羅偉康 胡淵龍

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000）

腸癰是指發(fā)生于腸道的癰腫，屬于內(nèi)癰范疇［1]。在西醫(yī)學(xué)中所指范圍較廣，包括急性闌尾炎、闌尾膿腫、腹部膿腫及盆腔膿腫等疾?。?]，以闌尾炎居多，發(fā)病率居外科急腹癥首位［1]。按疼痛部位可分大腸癰及小腸癰：痛處接近右下腹天樞穴者稱大腸癰，在關(guān)元穴附近者稱小腸癰，前者較為常見［3]。近年來有研究指出闌尾應(yīng)屬免疫器官，對(duì)人體功能活動(dòng)起重要作用，部分患者由于各種因素不再接受手術(shù)治療［4-5]。而隨著對(duì)中醫(yī)理論的科學(xué)化認(rèn)識(shí)以及中醫(yī)藥治療急癥療效的相關(guān)臨床報(bào)道［6]，中醫(yī)在治療腸癰方面也漸有優(yōu)勢。然各醫(yī)家用藥靈活多變，為尋其規(guī)律，故運(yùn)用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)，采用頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類、無監(jiān)督熵聚類［7]等方法，對(duì)《中醫(yī)方劑大辭典》［8]中腸癰方劑進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。旨在全面總結(jié)腸癰處方用藥規(guī)律，以期為臨床應(yīng)用提供借鑒。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 方劑來源

本研究以《中醫(yī)方劑大辭典》為依據(jù)，選取主治病證索引中治療腸癰的內(nèi)服方劑113首。剔除處方中藥物爭議大者、用藥無從考證者、藥物有劇毒者總計(jì)12首，方劑數(shù)據(jù)庫共納入101首腸癰方劑。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理

參考《中藥學(xué)》［9]、《中藥大辭典》［10]對(duì)方劑中藥物名稱進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理。如甘草、炙甘草、生甘草統(tǒng)一為甘草，歸尾、歸身、當(dāng)歸尾、當(dāng)歸統(tǒng)一為當(dāng)歸；因芍藥有明確區(qū)分，故分赤芍、白芍，瓜蔞分為瓜蔞（全）、瓜蔞子（仁）、天花粉。

1.3 方劑錄入

應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)系統(tǒng)（V2.5），錄入標(biāo)準(zhǔn)化處理后的全部腸癰方劑于“方劑管理”項(xiàng)中，含括方劑名稱、中醫(yī)病名、方劑組成等信息，其中方劑組成包括方劑用法中所記錄的藥物。并反復(fù)核查、修正所有錄入信息，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。

1.4 數(shù)據(jù)挖掘

應(yīng)用“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”中“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”提取全部腸癰方劑。進(jìn)行藥物“頻次統(tǒng)計(jì)”，并將“頻次統(tǒng)計(jì)”結(jié)果導(dǎo)出；設(shè)支持度個(gè)數(shù)為12，置信度為0.8，進(jìn)行“組方規(guī)律”分析，并將藥物組合結(jié)果導(dǎo)出；應(yīng)用“用藥模式”及“規(guī)則分析”對(duì)所得組合用藥規(guī)律分析；進(jìn)行“新方分析”，將相關(guān)度設(shè)為8，懲罰度設(shè)為6，進(jìn)行聚類分析。

2 結(jié) 果

2.1 用藥頻次

2.1.1 中藥四氣頻次統(tǒng)計(jì) 在軟件的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中選擇“基本信息統(tǒng)計(jì)”中的“四氣統(tǒng)計(jì)”，將152味藥物進(jìn)行四氣頻次統(tǒng)計(jì)，按頻次高低排列。寒性藥頻次居于首位，為270頻次，占40.24%；溫性藥頻次為193，占28.76%；平性藥物頻次為148，占22.06%；熱性藥頻次為40，占5.96%；寒性藥頻次為20，占2.98%。

2.1.2 中藥五味頻次統(tǒng)計(jì) 在軟件的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中選擇“基本信息統(tǒng)計(jì)”中的“五味統(tǒng)計(jì)”，將152味藥物進(jìn)行五味頻次統(tǒng)計(jì)，按頻次高低排列。苦味藥頻次最多，為347味，占34.05%；甘味藥頻次次之，為338味，占33.17%；辛味藥頻次為244，占23.95%；酸澀藥頻次為48，占4.71%；咸味藥頻次為42，占4.12%。

2.1.3 中藥歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì) 在軟件的“統(tǒng)計(jì)報(bào)表系統(tǒng)”中選擇“基本信息統(tǒng)計(jì)”中的“歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)”，將152味藥物進(jìn)行歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)，按頻次高低排列，其中用藥歸肝經(jīng) 339次（17.21%）、歸脾經(jīng) 327次（16.60%）、歸心經(jīng)312次（15.84%）、歸胃經(jīng) 292次（14.82%）、歸肺經(jīng) 259次（13.15%）、歸大腸經(jīng) 166次（8.43%）、歸腎經(jīng) 136次（6.90%）、歸心包經(jīng)39次 （1.98%）、歸膀胱經(jīng)37次（1.88%）、歸膽經(jīng) 30次 （1.52%）、歸小腸經(jīng) 25次（1.27%）、歸三焦經(jīng) 8次（0.41%）。

2.1.4 中藥使用頻次統(tǒng)計(jì) 見表1。在軟件的“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中選擇“頻次統(tǒng)計(jì)”，對(duì)152味中藥進(jìn)行頻次分析，將得到的藥物頻次從高到低依次排列。使用頻次≥10的藥物有21味。

表1 治療腸癰方劑用藥頻次統(tǒng)計(jì)（頻次≥10）

2.1.5 常用藥物（頻次≥10）功效統(tǒng)計(jì) 將21味常用藥物進(jìn)行功效分類，其中清熱藥5味（23.81%），補(bǔ)虛藥4味（19.05%），利水滲濕藥 3味（14.29%），活血化瘀藥3味（14.29%），瀉下藥2味（9.52%），化痰止咳平喘藥2味（9.52%），溫里藥1味（4.76%），解表藥 1味（4.76%）。

2.2 關(guān)聯(lián)分析

見表2，表3。在軟件的“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中選擇“組方規(guī)律”項(xiàng)，設(shè)支持度個(gè)數(shù)為12，置信度為0.8，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。將結(jié)果按照藥物組合出現(xiàn)的頻次高低，從高到低進(jìn)行排列。

表2 治療腸癰方劑中藥物模式頻次統(tǒng)計(jì)（頻次≥12）

表3 治療腸癰方劑中關(guān)聯(lián)規(guī)則分析（置信度≥0.8）

2.3 新處方分析

在軟件的“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”中選擇“新方分析”項(xiàng)，將相關(guān)度設(shè)為8，懲罰度設(shè)為6，通過無監(jiān)督熵聚類方法，得到8組核心藥對(duì)。見表4。進(jìn)一步聚類得出治療腸癰的新處方4首。見表5。

表4 用于新方聚類的核心組合

表5 基于無監(jiān)督熵聚類的新處方分析

3 討 論

腸癰在屬中醫(yī)學(xué)“內(nèi)癰”范疇?！锻饪普凇吩啤皾駝?dòng)痰生，多致腸胃痞塞運(yùn)化不通，氣血凝滯不成者三也”?！锻饪普凇分赋觥氨┘北甲?，以致腸胃傳送不能舒利，敗血濁氣，壅遏而成”?！鹅`樞·癰疽》謂“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中……寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿”?！鹅`樞·上膈》說“喜怒不適……積聚以留，留則癰成”。故病機(jī)可歸納為濕熱郁積-氣血凝滯、腸絡(luò)受傷-瘀血凝阻、邪客經(jīng)絡(luò)-寒氣化熱、情志所傷-氣機(jī)不暢等［11]，總有腸道腑氣不通、氣滯血瘀、瘀久化熱、積熱發(fā)腐成膿［12]。腸癰較早處方為張仲景大黃牡丹湯，以活血化瘀為最，所用藥物以大黃、牡丹皮、桃仁等活血化瘀藥為代表。然而，辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的原則，故后世結(jié)合腸癰發(fā)展時(shí)期不同、病邪作用時(shí)間長短等，將腸癰病理過程分為瘀滯期、蘊(yùn)熱期、毒熱期3個(gè)階段［12]，分別以活血化瘀、養(yǎng)陰清熱、利濕解毒等具體治法對(duì)證治療，一直延用至今。然而一個(gè)具體病證要有具體治法，一個(gè)證型要有具體治則，而一種疾病也要有總的治法［13]。數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)善于發(fā)現(xiàn)隱藏新知識(shí)，能歸納、推理、演繹到建立新規(guī)律模式，最終達(dá)到輔助決策的目的［14]。故本研究采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)，探究腸癰方劑總治法、治則及具體治法，旨在完善并揭示治療腸癰方劑的配伍規(guī)律。

在四氣頻次分析中，寒性及溫性藥物應(yīng)用較為均衡?！锻饪普凇吩啤胺蚰c癰者，皆濕熱瘀血流入小腸而成也”。以大黃、牡丹皮、芒硝、赤芍等清熱藥及活血藥為代表，功在清熱、涼血、解毒、瀉下、滋陰；溫性藥則以當(dāng)歸、人參、黃芪等補(bǔ)虛藥為代表，功在活血化瘀、補(bǔ)氣溫陽利水、暖肝散結(jié)。在五味頻次分析中，苦辛甘三味藥應(yīng)用居多，苦味藥清熱瀉火、通暢大便、燥濕堅(jiān)陰，辛味藥行氣行血，甘味藥能補(bǔ)能和能緩。辛苦甘配伍以辛開苦降、斡旋中焦，以調(diào)理氣機(jī)升降、燮理陰陽［15]，此為和解大法。在配伍用藥中，苦寒大黃配伍辛溫當(dāng)歸，寒溫并用調(diào)陰陽、辛開苦降通降腑氣；牡丹皮苦辛微寒，配伍甘淡味茯苓，辛甘化陽、氣助血行。在核心組合中，辛苦溫之沒藥或乳香、辛溫之白芷與甘寒之天花粉配伍，則寒溫并用，能辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)，可化腸癰瘀血，調(diào)氣血盛衰，以平衡機(jī)體陰陽；大黃、牡丹皮配伍瓜蔞三藥雖均為寒涼，但辛苦甘合用通調(diào)氣機(jī)，有理氣散瘀泄熱之功。

在藥物歸經(jīng)分析中，以肝、脾胃歸經(jīng)藥物居多。歸肝經(jīng)藥物以當(dāng)歸、赤芍為代表，肝主藏血，又主疏泄，調(diào)節(jié)營血循行。當(dāng)歸補(bǔ)血和血、赤芍涼血活血，而大黃活血、丹皮涼血活血，兩藥與當(dāng)歸配伍，即為大黃牡丹湯的主要藥物組成，有通瘀活血之效。脾主運(yùn)化、胃主受納，如《金匱要略編注·下血》云“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝”。乃《醫(yī)貫·血證論》言“血隨氣乎，治血必先理氣”。高頻藥白芷為陽明主藥，《本草正義》中載其“陽明主藥，癰疽為陽明濕熱，濕熱者溫以除之，故排膿生肌止痛”。對(duì)腸癰而言，祛瘀血兼除濕熱，性味辛散又助行血，實(shí)為治療腸癰要藥。在藥物組合中，甘草配伍茯苓健脾利氣，以補(bǔ)為主；大黃配伍芒硝泄脾胃濕熱，以泄為最；而核心藥對(duì)中大黃配伍黃芪、山藥，則健脾胃泄?jié)駸峁灿茫パa(bǔ)兼施，以適腸癰氣滯血瘀、瘀久化濕生熱、久病虛實(shí)夾雜的不同時(shí)期不同病證特點(diǎn)。

在關(guān)聯(lián)規(guī)則分析中， 藥物規(guī)則 1、2、4、5、6、7、8 均為大黃牡丹湯方中藥物組合。《金匱要略》中記載“腸癰者……膿未成，可下之，當(dāng)有血。大黃牡丹湯主之”。大黃、芒硝滌蕩實(shí)熱、宣通瘀滯；桃仁、牡丹皮逐瘀涼血，無論哪兩種或三種藥物配伍，其治法重在活血化瘀、通腑泄熱。藥物規(guī)則3為白芷、當(dāng)歸配伍，白芷辛溫，燥濕發(fā)散，有宣散濕熱之功，故《大明本草》謂其“為破宿血，生新血，排膿止痛”，白芷、當(dāng)歸配伍重在補(bǔ)血活血、泄熱排膿。

在新方分析中，實(shí)則將上述高頻藥物、常用藥物組合等進(jìn)行重組。新處方1、4以活血化瘀、通腑泄熱為主，然而用藥中辛甘苦合用化陽氣、寒溫配伍以適陰陽，實(shí)則為和法范疇，適用于腸癰瘀滯期患者；新處方2以通腑排膿、養(yǎng)陰清熱為主，用藥清溫消補(bǔ)，屬和法范疇，適用于腸癰蘊(yùn)熱期患者，然而本方補(bǔ)益功效較佳，故又適于各型年老體虛腸癰；新處方3以通腑泄熱、利濕解毒為主，同新方1、4，也是辛苦甘合用、寒溫配伍調(diào)陰陽，適用于腸癰毒熱期患者，常配伍滋陰溫陽藥物，以遵病久體虛的治療原則。所以新處方充分體現(xiàn)了腸癰不同階段的具體證治，提示中醫(yī)治療腸癰應(yīng)分期辨證論治，前期以瘀熱腫痛實(shí)證為重，后期以氣血津液虧虛為主。然而新處方治法中均體現(xiàn)攻補(bǔ)兼施、理氣活血、養(yǎng)陰溫陽，《圣濟(jì)總錄》也記載“腸癰由喜怒不節(jié)，憂思過甚，腸胃虛弱，寒溫不調(diào)，邪熱交攻，故營衛(wèi)相干，血為敗濁流滲入腸，不能傳導(dǎo)，蓄結(jié)成癰”。實(shí)屬和法范疇，意在平復(fù)臟腑陰陽氣血的偏勝偏衰［16]，提供了腸癰處方總治法及治則。

綜上所述，通過對(duì)101首治療腸癰方劑的分析，其用藥共計(jì)152味，寒、溫藥物使用均衡，寒熱并用；歸肝、脾、胃經(jīng)藥物使用頻次居多，通腸腑、補(bǔ)脾氣、化瘀血、養(yǎng)陰血等攻補(bǔ)兼施；使用頻次在10及以上的藥物有21味，且甘草、大黃、當(dāng)歸、牡丹皮、薏苡仁居于前5位，補(bǔ)氣血、滋陰液、溫陽氣、化瘀滯以氣血陰陽并調(diào)；藥物功效中，清熱藥、補(bǔ)虛藥、利水藥、活血藥居多，清溫消補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施；常用藥物組合有牡丹皮-桃仁、牡丹皮-大黃、甘草-薏苡仁、甘草-當(dāng)歸等，以活血利水攻下為主，補(bǔ)血滋陰益氣為輔，標(biāo)本兼施；新處方中體現(xiàn)分期辨證論治的具體治法，揭示腸癰總治法及治則。因此，腸癰治法為和法，治則為調(diào)理氣血陰陽，組方特點(diǎn)寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、辛開苦降；具體治法包括活血化瘀、通腑泄熱、利水消腫、清熱解毒、滋陰溫陽。在現(xiàn)代中醫(yī)處方中，既要遵守中醫(yī)分期辨證論治腸癰，又要著眼于腸癰總的治法及治則。意在為腸癰辨證論治提供新的診療思路。

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