15]。局部血液循環(huán)改善后，有利于血腫及炎性因子的吸收，從而緩解疼痛反應(yīng)。這也可以從兩組術(shù)后疼痛比較中得到證實(shí)。觀察組膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分、優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，提示健脾補(bǔ)腎壯骨的中藥能提高股骨骨折的治療效果。

本文研究結(jié)果表明，健脾補(bǔ)腎壯骨湯聯(lián)合鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)有助于促進(jìn)骨折愈合，緩解術(shù)后疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能。需要指出的是，本文研究對(duì)象均來(lái)自同一家醫(yī)院，且缺乏對(duì)炎性因子等生化指標(biāo)的比較，偏畸之處在所難免，有待于擴(kuò)大樣本作進(jìn)一步研究。

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