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(中南大學湘雅三醫(yī)院兒科，湖南 長沙 410013)

心肌炎(Myocarditis,MC)是兒童時期引起心臟損害的常見原因之一，多由病毒感染所致，嚴重影響兒童的心功能。因兒童表達能力有限，而心肌炎臨床表現缺乏特異性，早期心肌炎與急性上呼吸道感染等疾病難以鑒別，從而導致漏診及誤診。本文回顧性分析了本院1993年1月～2016年12月期間收治的112例心肌炎患兒的臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本文回顧性分析了中南大學湘雅三醫(yī)院兒科1993年1月～2016年12月間診斷為急性心肌炎的病例112例，均符合1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議修訂的心肌炎診斷標準[1]。其中男性65例，女性47例，男女比1.38∶1；根據聯合國兒童基金會定義，選取0～18歲兒童為入選對象，年齡1天～18歲，平均發(fā)病年齡8.85歲；其中<1歲8例(7.1%)， 1～3歲16例(14.3%)，3～7歲21例(18.8%)，7～14歲45例(40.2%)，>14歲22例(19.6%)。住院時間最短17 h，最長43天，平均住院日11.2天。

1.2方法對本院1993年1月～2016年12月間收治的112例急性心肌炎兒童的臨床資料進行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計學處理運用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件，確定心肌酶譜、乳酸脫氫酶lactate dehydrogenase,LDH)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase,AST)等數據為非正態(tài)性分布計量資料，統(tǒng)計結果以中位數表示，結果采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1臨床表現112例患兒發(fā)病前無明顯誘因者49例，發(fā)病前有急性上呼吸道感染病史者12例，受涼病史者44例，劇烈運動史者6例，以腮腺炎起病者1例。多汗表現者3例，納差10例，惡心13例，腹痛10例，胸痛13例，發(fā)紺13例，煩躁、精神差9例，暈厥8例，抽搐3例，出現心源性休克3例。其它臨床表現(n>15)見圖1。入院體查：肺部濕啰音6例，哮鳴音2例，胸腔積液1例；心率增快43例(38.4%)、心率減慢11例(9.8%)、心律不齊53例(47.3%)、期前收縮41例(36.7%)、心音低鈍20例(17.9%)。肝脾增大11例，面部浮腫2例，雙下肢水腫3例。

圖1 心肌炎患兒臨床資料

2.2輔助檢查

2.2.1 實驗室檢查 112例患兒中有98例行肌酸激酶(creatinekinase,CK)、心型肌酸激酶同工酶(MB isoenzyme of creatinekinase,CK-MB)檢查，其中CK增高30例(30.6%)，CK-MB增高34例(34.7%)；36例行肌鈣蛋白I(cardiac troponin I, cTnI)檢查，增高25例(69.4%)；72例行乳酸脫氫酶檢查，增高30例(41.7%)；72例行谷草轉氨酶檢查，增高32例(44.4%)；36例行肌紅蛋白(myoglobin,Myo)檢查，增高9例(25.0%)；7例行腦鈉肽(serum brain natriuretic peptide,BNP)檢查，增高6例(85.7%)，其中>10 000 pg/mL的4例。根據預后將患兒分為普通急性心肌炎組及暴發(fā)性心肌炎組，其中普通病例組中有81/90例行CK及CK-MB檢查，57/90例行LDH及AST檢查；暴發(fā)性心肌炎組有17/22例行CK及CK-MB檢查，15/22例行LDH及AST檢查；其中CK、CK-MB，LDH及AST在兩組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1、表2。病原學檢查中，僅有16例患兒行血清病毒抗體檢測，其中陽性10例。檢測出的病毒抗體中柯薩奇病毒-IgM抗體陽性4例，其余均為IgG抗體陽性，如巨細胞病毒-IgG抗體陽性6例、風疹病毒-IgG抗體陽性陽性5例、EB病毒-IgG抗體陽性4例，腺病毒-IgG抗體陽性3例、呼吸道合胞病毒-IgG抗體陽性2例、副流感病毒-IgG抗體陽性1例。另外檢出甲型H1N1流感病毒陽性1例，麻疹病毒-IgM抗體陽性1例。

表1 普通心肌炎組和暴發(fā)性心肌炎組患兒CK及CK-MB中位數比較

表2 普通心肌炎組和暴發(fā)性心肌炎組患兒LDH及AST中位數比較

2.2.2 心電圖及影像學檢查 96例行心電圖檢查，其中異常87例(90.6%)。54例行彩色多普勒超聲心動圖檢查，其中異常38例(70.4%)，并存室間隔缺損、房間隔缺損、卵圓孔未閉各1例。64例行X線胸片檢查，其中異常31例(48.4%)。詳見表3。

表3 心肌炎患者輔助檢查

2.2.3 診斷 本組病例入院時初診為急性心肌炎者92例。其中合并急性上呼吸道感染者10例；合并支氣管肺炎或重癥肺炎者15例；合并急性胃腸炎者10例，其中2例合并輪狀病毒感染；合并手足口病3例；合并麻和甲型H1N1流感各1例。初診為腸炎合并急性上呼吸道感染2例；重癥肺炎合并心力衰竭2例；暈厥查因3例；胸痛、心律失常查因5例；心悸查因5例；發(fā)熱查因3例。最后診斷：急性心肌炎90例；重癥(暴發(fā)性)心肌炎22例，其中并發(fā)心力衰竭9例，阿斯綜合征13例，心源性休克3例，多器官功能衰竭4例。

2.3治療和轉歸

2.3.1 治療 112例患兒入院后，均予限制活動、臥床休息等處理。均予靜脈應用大劑量維生素C治療，部分輔用B族維生素；予三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)、果糖-1,6-二磷酸(fructose-1,6 diphosphate,FDP)、極化液等治療58例；予輔酶A或輔酶Q10等輔助治療42例；予磷酸肌酸等治療13例；予利巴韋林、黃芪、生脈、干擾素等輔助抗病毒治療71例。28例發(fā)生心律失常者分別給予普萘洛爾、乙胺碘呋酮、阿托品、利多卡因等治療，其中3例予臨時起搏器植入，1例經食道調搏后好轉；并發(fā)心功能不全或心源性休克者予多巴胺、多巴酚丁胺或地高辛等強心治療。90例急性心肌炎患兒中予地塞米松、甲潑尼龍等腎上腺皮質激素治療16例，人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG) 治療8例；22例重癥心肌炎者予大劑量甲潑尼龍沖擊治療19例，大劑量IVIG治療11例。112例心肌炎患兒中有68例輔以不同種類抗生素治療。

2.3.2 轉歸 22例暴發(fā)性心肌炎患兒中死亡8例，其中4例死于多器官功能衰竭，2例死于難治性呼吸衰竭，2例死于心力衰竭，自動出院1例，痊愈13例。90例急性心肌炎患兒均好轉出院，平均住院11.2天。

3 討 論

心肌炎是兒科常見的心血管疾病之一，根據病因可分為感染性心肌炎、中毒性心肌炎和自身免疫性心肌炎等[2]。本組病例均排除系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關節(jié)炎、川崎病、潰瘍性結腸炎、皮肌炎、結節(jié)病、嗜酸性心肌炎、肉芽腫性心肌炎等自身免疫性或全身性疾病，也無相關的食物或藥物中毒或過敏的病史可查，臨床未發(fā)現細菌、真菌、寄生蟲、支原體、衣原體等感染的依據，因而以病毒感染等所致可能性大[3]。

病毒性心肌炎(Viral Myocarditis,VMC)是由多種嗜心肌病毒感染心肌細胞后引起的以心肌細胞變性、壞死、滲出甚至心肌間質纖維化的病理過程。引起該病的病毒種類約20余種[4]，多為腸道病毒，既往多認為柯薩奇病毒B組(coxsackie virus B, CVB)是引起該病的主要病原體，近年發(fā)現細小病毒B19(Parvovovirus B19,PVB19)與人類皰疹病毒6(human herpesvirus 6,HHV6)已成為引起病毒性心肌炎最常見病原體[5-8]，甚至H1N1病毒亦可引起兒童暴發(fā)性心肌炎[9]。Gaaloul I等[10]在102例病毒性心肌炎患者中檢測出CVB感染者28例，檢出率26.9%。本組病例中僅16例進行病毒學檢查，發(fā)現柯薩奇病毒-IgM抗體陽性4例(25.0%)，甲型H1N1陽性1例，其余病毒抗體陽性者均為IgG陽性。此外，由于心內膜心肌活檢等檢測方法在我國兒科的應用存在困難，本組病例的具體病原難以確定。

兒童心肌炎的臨床表現差別較大，輕者可無癥狀，重者則可表現為心源性休克、甚至猝死。嬰幼兒表現更不典型，多數僅表現為呼吸系統(tǒng)癥狀或消化系統(tǒng)癥狀，如流涕、咳嗽、腹瀉、納差等，年長兒可訴心悸、胸悶、乏力、胸痛等，少數病情危重者可出現抽搐、休克、暈厥等。從本組病例年齡分層不難看出，7～14歲年齡階段兒童所占比例最高(40.2%)，而嬰兒年齡組只占7.1%，可能與年長兒臨床癥狀典型而嬰兒缺乏特異性臨床表現有很大關系。本組病例的臨床表現中，咳嗽47例(42.0%)、低熱45例(40.2%)、心悸41例(36.6%)、胸悶29例(26.0%)、抽搐及休克各3例。體格檢查發(fā)現心率增快43例(38.4%)、心率減慢11例(9.8%)、心律不齊53例(47.3%)、期前收縮41例(36.7%)、心音低鈍20例(17.9%)；因而，在臨床中有呼吸道或消化道癥狀、同時出現心血管系統(tǒng)表現的患兒需高度警惕心肌炎可能，而以抽搐及休克為首發(fā)癥狀就診的患兒需常規(guī)排除心源性因素。

兒童心肌炎缺乏特異的診斷方法，通常需結合實驗室檢查與臨床資料綜合判斷。CK及CK-MB是臨床中應用最廣泛的檢測心肌損傷的指標，但其敏感性高而特異性差，而肌鈣蛋白的心肌特異性和敏感性均較高[2]，通常需結合三者共同綜合判斷。本組資料顯示暴發(fā)性心肌炎組CK、CK-MB、LDH、AST較普通心肌炎組明顯升高，提示這4項指標可能與心肌炎嚴重程度及預后有關，但需結合肌鈣蛋白及臨床表現綜合判斷；36例cTn I中有25例(69.4%)異常，雖然完善肌鈣蛋白病例數較少，但異常率較高；心電圖是心肌炎的重要檢測方法之一，本組病例中心電圖異常檢出率高達90.6%，其中ST-T下移13例(13.5%)，T波改變9例(9.4%)，期前收縮(房性、室性)共34例(35.4%)，各類房室傳導阻滯共16例(16.7%)，且多數患兒存在2種及2種以上的異常。文獻報道，臨床以胸痛為主訴心肌炎病人大部分可發(fā)現心電圖有ST段改變，且證實有PVB19病毒感染[11]。本文13例ST段下移的病人中有心悸、胸痛表現者8例，發(fā)紺2例，與文獻報道一致，但是否與PVB19感染有關尚不得而知。心肌炎的超聲心動圖檢查主要觀察是否出現心臟結構、功能等異常，如合并嚴重心律失常者心功能指標更差，病死率更高[12]。本組病例超聲心動圖異常檢出率70.4%，房室增大14例(25.9%)，心律失常6例(11.1%)，心包積液及射血分數下降各4例(7.4%)。心臟磁共振(cardiac magnetic resonance,CMR)、心內膜心肌活檢在病毒性心肌炎的診斷中有重要價值[2]，本組病例均未進行CMR和心內膜心肌活檢。

心肌炎的治療主要以對癥、支持治療為主，部分重癥及暴發(fā)性心肌炎者予IVIG等免疫調節(jié)、或大劑量腎上腺皮質激素等免疫抑制劑治療[13]。使用免疫抑制劑對巨細胞病毒感染所致急性心肌炎有肯定療效，而對非病毒感染性心肌炎及慢性遷延性心肌炎的療效仍需進一步研究[14]；IVIG用于治療兒童急性病毒性心肌炎可促進左室功能的恢復。動物實驗表明，干擾素-α/β可通過抑制病毒復制、減少心肌細胞損傷來治療CVB感染所致病毒性心肌炎[15]。本組病例大多經對癥、支持治療后好轉出院，少數重癥病例者分別輔以IVIG及腎上腺皮質激素、安裝心臟起搏器、食道調搏、藥物控制心律失常、控制心力衰竭及抗感染等治療后好轉出院，8例暴發(fā)性心肌炎死于心力衰竭或多器官功能衰竭。

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