呂小琴 張 磊 丁雪霏 盧幼然 趙京霞郭玉紅 胡 晶 連 博 劉清泉，2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；2.中醫(yī)感染性疾病基礎(chǔ)研究北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京100010；3.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院，北京 101300）

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病，主要通過空氣和飛沫傳播［1-2]，自然界宿主分布廣泛［3]，在20世紀(jì)的流感4次大流行中3次始發(fā)于我國(guó)［5]，且流感在我國(guó)發(fā)病呈現(xiàn)明顯的季節(jié)性，南方多發(fā)于冬春季、夏季，北方主要以冬春季為主［6]，其中，氣象因素的作用對(duì)流感發(fā)生情況影響很大［7]。北京作為我國(guó)的政治經(jīng)濟(jì)文化中心，人口密度大、人員流動(dòng)性強(qiáng)，更易造成流感的擴(kuò)散，因此對(duì)北京地區(qū)的流感流行監(jiān)測(cè)及規(guī)律分析能更大限度發(fā)揮預(yù)防優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)流感的中醫(yī)證型的總結(jié)能更好地指導(dǎo)中醫(yī)藥對(duì)流感的辨證施治，彌補(bǔ)西醫(yī)耐藥性問題。本研究以2015年和2016年冬季為研究時(shí)間段，收集了北京4所醫(yī)院發(fā)熱門診中流感樣病例并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部印發(fā)的《流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）》［8]流感樣病例的定義，即發(fā)熱（腋下體溫≥38 ℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏實(shí)驗(yàn)室確定診斷為某種疾病的依據(jù)；根據(jù)rtPCR結(jié)果確定流感確診病例。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考 《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)（證候部分）》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中感冒的診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、寒包火證。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《流感樣病例暴發(fā)疫情處置指南（2012年版）》中流感樣病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；發(fā)病在72 h以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合流感樣病例診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有明確實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)可以解釋發(fā)熱原因者，如其他病原體感染性疾??；重癥流感，如流感病毒性肺炎等。

1.2 臨床資料 1）病例來源。本研究分別于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬潞河醫(yī)院以及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京東方醫(yī)院的發(fā)熱門診，采集符合標(biāo)準(zhǔn)的流感、流感樣患者咽拭子共2166例，并在24 h內(nèi)由專車送至首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)室進(jìn)行PCR核酸病原學(xué)檢測(cè)，采集時(shí)間為2015年11月8日至2016年3月19日以及2016年11月14日至2017年2月28日。2）氣象資料。本研究氣象資料來自于北京氣象局，記錄了北京市2015年11月8日至2016年3月19日以及2016年11月14日至2017年2月28日的氣象數(shù)據(jù)，包括平均氣溫（℃）、最高氣溫（℃）、最低氣溫（℃）、日溫差（℃）、平均風(fēng)速（m/s）、相對(duì)濕度（%）、日照時(shí)數(shù)（h）、平均降水量（mm）共8個(gè)日氣象因素。

1.3 研究方法 使用Epidata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，根據(jù)自擬《流行性感冒觀察表》錄入患者一般資料，使用SPSS17.0軟件分別對(duì)所收集的流感樣病例數(shù)據(jù)與氣象因子之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料用均數(shù)或中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用頻率表示，對(duì)流感樣病例發(fā)病人數(shù)與氣象因素采用pearson統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行相關(guān)性分析，∣r∣≥0.75時(shí)，認(rèn)為變量之間存在高度相關(guān)；0.3≤∣r∣＜0.75，認(rèn)為兩變量之間存在中度相關(guān)；∣r∣＜0.3說明變量之間存在弱相關(guān)。對(duì)不同病原類型的中醫(yī)證型比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 2015年11月8日-2016年3月19日日發(fā)病人數(shù)與各氣象因素關(guān)系

圖2 2016年11月14日-2017年2月28日日發(fā)病人數(shù)與各氣象因素關(guān)系

2 結(jié) 果

2.1 不同氣象因素與流感樣病例發(fā)病人數(shù)的相關(guān)性研究 流感樣病例日發(fā)病人數(shù)與同期日氣象因素相關(guān)性分析，見圖1～3，表1～3。由表2可知，流感樣病例日發(fā)病人數(shù)與同期日平均溫度（0.5±4.07）℃、日最高溫度（5.6±4.66） ℃、日最低溫度（-3.8±4.09） ℃具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,可認(rèn)為日平均溫度與日最低溫度與其成中度負(fù)相關(guān)，日最高溫度與其成弱負(fù)相關(guān)關(guān)系；表3的主因素分析顯示平均溫度對(duì)其影響最大，方差貢獻(xiàn)率達(dá)87.223%；流感樣病例日發(fā)病人數(shù)與日溫差（9.4±3.80） ℃、 日照時(shí)數(shù) （5.4±3.42） h、 日平均濕度（50.4±20.70）%、日平均風(fēng)速（1.9±1.00） m/s、日平均降水量（0.2±1.03） mm 無相關(guān)性。

表1 日發(fā)病人數(shù)與各氣象因素之間的pearson相關(guān)性分析

表2 相關(guān)因素的主因素分析表

圖3 日發(fā)病人數(shù)與日平均溫度趨勢(shì)圖

圖4 日發(fā)病人數(shù)與日最高溫度趨勢(shì)圖

圖5 日發(fā)病人數(shù)與日最低溫度趨勢(shì)圖

2.2 不同病原的中醫(yī)證型分析 共收集流感樣病例2166例，陽(yáng)性1209例（55.82%），甲流為主要流行病毒（93.3%），其中H3N2占總流感病例數(shù)的79.6%。1209例流感確診病例的首發(fā)證中，風(fēng)熱證占53.76%，風(fēng)寒證29.28%，寒包火證占16.96%（見表3）。不同病原流感病例的中醫(yī)證型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。表示不同病原的中醫(yī)證型之間無明顯差異，都是以風(fēng)熱證為多，其次為風(fēng)寒證，寒包火證相對(duì)最少。

表3 總流感病例的中醫(yī)證型分布圖

表4 不同病原之間的中醫(yī)證型對(duì)比

3 討 論

本研究共收集流感樣病例2166例，陽(yáng)性1209例（55.82%），病原以甲型H3N2為主，日平均溫度對(duì)流感樣病例的發(fā)病影響最大，平均溫度越低發(fā)病數(shù)越多。在所有陽(yáng)性病例中，風(fēng)熱證為主要的中醫(yī)證型，寒包火證占到最少，不同病患之間的中醫(yī)證型無明顯差異，均是以風(fēng)溫證為主。

氣象因素方面，本研究顯示平均溫度越低發(fā)病率越高，這與 Lowende［14]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及 Urashima［15]、林文實(shí)［16]的分梯度研究結(jié)果一致，因?yàn)闇囟容^低時(shí)鼻黏膜纖毛的清理能力因黏膜分泌液增加而降低，流感病毒更易侵入人體而致?。?3]，而且溫度較低時(shí)人們活動(dòng)相對(duì)減少，鍛煉減少，機(jī)體免疫力可能下降，同時(shí)室內(nèi)通氣較差，加上不恰當(dāng)?shù)目照{(diào)使用，都會(huì)增強(qiáng)對(duì)病毒的相染性。不過，也有一部分研究認(rèn)為氣溫本身并非誘發(fā)流感的關(guān)鍵因子，而氣溫的高低變化才是導(dǎo)致流感發(fā)生、蔓延的關(guān)鍵［17]。既往氣象對(duì)流感影響的研究中濕度也是有較大影響的氣象因子［9-12]，Alan I.Barreca 等［18]對(duì)流感死亡病例與氣象因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，在控制氣溫后，濕度是流感死亡病例的一個(gè)決定因素，當(dāng)每日平均濕度為6 g/kg以上時(shí)濕度越大流感死亡率越高，但是當(dāng)濕度低于6 g/kg時(shí)濕度變化不會(huì)對(duì)流感死亡率產(chǎn)生影響。本研究中平均相對(duì)濕度與流感樣病例發(fā)病數(shù)未呈現(xiàn)出一定的相關(guān)性，這可能因?yàn)楸本┑貐^(qū)處于我國(guó)北方，冬季氣候主要以干冷為主，相對(duì)濕度較低，不足以造成對(duì)流感病毒的影響，已有的很多關(guān)于濕度的報(bào)道也都是在先對(duì)相對(duì)濕度較大的季節(jié)或者我國(guó)南方地區(qū)［20-24]，Jusot等［19]曾對(duì)濕度較低的熱帶地區(qū)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，此時(shí)低溫成為影響流感發(fā)生的關(guān)鍵因素，此結(jié)論與本研究結(jié)果相同。

中醫(yī)證型方面，由于本研究以門診患者為采集對(duì)象且納排標(biāo)準(zhǔn)將危重癥排除，因此研究中的各種癥候表現(xiàn)均是針對(duì)流感輕癥。可以看出兩年冬季的流感病例中風(fēng)熱證是主要證型，寒包火證最少，不同病原之間的證型無明顯區(qū)別，皆以風(fēng)熱證為主，這與王玉光等對(duì)北京地區(qū)2013年、2014年的流感調(diào)查的中醫(yī)主要證型分析結(jié)果不同，該項(xiàng)研究中針對(duì)的是流感樣病例［25]，而且根據(jù)蘇清菊等的論斷，認(rèn)為氣象因素與流感發(fā)生與流行間有密切關(guān)系，不能排除這個(gè)差異是由不同的氣象因素導(dǎo)致。本研究中發(fā)熱、咳嗽是流感病例就診時(shí)的主要癥狀，其次為惡寒、身痛；病位主要在肺衛(wèi)，病邪以“熱”“風(fēng)”為主，劉清泉教授認(rèn)為流感輕癥的病因以“風(fēng)熱毒邪”為主，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于流感危重癥，具有強(qiáng)烈傳染性［26]，周平安教授也認(rèn)為“風(fēng)熱疫毒犯肺”為本病核心病機(jī)，皆與本研究結(jié)果相符［27]。根據(jù)《溫病條辨·上焦篇》“風(fēng)溫者，初春陽(yáng)氣始升，厥陰行氣，風(fēng)夾溫也”的論述，本病當(dāng)歸屬于“風(fēng)溫”范疇，這個(gè)“熱”象的原因既有生活當(dāng)中各種空調(diào)、暖氣的增多，也與人內(nèi)在精神壓力的緊張、五志過極以及高蛋白、高脂肪的飲食結(jié)構(gòu)相關(guān)［28]，當(dāng)然《黃帝內(nèi)經(jīng)》早有“冬傷于寒，春必病溫”的論述，這也符合研究中平均氣溫越低流感發(fā)病率越高的結(jié)論。

綜上所述，2016年、2017年冬季北京地區(qū)流行性感冒與氣溫具有較大關(guān)聯(lián)性，因此，適當(dāng)適時(shí)做好防寒保暖很有必要，而對(duì)流感的病機(jī)判斷當(dāng)中，“熱”應(yīng)該得到較強(qiáng)的重視。然而，流行性感冒的發(fā)生也會(huì)受病毒活動(dòng)強(qiáng)度、人群免疫力及社會(huì)因素等多因素影響，流感作為威脅人類健康的一大急性傳染病，對(duì)其探索仍需繼續(xù)。

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