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(南華大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科， 湖南 衡陽 421001)

目前，輸尿管上段結(jié)石的外科治療方式多樣，主要包括體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)、輸尿管硬鏡碎石(ureteroscope lithotripsy, URL)或軟鏡鈥激光碎石、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石(micro-percutaneous nephrolithotomy, mPCNL)、開放或腹腔鏡下輸尿管切開取石術等[1]。針對無法行ESWL、URL、mPCNL或上述方式效果不佳的復雜性輸尿管上段結(jié)石[2]，后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)具有明顯優(yōu)勢。2011年6月～2015年10月本院采用經(jīng)腹膜后入路腹腔鏡治療復雜性輸尿管上段結(jié)石197例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組197例，男性122例，女性75例，年齡21～69歲，平均45.2歲。左側(cè)118例，右側(cè)79例。均有腰部酸脹感、慢性反復疼痛病史，病程6～33個月。患者術前均經(jīng)B超、泌尿系平片、靜脈尿路造影或泌尿系CT等明確診斷。4例輸尿管上段多發(fā)結(jié)石，其余均為單發(fā)結(jié)石。結(jié)石最大徑1.2～3.0 cm，平均1.8 cm；合并腎中度積水142例，重度積水55例，合并患側(cè)腎小結(jié)石22例。曾有腹部或腹膜后開放手術史者9例，體外震波碎石(ESWL)治療失敗28例，輸尿管軟鏡一期碎石治療失敗35例。

1.2病例選擇標準①結(jié)石最大徑≥1.0 cm，結(jié)石嵌頓時間≥3月；②結(jié)石周圍息肉包裹，結(jié)石上方或下方輸尿管明顯扭曲或成角；③結(jié)石周圍無法通過造影劑，患側(cè)合并中～重度腎積水；④ESWL、URL或mPCNL治療失敗者；⑤解剖性孤立腎或功能性孤立腎患者出現(xiàn)輸尿管上段結(jié)石梗阻。凡是符合上述兩項及以上情況者，視之為“復雜性輸尿管上段結(jié)石”。

1.3手術方法患者采用氣管插管全身麻醉，術前常規(guī)留置導尿管。取健側(cè)臥位，抬高腰橋或腰部墊高呈折刀體位。采用三孔法建立后腹膜腔[3]：第1穿刺點在腋后線、十二肋緣下2 cm處；第2穿刺點在腋前線、十二肋緣下2 cm處；第3穿刺點在腋中線、髂嵴上方2 cm處。先于第1點切開皮膚10～15 cm，用長彎血管鉗鈍性分離至腰背筋膜下，然后食指伸入腹膜后間隙捫及腰大肌后，將其前方組織向腹側(cè)及上方推開；在食指引導下，在第2、3點切開皮膚并分別置入5 mm、10 mm Trocar，第1點放置10 mm Trocar。第1、2點套管為操作通道，第3點套管為腹腔鏡通道并外接CO2氣腹機，維持氣壓10～14 mmHg。置入腹腔鏡直視下游離并清除腹膜外脂肪，顯露腎周筋膜?？勘硞?cè)縱行切開腎周筋膜，沿腰大肌表面向上分離，在腎下極內(nèi)側(cè)分離出輸尿管上段。充分游離并暴露膨大的結(jié)石段輸尿管，通過觸碰法或輕夾證實結(jié)石位置后，用無損傷鉗夾住結(jié)石上方輸尿管，防止結(jié)石上移入腎盂，提起輸尿管后用自制尖刀縱行切開結(jié)石段輸尿管壁，分離鉗或吸引器剝離結(jié)石并完整鉗出。自7F雙J管的側(cè)孔(與輸尿管切口對應)插入3F輸尿管導管做內(nèi)支架，經(jīng)第1孔通道置入后腹腔。順輸尿管切口將雙J管遠端(盲端)插入膀胱，近端插入腎盂，再拔除雙J管內(nèi)輸尿管導管(圖1)，擠壓稀釋的絡合碘或美蘭液充盈的膀胱，可見切口黃色或藍色尿液滲出，確保雙J管進入膀胱。用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，輸尿管切口旁留置一根硅膠引流管經(jīng)第3孔引出，退鏡，關閉氣腹，縫合切口。

圖1 術中照片1：7F雙J管；2：3F輸尿管導管；3：輸尿管

2 結(jié) 果

197例手術均獲成功，手術時間60～130 min，平均72.4 min，出血量10～150 mL，平均55 mL；拔除引流管2～5天，平均3.3天。術后住院5～8天，平均7天。術中3例既往有腹膜后手術史者，出現(xiàn)后腹膜破損，予以縫合后繼續(xù)完成手術，余無周圍器官損傷，無大出血、氣胸，無感染、尿漏等并發(fā)癥。術后復查KUB及B超未見輸尿管結(jié)石殘留，術后1月膀胱鏡下拔除雙J管。隨訪24～36個月，平均28個月，腰痛癥狀緩解，術后出現(xiàn)輸尿管狹窄1例，予以輸尿管球囊擴張治療后好轉(zhuǎn)，余均無結(jié)石復發(fā)和輸尿管狹窄。所有患者術后腎功能及腎積水均不同程度改善。

3 討 論

隨著微創(chuàng)外科技術的發(fā)展，輸尿管上段結(jié)石的治療方法較多，然而結(jié)石較大(≥1.0 cm)、質(zhì)硬，特別是存在結(jié)石周圍新生肉芽包裹或結(jié)石遠端輸尿管扭曲的患者，ESWL治療效果差。URL術結(jié)石容易落入腎盂而殘留，雖然軟鏡可以處理殘石，但中、重度腎積水，亦猶如大海撈針，尋找結(jié)石難度較大、時間長，且對輸尿管明顯扭曲成角、結(jié)石遠端有息肉包裹的患者，其應用受到限制[4]。mPCNL對于腰4、5水平等結(jié)石位置相對較低、穿刺目標盞軸與輸尿管長軸夾角過小、輸尿管扭曲、粘連或腎積膿等病因，腎鏡亦難以到達結(jié)石部位或需分期手術處理結(jié)石，增加患者的治療費用。對于復雜性輸尿管上段結(jié)石患者，ESWL、輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡等腔內(nèi)手術方式有一定局限性，而腹腔鏡輸尿管切開取石無疑具有較大優(yōu)勢。本組輸尿管體外震波碎石(ESWL)治療失敗28例，因無法置入輸尿管軟鏡鞘，輸尿管軟鏡一期碎石治療失敗35例，均改行RLUL術。

腹腔鏡手術與開放手術治療輸尿管結(jié)石的適應癥相同，如果需開放手術，應該首選腹腔鏡手術[5]。因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快，效果確切，更容易被患者所接受。本組197例均采用經(jīng)后腹膜腔途徑順利完成，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。該手術路徑能避免經(jīng)腹腔路徑的腹腔臟器干擾，同時極大減少腸道并發(fā)癥的發(fā)生。雖然手術操作空間相對狹小，但只要合理清除腹膜外脂肪，避免后腹膜損傷，隨著術者有一定腹腔鏡經(jīng)驗的積累，完全能滿足術野暴露和操作的需要[6]。

通過對本組資料的總結(jié)，經(jīng)驗如下：①腹膜后腔的建立方法較多，如水囊擴張法、卵圓鉗法等，對于輸尿管結(jié)石嵌頓不嚴重的患者，水囊擴張法容易擠壓輸尿管導致結(jié)石上移落入腎盂可能。本文采用大彎鉗配合手指鈍性分離也能達到滿意效果。②穿刺點選擇需根據(jù)術前腹部定位片和患者腰部長短而適當調(diào)整，若患者腰部較短，或結(jié)石位置較低，可將第3穿刺點向腹側(cè)下移，避免腹腔鏡與操作器械相互“打架”現(xiàn)象。③結(jié)石段輸尿管尋找是手術成敗的關鍵。以腰大肌、患腎下極作為解剖標志，術中在腰大肌前方縱行打開腎周筋膜，分離并清除腎下極脂肪囊，擴大操作空間。結(jié)石上方輸尿管通常擴張積水，觸碰較軟；而結(jié)石部位明顯隆起，輸尿管壁增厚，觸碰有硬質(zhì)感，周圍組織有粘連；結(jié)石下方輸尿管則突然變細。結(jié)合靜脈尿路造影片判斷結(jié)石與腎下極的關系，利用上述特點在腰大肌前縱行分離，可快速尋找到輸尿管。值得注意的是，右側(cè)輸尿管上段常位于腰大肌和下腔靜脈內(nèi)前方，分離過程中注意避免損傷下腔靜脈。而左側(cè)腹主動脈一般距離輸尿管較遠，損傷幾率較低。本組197例采用上述方法均成功找到輸尿管上段并取出結(jié)石，未出現(xiàn)大血管、腸管、胸膜損傷等并發(fā)癥。但在9例有腹膜后手術史的患者中，輸尿管由于既往手術疤痕粘連出現(xiàn)移位。其中3例緊貼腹側(cè)的后腹膜，分離時出現(xiàn)腹膜破損，本文采用3-0可吸收線將破口連續(xù)縫合并吸盡腹腔氣體后，再用超聲刀緩慢游離出輸尿管。另6例緊貼腰大肌內(nèi)側(cè)的下腔靜脈，分離時，遇到淡藍色壁薄的粗管腔可識別下腔靜脈，同時其伴有腹主動脈傳導的搏動可資鑒別，此時宜靠輸尿管腹側(cè)縱行打開輸尿管鞘，可有效避免血管損傷。④輸尿管切開取石前，宜先阻斷“裸化”的結(jié)石上方擴張輸尿管，避免結(jié)石上移。再用持針器鉗夾尖刀片或電剪刀自結(jié)石中部向上縱行切開輸尿管全層，顯露結(jié)石后用彎鉗或吸引器剝離結(jié)石周圍粘連。若結(jié)石周圍息肉包裹無法鉗出?？山Y(jié)合分離鉗適當擠壓結(jié)石下方輸尿管，上推結(jié)石使其翻出切口，可避免反復鉗取而夾碎結(jié)石。本文遇到5例老年患者，患腎積膿、腹膜后嚴重感染，術前已行2周抗感染治療，術中發(fā)現(xiàn)輸尿管壁明顯增厚并緊緊粘附于腎中下極，嘗試分離管壁時容易出血，無法完全將輸尿管后壁游離，觸碰輸尿管亦無法感知結(jié)石處的硬物感。本文醫(yī)務人員的做法是盡量將輸尿管上段向腎盂方向游離，在上方容易分離處予以血管阻斷夾阻斷。再于輸尿管粗細交界的中點上方向上剖開輸尿管，吸出膿尿，鉗取肉芽后可找到結(jié)石。術后創(chuàng)面予以稀釋絡合碘浸泡10 min并清洗干凈防止感染。針對4例輸尿管上段多發(fā)結(jié)石者，分離鉗需在最上方結(jié)石的頂端阻斷輸尿管，切開輸尿管后，分離鉗阻斷最下方結(jié)石處輸尿管后再放開上方阻斷的輸尿管，利于尿液沖出上方小結(jié)石，同時避免下方結(jié)石下移。⑤雙J管的放置利于輸尿管通暢內(nèi)引流、減輕腎積水。目前多數(shù)學者多經(jīng)輸尿管切口置入帶導絲的雙J管[7]，此操作需占用一個操作通道，容易導致該Trocar漏氣，操作不方便。蔣宏毅等[8]將3F輸尿管導管按一定比例剪斷后由側(cè)孔插入6F雙J管做內(nèi)支架，自輸尿管切口將雙J管遠端插入膀胱，近端插入腎盂，再拔除雙J管內(nèi)輸尿管導管。該方法簡單易行，但近端雙J管較短易盤曲，向上插入腎盂時張力較大，容易使輸尿管切口撕裂；同時6F雙J管稍小，有時3F輸尿管導管常出現(xiàn)無法拔出的尷尬。本文醫(yī)務人員對此方法進行了改良：截取與7F雙J管等長的3F輸尿管導管，后者中間無需剪斷。但仍結(jié)合腹部平片按比例由側(cè)孔插入7F雙J管做內(nèi)支架，僅留3F導管的中間小部分在雙J管外。先將雙J管遠端(盲端)自輸尿管切口全部插入膀胱，再整體上移近端入腎盂，最后將拔出3F導管。本組197例均采用此法快速而順利的留置7F雙J管，耗時3～10 min，平均4.8 min。⑥輸尿管切口縫合是避免術后漏尿的關鍵。采用3-0或4-0可吸收縫線間斷縫合切口2-3針，注意僅縫合輸尿管漿肌層，避免縫合過緊而出現(xiàn)切口狹窄。本組早期1例患者由于輸尿管擴張不嚴重，全層縫合過緊出現(xiàn)術后輸尿管狹窄。本文醫(yī)務人員采用輸尿管鏡下球囊擴張治療并定期更換雙J管1年后好轉(zhuǎn)。本組患者術后均無漏尿出現(xiàn)，術后2～5 天拔除后腹膜腔引流管，1月后膀胱鏡下拔除雙J管。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管上段切開取石具有結(jié)石一次取盡率高，并發(fā)癥少，安全有效、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，是處理復雜性輸尿管上段結(jié)石的重要治療方法。

參考文獻：

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