何美萍 徐 月

（重慶市中醫(yī)院，重慶 400021）

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因不明，累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層的慢性非特異性炎癥，屬炎癥性腸病范疇。其臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便和里急后重，具有病程長、逐年加重、經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的特點，并可伴有多種腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的身體健康及生活質(zhì)量，亦有發(fā)生癌變的可能性，被WH0列為現(xiàn)代難治病之一［1]。UC急性期表現(xiàn)為臨床癥狀嚴(yán)重并伴有全身中毒癥狀，可有中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥，預(yù)后不良。保留灌腸是治療潰瘍性結(jié)腸炎急性期的重要手段［2-3]。藥物直接進(jìn)入腸黏膜而被吸收，可在腸腔迅速達(dá)到有效濃度，這就避免了口服藥物治療時，藥物在小腸近端被大部分吸收，到達(dá)結(jié)腸時濃度低，達(dá)不到治療目的。同時，因為不經(jīng)上消化道，避免了消化液對藥物的破壞，藥物的利用率較高，且消化道不良反應(yīng)隨之減輕。但傳統(tǒng)的保留灌腸之所以療效不盡如人意，除了保留灌腸藥液的選擇有失準(zhǔn)確之外，藥物在腸道中吸收的多少也是重要的影響因素。而影響藥物在腸道中吸收的主要因素是藥物在腸道中的保留時間，研究表明，保留灌腸藥液在腸道內(nèi)保留時間越長，療效越佳［4]。傳統(tǒng)的保留灌腸法的插管深度不夠，無病變范圍的區(qū)分，存在著藥物在腸道中的保留時間短、易外溢及未達(dá)治療部位的缺陷，影響了藥物的吸收和利用。為了提高保留灌腸的療效，筆者對保留灌腸插管深度依據(jù)蒙特利爾分型進(jìn)行改良，取得較好療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年中華醫(yī)學(xué)會消化病分會 《炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見》［5]確診，屬于UC急性期；中醫(yī)辨證屬于熱毒血瘀證；年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠或正準(zhǔn)備妊娠的婦女，哺乳期婦女；過敏體質(zhì)及對多種藥物過敏者；合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神疾患者；病情危重，難以對治療用藥的有效性和安全性作出確切評價者。

1.2 臨床資料 選取重慶市中醫(yī)院肛腸科2015年7月至2017年8月期間住院的UC急性期患者78例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組40例，男性13例，女性 27 例；年齡 23～59 歲，平均（44.12±12.41）歲；病程 1～150 個月，平均（47.60±35.24）個月；E1 型 5 例，E2型23例，E3型12例。對照組38例，男性16例，女性 22 例；年齡 21～59 歲，平均（44.55±12.76）歲；病程1～180 個月，平均（51.67±36.06）個月；E1 型 4 例，E2型24例，E3型10例。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、病變部位及鏡下病變黏膜分級等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）用物準(zhǔn)備。兩組除按常規(guī)保留灌腸所備的物品外，另備一次性乳膠氣囊導(dǎo)尿管16號1根，并在尿管的前端用無菌剪刀在不同的方向剪2個或3個1 cm左右的小孔，一次性灌腸袋1個。兩組患者的灌腸液均為血竭白頭翁湯：白頭翁20 g，黃柏15 g，秦皮 15 g，黃連 12 g。 水濃煎至 100mL，加入龍血竭1 g。2）操作方法。兩組灌腸均安排在患者睡前進(jìn)行，灌腸前囑患者先清潔灌腸以排空大便，排空膀胱。將配好的灌腸液加熱至39～41℃［6-7]，倒入一次性灌腸袋中，排氣，患者取左側(cè)臥位，臀部墊高10 cm，床尾抬高10 cm，灌腸液液面與肛門所在水平面之間高度小于30 cm，用液狀石蠟潤滑一次性導(dǎo)尿管，囑患者放松，將尿管輕輕插入肛門。治療組插管深度依據(jù)蒙特利爾分型而定，即 E1為 15～20 cm；E2為 20～25 cm；E3為25～35 cm。對照組插管深度為15～20 cm。注射器連接乳膠尿管通向氣囊的一端，注入空氣20～30 mL，使氣囊壓在腸腔內(nèi)，打開調(diào)節(jié)器，以120～160滴/min的速度滴入100 mL藥液，灌腸完畢，將膠管末端抬高，讓管內(nèi)藥物全部灌入腸內(nèi)，抽盡氣囊內(nèi)氣體，拔出導(dǎo)管后繼續(xù)抬高臀部 10～15 min［8]，然后再按由左側(cè)臥位→膝胸臥位（或腹部墊軟枕并抬高臀部）→右側(cè)臥位→平臥位的順序變換體位，每種體位保持15min［9]。1周為1個療程，連續(xù)2個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 1）灌腸后藥物保留時間：拔出導(dǎo)管后距第1次排便的時間。2）綜合療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改良Mayo評分判斷療效［10]。臨床緩解：評分≤2分且無單個分項評分＞1分。有效：評分相對于基線的降幅≥30%以及≥3分，且便血得分項評分降幅≥1分或該項評分為 0 或 1 分［11]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較若滿足正態(tài)分布及方差齊性，則采用t檢驗，不滿足則采用非參數(shù)檢驗；分類資料用例數(shù)表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組灌腸后藥液在腸內(nèi)保留時間比較 見表1。治療組保留效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組灌腸后藥液在腸內(nèi)保留時間比較（n）

2.2 兩組黏膜病變療效比較 見表2。治療組黏膜病變療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組黏膜病變療效比較（n）

2.3 兩組綜合療效比較 見表3。治療組綜合療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組綜合療效比較（n）

3 討 論

正常情況下，人體直腸長度為12～15 cm，當(dāng)糞便或灌腸液直接進(jìn)入直腸后，對腸壁產(chǎn)生壓力刺激，而直腸對糞便的壓力刺激具有一定的閾值，當(dāng)糞便或灌腸液對直腸的壓力達(dá)到此閾值時，直腸壁內(nèi)的壓力感受器就會產(chǎn)生沖動，沖動通過神經(jīng)傳導(dǎo)，使降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸收縮，肛門內(nèi)、外括約肌舒張，使糞便或灌腸液排出體外［12]。根據(jù)直腸全長，如果插入深度小于15 cm，灌腸液容易在直腸積存，引起排便反射，迅速排出體外，保留灌腸液的效果不佳。所以，插管深度必須大于15 cm。插入15 cm以上，其肛管所達(dá)位置在乙狀結(jié)腸內(nèi)，單位時間內(nèi)灌腸液流入直腸容量減少，減輕了對直腸壓力感受器及肛門的刺激強(qiáng)度，延長灌腸液在腸內(nèi)的保留時間。所以，教科書中明確指出，保留灌腸時灌腸管的插入深度為 15～20 cm［13]。

本觀察治療組根據(jù)UC急性期病變部位的蒙特利爾分型規(guī)定保留灌腸時插管深度，對于蒙特利爾分型下的E1型，常規(guī)插管深度完全可以達(dá)到灌腸液充分接觸病變黏膜以及發(fā)揮治療作用的目的，所以治療組選擇插管深度為15～20 cm。對于E2型，選擇的插管深度為20～25 cm。此時導(dǎo)管前端可以到達(dá)乙狀結(jié)腸中段，對肛門括約肌的刺激強(qiáng)度減少，且因其容量較大，單位時間內(nèi)灌入的灌腸液流入直腸的量明顯減少，避免了大量灌腸液直接進(jìn)入直腸而刺激直腸引起的排便反射，從而使灌腸液在腸內(nèi)存留時間明顯延長，提高了治療效果［14]。當(dāng)UC患者為E3型時，因其病變范圍已累及脾曲以近乃至全結(jié)腸，灌腸液必須到達(dá)結(jié)腸近端，且保留足夠長的時間，所以插管深度應(yīng)增加為25～35 cm。此處容量較大，能更好地避免灌腸液進(jìn)入直腸引起排便反射，使腸蠕動減慢，患者感覺舒適無便意感，灌腸液在腸內(nèi)保留時間延長，并配合體位的改變，可使灌腸液與病變黏膜充分接觸，從而充分發(fā)揮藥物作用，更好地促使?jié)冇希?5]。

本組資料顯示，在給潰瘍性結(jié)腸炎患者急性期行藥物保留灌腸時，根據(jù)病變部位的蒙特利爾分型，適當(dāng)增加保留灌腸導(dǎo)管的插入深度，可以明顯延長藥物的保留時間，有利于腸黏膜充分吸收。而且根據(jù)2周后的改良Mayo評分判斷，其療效亦有顯著提高。

綜上所述，根據(jù)UC急性期患者病變部位的蒙特利爾分型規(guī)定保留灌腸導(dǎo)管的插入深度，可使藥到病所，延長灌腸液在腸道內(nèi)的保留時間，增加灌腸液與潰瘍面的廣泛接觸，利于灌腸液吸收充分發(fā)揮藥物作用，促進(jìn)潰瘍的愈合，顯著提高療效，并且可增加患者舒適度。

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