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(廣西桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，廣西 桂林 541004)

目前腦室腹腔分流術(shù)(Ventricle peritoneal shunt, VPS)是臨床上治療交通性腦積水最有效和常用的治療方法，并且獲得了較為理想的臨床效果[1]。VPS因創(chuàng)傷小，操作方便，已被臨床廣泛采用。但傳統(tǒng)VPS雖能有效治療交通性腦積水，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中分流管堵塞是VPS最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)14%～58%[2-3]。因此，改良VPS以減輕患者術(shù)后并發(fā)癥對于交通性腦積水治療具有重要臨床意義。本科近年來探討應(yīng)用分流管腹腔末端腹前壁固定的自創(chuàng)改良VPS術(shù)，該技術(shù)既縮短手術(shù)時間，又減少術(shù)后并發(fā)癥，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年1月～2017年9月共治療125例交通性腦積水患者，其中男71例，女54例，年齡3月～70歲，平均年齡40.33歲。所有患者腦積水的診斷均根據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特征。其主要臨床表現(xiàn)為頭痛頭暈，惡心嘔吐，行走不穩(wěn)，記憶力下降，視物不清，精神障礙，嗜睡，癲癇及大小便失禁等。腦積水的影像學(xué)診斷均經(jīng) CT 或 MRI確診。125例手術(shù)患者中，59例在行VPS時將腹腔段分流管于腹前壁固定；66例VPS分流術(shù)時腹腔段分流管不固定。

1.2手術(shù)方法腦室腹腔分流術(shù)采用全身麻醉，麻醉成功后，患者取平臥位，取眉間上9 cm，中線右側(cè)(左側(cè))旁開2.5 cm為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾，于穿刺點上做一平行于失狀線長約4 cm半弧形切口，依次切開頭皮各層至顱骨，乳突撐開器撐開頭皮，穿刺點上鉆孔，予骨蠟涂抹骨孔邊緣止血，懸吊硬腦膜，電凝硬膜上血管，十字形切開硬腦膜。然后用帶針芯的引流管沿穿刺點平行于失狀線，對準(zhǔn)兩外耳道假象連線緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度約5 cm，可見腦脊液溢出，穿刺成功后固定分流管出顱處，在原有固定裝置基礎(chǔ)上再次用絲線固定分流管，防止脫落、松動。與此同時腹腔組的人員在劍突下腹正中做一長度為約為3 cm切口(如圖1A所示)，依次切開皮膚及皮下組織、腹白線，打開腹膜進(jìn)入腹腔，用通條和止血鉗在腹部切口皮下至頭部切口穿刺出一皮下隧道，將分流管腹腔段通過通條植入皮下隧道，分流管腦室段與腹腔段分別與分流泵相接并固定，再次確認(rèn)分流裝置通暢，將分壓泵埋植頭皮帽狀腱膜下，剪除腹腔段多余分流管，之后將腹腔段分流管距末端約5 cm處以4號絲線先綁定然后縫合并固定于腹部切口下端的腹膜前壁腹膜上(圖1B，1C所示)，將分流管植入腹腔，依次縫合好頭部及腹部切口。

1.3術(shù)后隨訪患者術(shù)后3、6、9、12、18、24、36個月后于門診復(fù)查(圖2所示)，如有病情變化及時就診，截止于2017年9月。

圖1 腦室-腹腔分流術(shù)腹前壁處腹膜固定A：腦室腹腔分流術(shù)術(shù)前腹部設(shè)計切口劃線；B：找到腹前壁下腹膜；C：分流管固定于腹前壁腹腔末端腹膜并置入腹腔內(nèi)

圖2 腦室-腹腔分流術(shù)后腹部CT示：分流管末端固定于腹前壁切口腹膜處A、B、C分別為幼兒、兒童、成人術(shù)后復(fù)查腹部CT，三維重建可見分流管末端固定于腹前壁腹膜處

1.4統(tǒng)計學(xué)處理統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析，采用 SEM(標(biāo)準(zhǔn)誤)表示計量數(shù)據(jù)，采用t檢驗進(jìn)行對比分析,采用χ2檢驗比較計數(shù)資料，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1腦室腹腔分流術(shù)時腦室腹腔分流管腹腔段末端腹前壁固定顯著降低交通性腦積水患者的術(shù)后腹部感染、分流管堵管、分流管脫出并發(fā)癥為了明確腹腔末端腹前壁固定能否降低交通性腦積水患者的術(shù)后并發(fā)癥，本文125例患者術(shù)后均進(jìn)行3～36月隨訪，固定組 59例，年齡5月～68歲，非固定組66例，年齡3月～70歲。固定組分流管腹腔段堵塞率為3.4%(2/59)，非固定組分流管腹腔段堵塞率為13.6%(9/66)，固定組術(shù)后堵塞率顯著低于非固定組(P=0.044)；固定組和非固定組患者中感染率分別是1.7%(1/59)和10.6%(7/66)；固定組術(shù)后感染率顯著低于非固定組(P=0.042)；固定、非固定組術(shù)后分流管脫出率分別是0(0.0%)、1(1.5%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.342)。見表1。

表1 兩種術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

與非固定組相比較，aP<0.05

2.2腦室腹腔分流術(shù)時分流管腹腔段末端腹前壁固定顯著提高交通性腦積水患者的臨床療效固定組59例患者，癥狀完全消失43例，明顯好轉(zhuǎn)13例，無明顯改善3例，有效率(顯效+好轉(zhuǎn))為94.9%。而在非固定組66例患者中，癥狀完全消失37例，好轉(zhuǎn)15例，無明顯改善14例(其中3例患者并發(fā)堵管與感染，1例患者并發(fā)分流管脫出與感染)，有效率為78.8%。如兩組有效率相比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.009)。見表2。

表2 兩組患者治療有效率比較(例)

與非固定組相比較，aP<0.05

2.3腦室腹腔分流術(shù)時腹腔末端腹前壁腹膜固定不增加交通性腦積水患者的手術(shù)時間固定組、非固定兩組患者的手術(shù)時間分別為45±10 min和50±10 min，該手術(shù)方式簡單、不增加手術(shù)時間,兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

交通性腦積水是神經(jīng)外科常見疾病，普通人群中交通性腦積水發(fā)病率較高約1.0%～1.5%，并隨著人口的增長而增加[4]。治療腦積水的手術(shù)方法包括VPS、腰大池-腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術(shù)。雖然術(shù)后并發(fā)癥的管控式VPS無法避免的普遍性難題，但目前VPS仍然是臨床治療腦積水的最常用的且有效的主流術(shù)式[5]。因VPS應(yīng)用范圍廣，操作簡便，創(chuàng)傷不大，療效確定，故應(yīng)用最廣泛的仍是VPS。

盡管VPS手術(shù)簡單，療效確切，但其并發(fā)癥也很多。其并發(fā)癥主要包括腦室端的并發(fā)癥如顱內(nèi)感染、分流管腦室端因脈絡(luò)叢包裹、 腦室端置入過短或血凝塊、 破碎腦組織阻塞分流管而堵塞[6-8]，分流不當(dāng)包括分流過度引起的硬膜下血腫、腦室出血、 硬膜下積液、 低顱壓綜合征及縫隙樣腦室綜合征及分流不足引起的顱內(nèi)高壓；腹腔端的并發(fā)癥包括腹腔感染，分流管腹腔端因大網(wǎng)膜粘連包裹引起阻塞和腹腔包裹性積液或腹腔感染形成腹腔假性囊腫[9]，大網(wǎng)膜包裹的主要原因是大網(wǎng)膜組織內(nèi)含有吞噬細(xì)胞，具有防御功能，可將病灶包裹以限制其蔓延[10-11]。分流管腹腔段堵塞也是常見的并發(fā)癥，其原因主要有腹腔內(nèi)炎癥、分流管彎曲打折、分流管放置位置不當(dāng)、分流管未進(jìn)入腹腔等。腦室腹腔分流術(shù)中腹腔端的并發(fā)癥多而且麻煩。傳統(tǒng)的腦室- 腹腔分流術(shù)是要求分流管的腹腔端充分游離于腹腔內(nèi)，即以便其末端能在腹腔內(nèi)不斷的“移動”，但縱觀分流術(shù)后腹腔段引起的并發(fā)癥如包裹積液、大網(wǎng)膜堵塞、感染、分流管穿出體腔(如腸腔、膀胱)、體表(如肚臍)，似乎均與分流管末端太“移動”了有關(guān)。

為了避免分流管腹腔端并發(fā)癥，臨床上一直在研究其避免方法，如采取不同的腹部切口、肝臟膈面固定、盆腔內(nèi)置管、甚至輸卵管內(nèi)置管等多種不同的處置方法。雖有報道效果尚可，但增加了手術(shù)難度、時間及費用，同時可能增加感染的幾率[12]。近年有相關(guān)文獻(xiàn)報道把腹腔鏡應(yīng)用于分流管腹腔端的放置，使其位置更加確切，可減少管端被大網(wǎng)膜阻塞和穿破腸管的危險。但考慮購置腹腔鏡費用較高，很多醫(yī)院尚沒有腹腔鏡，且熟練掌握腹腔鏡應(yīng)用技術(shù)的醫(yī)師，醫(yī)療費用較高等均不利于普及，而且放置后由于分流管末端仍然游離也不能防止腹部并發(fā)癥的發(fā)生。

本文中非固定組中有9例因分流管腹腔端梗阻、移位導(dǎo)致癥狀無明顯緩解甚至加重，7例患者出現(xiàn)腹腔感染，1例患者出現(xiàn)分流管脫出，均高于固定組。說明分流管腹腔段末端非固定情況下置入分流管腹腔內(nèi)或盆腔內(nèi)，雖然其腹腔并發(fā)癥發(fā)生的概率不高，但危害極高。此外腹腔分流管完全游離于腹腔之中，術(shù)后腸粘連發(fā)生率也會增加。將腹腔段分流管末端固定于腹膜前壁腹膜上為本科自創(chuàng)方法，其既可以降低被大網(wǎng)膜包裹的概率，也能避免分流管穿破空腔臟器的嚴(yán)重并發(fā)癥。本科將腹腔段分流管固定于腹前壁腹膜下的方法，手術(shù)時間短，腹前壁固定時間僅需要3～8 min；手術(shù)腹部切口小，約3 cm。本研究固定組病例中無分流管脫出及分流管打折等情況發(fā)生。腦室腹腔分流術(shù)時腹腔末端腹前壁腹膜固定可有效降低腹腔端術(shù)后腹部感染、分流管堵管、分流管脫等腹腔并發(fā)癥，進(jìn)一步提高交通性腦積水的療效。腦室腹腔分流術(shù)后腹腔末端腹前壁腹膜以4號絲線固定，固定牢靠，術(shù)后隨訪多年均固定好，無脫落和移動，不影響分流效果，能達(dá)到長期充分限制分流管頭端的活動目的。由于分流管末端已經(jīng)固定，腹腔內(nèi)分流管的長度已不會影響分流管及腹腔內(nèi)臟器的功能，故術(shù)中可根據(jù)患者身體生長的需要，而在腹腔內(nèi)留置足夠長度的腹腔段分流管，從而能有效避免既往術(shù)式因患者長高需更換分流管而再次手術(shù)的可能。

當(dāng)今神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展迅速，交通性腦積水治療的新方法也層出不窮，交通性腦積水的治療也取得一定進(jìn)展，但VPS可能在一段時間內(nèi)仍是治療交通性腦積水的最主要辦法，本科自創(chuàng)的腦室腹腔分流術(shù)腹腔段末端腹前壁腹膜的固定方式可望進(jìn)一步提高交通性腦積水的療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生，并且具有省時、操作簡單、節(jié)省醫(yī)用資源及患者費用、手術(shù)效果好等優(yōu)點，故適用于各級醫(yī)院。

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