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(南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院手外科，湖南，衡陽421002)

手背部軟組織缺損為臨床常見，多為機器絞傷、重物砸傷、車禍等原因所致，多伴有肌腱、血管、神經(jīng)、骨等損傷和外露，游離植皮很難修復(fù)創(chuàng)面，常需皮瓣修復(fù)，目前臨床上多應(yīng)用前臂骨間背側(cè)皮瓣、腹部帶蒂皮瓣、足背復(fù)合組織皮瓣以及游離股前外側(cè)(肌)皮瓣等進行創(chuàng)面修復(fù)[1-2]，我院自2015年6月以來采用游離股前外側(cè)(肌)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

本組共17例，男12例，女5例，年齡19～56歲，平均年齡39.2歲。其中11例為機器絞傷，4例為重物砸傷，2例為鞭炮炸傷，均伴有不同程度的血管、神經(jīng)、肌腱及內(nèi)在肌的損傷。根據(jù)具體情況，設(shè)計股前外側(cè)肌皮瓣8例，股前外側(cè)薄型皮瓣7例，股前外側(cè)雙葉皮瓣2例，(肌)皮瓣最小面積6cm×4cm，最大面積22cm×9cm。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面準(zhǔn)備：

17例患者均一期進行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)止血，清除手背部壞死或挫傷肌肉及軟組織，盡量保留肌腱及骨膜完整性，如有肌腱斷裂，則常規(guī)給予縫合，合并骨折或關(guān)節(jié)脫位時予以復(fù)位克氏針固定，采用負壓封閉引流裝置(VSD )覆蓋創(chuàng)面，沖洗引流 5-7天[3]，為二期行皮瓣手術(shù)提供良好的軟組織基礎(chǔ)。

1.2.2 供區(qū)處理:

患者取仰臥位，取髂前上棘至髕骨外側(cè)緣連線，該線的中點為A點，髕骨外側(cè)緣軸線往近端10厘米，為B點，以A點為圓心，半徑3厘米作圓，以B點為圓心，半徑為2厘米作圓，連接兩圓切線。采用彩色多普勒超聲在兩圓內(nèi)重點探測，確定穿支大小及穿出闊筋膜位點在體表的投影，并在體表定位[4-5]。

1.2.3 (肌)皮瓣切取：

術(shù)中再次清創(chuàng)，常規(guī)修剪創(chuàng)緣，把壞死的肌腱及軟組織清除，大量雙氧水、氯已定、生理鹽水把傷口沖洗干凈，根據(jù)手背部創(chuàng)面大小設(shè)計皮瓣，然后根據(jù)術(shù)前彩超定位的目標(biāo)穿支為中心設(shè)計皮瓣，以皮瓣的大小比創(chuàng)面周界寬大約1cm來切開皮瓣外側(cè)，于闊筋膜淺層由外向內(nèi)分離，解剖出1到2支粗大皮膚穿支，確認穿支進入皮瓣，切開闊筋膜，分離肌間隙，顯露間隙內(nèi)的旋股外側(cè)動脈降支主干，采用雙向會師法(主干-穿支，穿支-主干)分離血管蒂，保留主干血管蒂，血管蒂分離完畢后再切開皮瓣其余部分，檢查皮瓣及肌肉邊緣滲血活躍，斷蒂。其中，肌皮瓣(8例)：根據(jù)手背部肌肉缺損及死腔位置設(shè)計肌皮瓣，首先常規(guī)切取股前外側(cè)皮瓣，再于旋股外側(cè)動脈降支主干找到一粗大肌穿支，保持穿支與肌肉的連續(xù)性，切取合適大小的肌肉，結(jié)扎分支；股前外側(cè)薄型皮瓣(7例)：常規(guī)切取股前外側(cè)皮瓣，斷蒂前按受區(qū)要求修剪皮瓣,以修剪至皮下淺筋膜層為好, 須注意保護穿支血管；股前外側(cè)雙葉皮瓣(2例)；常規(guī)切取股前外側(cè)皮瓣，在淺筋膜層尋找到兩根粗大穿支分別進入兩塊皮瓣。

1.2.4供區(qū)處理

供區(qū)創(chuàng)面均直接縫合，部分創(chuàng)面采取美容縫合。

1.2.5 創(chuàng)面修復(fù)

按照手背部死腔位置及大小，將肌皮穿支與旋股外側(cè)動脈降支之間的股外側(cè)肌帶入皮瓣內(nèi)，皮瓣旋股外側(cè)動脈降支與橈動脈主干遠端做端側(cè)吻合，頭靜脈與旋股外側(cè)動脈降支伴行靜脈做端端吻合，橈動脈伴行靜脈與旋股外側(cè)動脈降支伴行靜脈作端端吻合，若皮瓣較大時, 可攜帶更多穿支。明確皮瓣血運可靠后，關(guān)閉創(chuàng)口，皮瓣下常規(guī)留置引流。術(shù)后常規(guī)給予抗痙攣、抗凝、抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理[6]。

2 結(jié) 果

2.1療效17例游離(肌)皮瓣血循環(huán)恢復(fù)良好，皮瓣無感染，均順利存活，存活率100%。無血管危象發(fā)生，全部供區(qū)創(chuàng)面均I期愈合。隨訪 6-24個月，平均14.5個月。3例皮瓣稍臃腫，6月后行皮瓣修整，效果患者滿意。皮瓣外形與周圍組織接近，皮膚質(zhì)地柔軟,感覺恢復(fù)至S3到S3+級。

2.2典型病例患者，男，40 歲。因重物砸傷致左虎口皮膚軟組織撕脫并缺損10小時入院(圖1)。入院診斷：1.左虎口皮膚軟組織撕脫并缺損；2急拇收肌、拇短展肌斷裂。急診行拇收肌、拇短展肌修復(fù)+清創(chuàng)VSD覆蓋，7天后內(nèi)以游離股前外側(cè)肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面(圖1)。創(chuàng)面一期愈合，供區(qū)直接縫合，皮瓣外形功能良好。

圖1 典型病例照片A. 左手擴創(chuàng)VSD術(shù)后 B.術(shù)中皮瓣設(shè)計 C.切取的肌皮瓣 D.修復(fù)創(chuàng)面術(shù)后 E、F.術(shù)后2個月

3 討 論

3.1游離股前外側(cè)皮瓣的解剖特點游離股前外側(cè)皮瓣血供是以旋股外側(cè)動脈降支或橫支的肌皮支為皮瓣的主要供血血管，降支在股直肌與股外側(cè)肌之間下降 8-10cm，以肌間隙皮支或肌皮穿支形式發(fā)出第1穿支，并繼續(xù)下降，發(fā)出2-5個穿支，肌皮動脈穿支占80.6%[7]，除此之外還有肌間隙皮動脈型，直接皮動脈型，無粗大分支型，共四型，所以我們術(shù)前常規(guī)使用彩色多普勒檢查大體確定皮膚穿支的方位，更好更便捷的設(shè)計皮瓣，大大提高手術(shù)的效率及成功率。

3.2手背部缺損修復(fù)的皮瓣選取手背部軟組織缺損是手外科常見病，而這其中大部分為急性損傷，不僅有皮膚損傷，并且常合并有肌腱、血管、神經(jīng)、骨等損傷和外露，修復(fù)手部軟組織缺損除恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)外，還需要恢復(fù)其功能，而且在當(dāng)今時代，盡可能保持手背部美觀也是不可或缺的，手背部皮膚軟組織常用的治療方法有以下幾種：游離植皮術(shù)，僅適合手背部單純的皮膚缺損，而且是清創(chuàng)后沒有肌腱外露的創(chuàng)面。前臂骨間背側(cè)皮瓣修復(fù)，此類皮瓣與周圍組織質(zhì)地膚色接近，但其蒂部血管較細，血管分散、且術(shù)后在手部或前臂留下明顯的疤痕而對美觀造成影響，一般慎用。應(yīng)用腹部帶蒂皮瓣，需要二次手術(shù)來斷蒂；住院時間相對較長；皮瓣感覺一般，不耐磨[8]。足背復(fù)合組織皮瓣可同時修復(fù)皮膚與肌腱,應(yīng)是較好的選擇,而然選擇足部皮瓣對足部造成的一些后遺癥如對嚴寒的耐受性差、足趾腫脹、足趾在行走過程中磨擦產(chǎn)生潰瘍等情況也令人擔(dān)憂[9-10]。本組17例患者(11例為機器絞傷，4例為重物砸傷，2例為鞭炮炸傷)病情較重，大都合并有深部組織(肌腱、肌肉等)損傷和骨外露，且缺損范圍較大，發(fā)生感染的風(fēng)險大，于是我科按照實際情況選擇合適的游離股前外側(cè)(肌)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，無一例壞死或部分壞死，術(shù)后隨訪，外形與感覺良好，患者滿意度較高。

3.3股前外側(cè)(肌)皮瓣修復(fù)手背部缺損的優(yōu)缺點(1) 股前外側(cè)(肌)皮瓣色澤好,質(zhì)地良好，外觀滿意，比較耐磨；(2)血管解剖較恒定，變異相對比較少，皮瓣切取方便 、簡單，便于手術(shù)醫(yī)師掌握；(3)皮瓣的血管蒂長、徑粗[11]，皮瓣質(zhì)量好，便于術(shù)中吻合；(4)皮瓣血供可靠，可切取面積大(最大面積可達 40cm×20cm[12]),抗感染能力強，特別適合本組手背部的復(fù)合組織缺損；(5)供區(qū)相對隱蔽,對主干血管沒有損失，對供區(qū)影響很小，患者容易接受；(6)該皮瓣設(shè)計方式多樣,可以根據(jù)需要設(shè)計分葉皮瓣，來修復(fù)手背部兩個不相鄰的創(chuàng)面或一些不規(guī)則型的創(chuàng)面；(7)該皮瓣移植時設(shè)計股外側(cè)肌皮支神經(jīng)，可以在手背部軟組織缺損中對感覺功能進行重建。其局限之處是對于一些肥胖患者皮瓣修復(fù)后出現(xiàn)雍腫，有時可能需要再次手術(shù)來削薄皮瓣。

3.4股前外側(cè)(肌)皮瓣修復(fù)的注意事項根據(jù)手背部皮膚軟組織缺損的特點，要求我們必須盡早予以徹底的清創(chuàng)(本組患者入院后第一時間進行清創(chuàng)、VSD覆蓋創(chuàng)面，未有病例發(fā)生感染)；根據(jù)患者受傷機制及創(chuàng)面的情況選擇合適的皮瓣。根據(jù)本組17例患者實際情況我科設(shè)計了三種不同的股前外側(cè)皮瓣，其注意事項如下：1.游離股前外側(cè)肌皮瓣，針對于手背部損傷較重，以機械壓傷(9例)及重物砸傷(1例)為主，導(dǎo)致的手內(nèi)在肌壞死，術(shù)前用彩色多普勒超聲探測穿支血管的分布情況，然后設(shè)計皮瓣，先作皮瓣外側(cè)緣切口，切開闊筋膜，分離肌間隙，尋找到穿支及肌支后根據(jù)手背部創(chuàng)面形狀調(diào)整皮瓣及肌瓣的位置，可以選擇選擇更多帶穿支的肌肉，以保證肌肉的血供，若合并有神經(jīng)損傷，可攜帶股前外側(cè)皮神經(jīng)對感覺及神經(jīng)進行重建。2.股前外側(cè)薄型皮瓣，在切取皮瓣時，皮瓣的遠端只切除淺筋膜層，皮瓣近端可以由淺至深逐層達到闊筋膜下，皮瓣僅攜帶以穿支血管周圍2-3cm的闊筋膜，利于供區(qū)創(chuàng)面恢復(fù)，此時皮瓣僅通過穿支血管與主干相連，穿出點的血管盡可能保留，觀察血運，再繼續(xù)修薄皮瓣，從近蒂部盡量修薄皮瓣的皮下脂肪層[13]。3.股前外側(cè)雙葉皮瓣，設(shè)計雙葉皮瓣，確保兩個分葉均有穿支提供血運是關(guān)鍵步驟，根據(jù)創(chuàng)面調(diào)整分葉的大小及形狀。游離股前外側(cè)(肌)皮瓣可有效覆蓋創(chuàng)面，填塞死腔，預(yù)防感染，并根據(jù)實際情況來應(yīng)用股前外側(cè)肌皮瓣、削薄皮瓣及分葉皮瓣，對供區(qū)外觀功能影響較小，是一種較為理想的方法。

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