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(衡陽市中心醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽 421001)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，泌尿系結(jié)石的發(fā)病率不僅沒有下降，反而有繼續(xù)上升的趨勢。Paramjit S等[1]報道如果不采取預(yù)防措施，結(jié)石患者的結(jié)石5-10年復(fù)發(fā)率達(dá)到了50%。其總體發(fā)病率男性高于女性，但絕經(jīng)后婦女發(fā)病率明顯升高[2]。國內(nèi)外指南一致推薦對結(jié)石標(biāo)本分析檢測及對患者行血生化、24小時尿液分析，檢測成石危險因素，以便針對性采取干預(yù)措施[3]。本課題擬通過分析衡陽地區(qū)絕經(jīng)后婦女結(jié)石成分及24h尿液成分，為今后如何防治尿路結(jié)石提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料回顧性收集2012年8月～2017年3月本中心住院治療的350例絕經(jīng)后婦女泌尿系結(jié)石患者的臨床資料。年齡46～82歲，平均(53.5±2.4)歲。泌尿系結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)：①X線片檢查確診為結(jié)石影像者；②B超、CT檢查確診有結(jié)石者；③經(jīng)手術(shù)取出結(jié)石者或經(jīng)體外沖擊波碎石從尿道排出結(jié)石者，可確立為結(jié)石患者(圖1-4)。診斷為結(jié)石而未取出或體外沖擊波碎石未排出結(jié)石者、伴有慢性腎功能不全的病例不納入本研究。均與患者簽署臨床實(shí)驗(yàn)知情同意書,并報醫(yī)院倫理委員會審核通過。

圖1 KUB示右腎結(jié)石

圖2 B超示右腎結(jié)石

圖3 CT示左腎結(jié)石

圖4 微創(chuàng)手術(shù)取出的結(jié)石標(biāo)本

1.2泌尿系結(jié)石成分分析方法采用LIIR-20型紅外光譜自動分析儀分析系統(tǒng)(藍(lán)莫德(天津)科學(xué)儀器有限公司)對結(jié)石進(jìn)行成分分析。應(yīng)用鹵化物壓片法，選用溴化鉀等稀釋劑來降低散射，用蒸餾水反復(fù)清洗3 次以上，結(jié)石在濾紙自然干燥后，放入約70 ℃烤箱內(nèi)烘干。直接取1 mg標(biāo)本與干燥的溴化鉀200 mg按比例進(jìn)行混合,在瑪瑙乳缽內(nèi)研碎至2 μm以下，以壓片機(jī)20 mPa加壓3 min制成半透明膜片，置入紅外線光譜槽中掃描，對比分光光譜庫，進(jìn)行定性分析，采用吸光度比值法進(jìn)行定量分析。

1.3血生化及24小時尿液成分分析方法采用檢驗(yàn)中心生化儀測定患者空腹血液生化。收集患者早上7點(diǎn)排空膀胱后至次日早上7點(diǎn)的最后尿液的24 h內(nèi)的尿液于密閉尿桶中，并加入防腐劑(甲苯按1∶100 mL)，濃鹽酸將尿液酸化pH 1.0～2.0,取少量處理后, 測量草酸,鈉、鉀,鎂,鈣,磷,枸櫞酸。用濃NaOH將尿液堿化至pH 9.0～10.0,取少量測量尿酸,混勻后精確量取尿量并記錄，取混勻尿10 mL送檢。使用國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)研究中心生產(chǎn)的國家標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)作為標(biāo)準(zhǔn)液；尿草酸、枸櫞酸和胱氨酸采用離子色譜儀檢測(瑞士萬通)。24小時尿液異常代謝標(biāo)準(zhǔn)[4]：尿量<2 000 mL/24h為低尿量，尿鈣≥250 mg/24h為高尿鈣尿癥，尿鎂≤72 mg/24h為低尿鎂尿癥，尿磷≥700 mg/24h為高尿磷尿癥，尿酸≥750 mg/24h為高尿酸尿癥，尿枸櫞酸<300 mg/24h為低枸櫞酸尿癥，尿草酸≥40 mg/24h為高草酸尿癥，尿鈉≥5 g/24h為高尿鈉尿癥。

1.4雌二醇、甲狀旁腺激素測定及尿常規(guī)檢測血雌二醇的檢測采用放射性免疫法，絕經(jīng)后參考值范圍(20～88 pmol/L)；甲狀旁腺激素采用免疫化學(xué)發(fā)光法，正常值參考范圍為(1～10 pmol/L)；尿常規(guī)采用全自動分析儀結(jié)合鏡檢分析，尿液標(biāo)本中鏡檢WBC≥5個/HP或化學(xué)法為陽性者，考慮為泌尿系感染。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS15.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床資料數(shù)據(jù)均用率表示，計(jì)量資料組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1結(jié)石成分分析結(jié)果350例衡陽地區(qū)泌尿系結(jié)石標(biāo)本中，泌尿系結(jié)石的化學(xué)成分以碳酸磷灰石為主。碳酸磷灰石、一水草酸鈣、二水草酸鈣120例(34.3%)；碳酸磷灰石、二水草酸鈣、一水草酸鈣67例(19.1%)； 一水草酸鈣、二水草酸鈣、碳酸磷灰石58 例(16.6%)；一水尿酸鈉、一水草酸鈣28例(8%)；碳酸磷灰石、二水草酸鈣21例(6%)；無水尿酸、一水草酸鈣18例(5.1%)；二水碳酸氫鈣15 例(4.3%)；一水草酸鈣13 例(3.8%)；黃嘌呤10 例(2.8%)。具體見表1。

表1 衡陽地區(qū)350例絕經(jīng)后婦女泌尿系結(jié)石成分組成

2.2血生化及尿液成分分析結(jié)果24 h尿液成份分析結(jié)果異常者280例(80%)，其中低尿量者為15例(4.2%)；高鈣尿癥25例(7.1%)；低鎂尿癥18例(5.1%)；高尿鈉12例(3.4%)；高尿酸尿癥28例(8%)；低枸櫞酸尿癥100例(28.6%)；高草酸尿癥82例(23.4%)。代謝異常中單純1種代謝異常25例(7.1%)；同時合并2種代謝異常94例(26.9%)；同時合并3種代謝異常120例(34.3%)；同時合并4種代謝異常23例(6.6%)；4種以上代謝異常18例(5.1%)。血雌二醇降低者15例(4.3%)；甲狀旁腺激素增高者17例(4.9%)。合并泌尿系感染者320例(91.4%)。結(jié)果表明，多數(shù)患者合并泌尿系感染及代謝異常。見表2。

表2 衡陽地區(qū)350例絕經(jīng)后婦女泌尿系結(jié)石患者血生化及尿液成分分析結(jié)果

3 討 論

我國的南方是世界上三大結(jié)石高發(fā)地區(qū)之一，其一般人群發(fā)病率為1%～10%，需要住院治療的占總數(shù)的25%，且復(fù)發(fā)率高[5]。雖然男性發(fā)病率高于女性，但是絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率明顯增高，這可能與雌激素水平降低有一定的關(guān)系[6]。國外研究表明[1]24h尿液中成石危險因素的檢測能準(zhǔn)確的反映結(jié)石成分。且結(jié)石成分分析對尋找尿路結(jié)石形成的可能代謝原因有所幫助，結(jié)合患者24h尿液成石危險因素，可指導(dǎo)預(yù)防及治療[7]。

目前結(jié)石成分分析的方法有物理分析和化學(xué)分析兩大類?；瘜W(xué)方法具有快速簡便、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)，但是只能定性診斷，適合在基層單位推廣。而物理分析方法往往需要特定的儀器，如紅外光譜儀等，操作復(fù)雜，且價格較為昂貴，但是可以達(dá)到定量診斷的目的[8]。國內(nèi)指南[9]也推薦腎結(jié)石患者收集24h尿液，分析尿液中的尿量、尿鈣、尿鎂、尿鈉、尿草酸、尿枸櫞酸、尿磷、尿酸、甲狀旁腺素等成石危險因素，明確尿液代謝異常，使得預(yù)防和治療結(jié)石更有目的性，更能有效防治和減少結(jié)石復(fù)發(fā)。本課題研究結(jié)果顯示，350例泌尿系結(jié)石標(biāo)本中，化學(xué)成分以碳酸磷灰石為主，單一成分很少，主要為感染性結(jié)石，而以往學(xué)者認(rèn)為人群泌尿系結(jié)石成分以草酸鈣為主，但是本研究與朵永福等[10]報道的妊娠期婦女的尿路結(jié)石主要成分相一致。本組不同類型結(jié)石晶體的80%患者存在代謝異常。主要表現(xiàn)在低尿量者4.2%；高鈣尿癥7.1%；低鎂尿癥5.1%；高尿鈉3.4%；高尿酸尿癥8%；低枸櫞酸尿癥28.6%；高草酸尿癥23.4%。且各種代謝異常之間存在重疊。與Pak等[11]的分析結(jié)果基本類似。本研究中患者血雌二醇降低者4.3%；甲狀旁腺激素增高者4.9%，合并泌尿系感染者91.4%。結(jié)果表明，多數(shù)患者合并泌尿系感染及代謝異常。雖然本研究患者中雌激素水平大多數(shù)處于絕經(jīng)后人群正常參考值范圍內(nèi)，國內(nèi)外已有研究。楊慶亞等[12]認(rèn)為研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)前后兩組患者腎結(jié)石發(fā)病率有明顯差異，且絕經(jīng)后腎結(jié)石患者合并泌尿系感染比例明顯高于絕經(jīng)前，表明絕經(jīng)后泌尿系感染的概率增加可能是腎結(jié)石的一個致病因素。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雌激素可以增加尿中枸櫞酸鹽的水平，減少尿酸、尿鈣及草酸鹽的排泄，可促進(jìn)骨橋蛋白的表達(dá)，抑制胰島素抵抗，從而減少結(jié)石形成[13-15]。雌激素水平與尿路感染的發(fā)生也存在相關(guān)性，因此，絕經(jīng)后婦女更容易發(fā)生泌尿系感染，從而促進(jìn)感染性結(jié)石的發(fā)生。

衡陽地區(qū)位于我國湘南區(qū)域，天氣較為炎熱，水分蒸發(fā)快，且居民偏愛綠色蔬菜、辛辣及含糖豐富的食品。由于糖可促進(jìn)鈣在腸道的吸收，相應(yīng)地增加了草酸的吸收，導(dǎo)致了尿鈣的排泄增加 ，從而引起尿路結(jié)石的發(fā)生增加。氣候濕熱、高溫可以人體脫水和尿量減少，使尿液呈高度濃縮，尿液中的晶體成分達(dá)到過飽和狀態(tài)[4]。泌尿系結(jié)石病因復(fù)雜，且是多因素作用，目前有效的方式是改變飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣、生活方式，減少成石危險因素，達(dá)到預(yù)防目的。因此，針對衡陽地區(qū)絕經(jīng)后婦女泌尿系結(jié)石的化學(xué)成分特點(diǎn)及24h尿液成分異常，可為預(yù)防泌尿系結(jié)石提供理論依據(jù)。因此，筆者建議：①多飲水，尤其是夜間飲水。研究表明，尿量與結(jié)石的復(fù)發(fā)具有負(fù)相關(guān)性[16]，若飲水達(dá)2 500 mL/天,每天的尿量保持在2 000 mL以上，可降低尿液中促結(jié)石成分的過飽和狀態(tài)；②大部分草酸都來源于食物，草酸鹽結(jié)石患者應(yīng)減少富含草酸及維生素C的食物的攝人。③減少富含尿酸的食物的攝入。因?yàn)楦吣蛩崽峁┑乃嵝詶l件，不但為尿酸結(jié)石的形成提供了必要的條件，更利于草酸鈣結(jié)石以尿酸或尿酸鹽為核心，進(jìn)一步生成、沉淀、聚集。因此，尿酸鹽結(jié)石患者一方面要多飲水增加尿量，提高尿液的pH值、減少尿酸的形成和排泄；另一方面可用碳酸氫鈉或枸櫞酸鉀堿化尿液，后者不但可以預(yù)防草酸鈣結(jié)石，還能防治和溶解胱氨酸結(jié)石。枸櫞酸鹽在尿液中可以起到抑制含鈣結(jié)晶形成的作用[11]。④絕經(jīng)后婦女以感染性結(jié)石為主，因此患者應(yīng)積極治療尿路感染，選擇敏感抗生素治療，手術(shù)時盡可能清除結(jié)石，避免結(jié)石殘留，嚴(yán)重感染患者應(yīng)使用尿酶抑制劑，雌二醇水平低者，可適量補(bǔ)充雌激素。此外，建議肥胖者應(yīng)控制體重，改變不良生活方式。適度運(yùn)動有利于微小結(jié)石排出，定期體檢，常規(guī)復(fù)查泌尿系B超、腹部平片、尿常規(guī)，以便早期發(fā)現(xiàn)泌尿系結(jié)石、尿路感染等，并能及時處理。

本文通過結(jié)石成分分析及24小時尿液成分分析，明確了絕經(jīng)后婦女泌尿系結(jié)石的化學(xué)成分及代謝異常，能有效地指導(dǎo)預(yù)防教育，從而降低結(jié)石的復(fù)發(fā)。

但是，本研究也存在一定的局限和不足之處：由于本研究未對全部泌尿系結(jié)石患者進(jìn)行雌激素及結(jié)石成分進(jìn)行檢測分析，而是根據(jù)患者知情同意進(jìn)行，因此未能收集全部患者的結(jié)石成分及雌激素資料進(jìn)行絕經(jīng)前后的對比；同時由于本文為回顧性研究，且樣本量相對較少，且為單中心研究，缺乏分組的前瞻性對比研究，研究結(jié)果可能存在一定的偏倚，在后續(xù)研究中將進(jìn)行分組分層研究，且增加樣本量，進(jìn)一步為本地區(qū)人群尿石癥的預(yù)防提供依據(jù)。

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