謝洪波 張愛(ài)萍 劉天易

（1.江蘇省南京市中心醫(yī)院，江蘇 南京 210000；2.山東省濟(jì)南市第四人民醫(yī)院，山東 濟(jì)南250031；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250001）

腦卒中指腦血管出現(xiàn)閉塞或破裂引起的神經(jīng)功能缺損，具有高致死率和致殘率，嚴(yán)重威脅人類的生命健康［1]。腦卒中后肩手綜合征是腦卒中患者常見(jiàn)的上肢功能并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為上肢肩痛手腫，伴有關(guān)節(jié)的活動(dòng)受限，嚴(yán)重可影響患者的肢體功能，可導(dǎo)致部分患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等精神異常［2-3]。腦卒中后肩手綜合征的肢體功能康復(fù)方法主要有針灸、運(yùn)動(dòng)療法、物理治療、作業(yè)療法、言語(yǔ)治療、心理治療等措施［4-6]。本研究采用患者的疼痛程度、上肢運(yùn)動(dòng)功能、生活質(zhì)量、生活能力和認(rèn)知功能的對(duì)比研究，旨在觀察超短波物理療法聯(lián)合針灸和運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方對(duì)腦卒中后肩手綜合征患者的影響，并探討其機(jī)制。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［7]和肩手綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)；伴有偏側(cè)肢體癱瘓；能配合完成治療；知情同意并簽署知情同意書(shū)；獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員為審核批準(zhǔn)；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：多發(fā)、再發(fā)或大面積腦梗死患者：合并痛覺(jué)過(guò)敏、肩手綜合征及癲癇患者；其他原因引起的腦栓塞患者；嚴(yán)重肝腎、造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)原發(fā)病患者；腦外傷、腦炎、腦膿腫等腦實(shí)質(zhì)疾病患者；精神病患者或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；失語(yǔ)、聾啞及不配合患者。

1.2 臨床資料 選擇2014年3月至2017年2月本院收治的90例腦卒中后肩手綜合征患者為對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各45例。兩組患者的性別、年齡、腦卒中類型、偏癱方向和病程等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 兩組患者均給予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥基礎(chǔ)治療，5%葡萄糖注射液250mL加胞二磷膽堿0.5 g靜滴，每日1次；5%葡萄糖注射液250mL加腦復(fù)康4 g靜滴，每日1次；顱壓增高者20%甘露醇125 mL靜滴，并視病情而定；腎功能異常者改用甘油果糖注射液250 mL；高血壓、糖尿病患者降壓、降糖等對(duì)癥治療。對(duì)照組患者給予針灸和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方治療，針灸治療：取患肢肩髃、肩井、肩貞、曲池、合谷、手三里、外關(guān)穴，每次20 min，每日1次。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練處方治療：1）保持良肢仰臥位，頭部放枕頭上，枕頭高度適當(dāng)，面部朝向患側(cè)，上肢置身體兩側(cè)，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下放沙袋，保證上肢肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)向前突；2）患側(cè)臥位，肢體向下，肩腳向前，肩關(guān)節(jié)彎曲90°，肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展；3）健側(cè)臥位，肢體向下，上肢前伸，肩腳骨抬起，肩關(guān)節(jié)彎曲90°，胸前放枕頭，肩肘關(guān)節(jié)放枕頭上，腕關(guān)節(jié)自由屈曲，手指伸展；4）上肢功能訓(xùn)練、下肢站位平衡訓(xùn)練及站立、坐下等訓(xùn)練；5）患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，活動(dòng)度從小到大，不引起患者疼痛為度。每2小時(shí)更換體位1次；6）康復(fù)師由上肢近端進(jìn)行患側(cè)上肢各關(guān)節(jié)肌肉的按摩，引導(dǎo)患側(cè)上肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免引起患者疼痛。每日1次，每次40min。觀察組患者在對(duì)照組運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予超短波物理療法，超短波治療機(jī)采用頻率40.68 MHz，波長(zhǎng)7.70m，輸出功率200W，方形兩電極置于患側(cè)頸肩部關(guān)節(jié)處，微熱量治療，每日1次，每次20 min。兩組患者治療4周后進(jìn)行觀察。

1.4 觀察指標(biāo) 治療4周后觀察臨床療效，關(guān)節(jié)疼痛消失，活動(dòng)達(dá)到正常范圍，無(wú)疼痛和水腫，肌肉無(wú)萎縮為治愈；關(guān)節(jié)疼痛減輕，活動(dòng)輕度受限，水腫消失，小肌肉萎縮不明顯為顯效；關(guān)節(jié)疼痛稍好轉(zhuǎn)，活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，肌肉萎縮不明顯為有效；水腫、疼痛與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均無(wú)好轉(zhuǎn)為無(wú)效?？傆行剩剑ㄖ斡?顯效+有效）/總例數(shù)×100%。 采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)估自發(fā)性疼痛程度，不痛為0分，偶發(fā)輕微疼痛為2分，疼痛頻發(fā)但較輕微為4分，為疼痛較重頻發(fā)為6分，持續(xù)性疼痛難以忍受為8分；劇痛不能觸之為10分。采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer（FMA）運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法評(píng)價(jià)上肢被動(dòng)活動(dòng)范圍、上肢及腕手關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，總分34分。采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHO-QOL-100）評(píng)價(jià)生活質(zhì)量，主要包括生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神/宗教/信仰 6項(xiàng)，每項(xiàng)最高得分100分。采用改良Barthel（MBI）指數(shù)量表評(píng)價(jià)日常生活能力，共10項(xiàng)，總計(jì)100分。采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)估認(rèn)知功能，輕度≥21分，中度≥10且＜20分，重度＜10分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)和組間差異采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用n（%）及χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表2。觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后VAS與FMA評(píng)分較 見(jiàn)表3。治療后觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS與FMA評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后VAS與FMA評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 VAS評(píng)分 FMA評(píng)分觀察組 治療前 6.62±1.42 16.49±5.23（n＝45） 治療后 2.26±1.52*△ 27.14±4.21*△對(duì)照組 治療前 6.57±1.36 17.02±5.12（n＝45） 治療后 3.14±1.47* 24.14±5.42*

2.3 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療后觀察組患者的生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神/信仰等生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組治療后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組 別 n 獨(dú)立性 社會(huì)關(guān)系觀察組 45 74.31±11.23△ 75.11±11.43△對(duì)照組 45 68.12±11.34 69.47±11.16生理 心理71.37±11.24△ 70.65±12.32△65.26±11.53 65.24±12.11環(huán)境 精神/信仰78.57±12.59△ 68.43±14.51△72.74±13.12 62.56±14.12

2.4 兩組治療前后MBI指數(shù)和MMSE評(píng)分比較 見(jiàn)表5。觀察組治療后MBI指數(shù)和MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后MBI指數(shù)和MMSE評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后MBI指數(shù)和MMSE評(píng)分比較（分，±s）

組 別 時(shí) 間 MBI指數(shù) MMSE評(píng)分觀察組 治療前 37.86±8.12 17.02±4.72（n＝45） 治療后 59.27±8.37*△ 25.81±4.55*△對(duì)照組 治療前 37.45±7.81 16.82±4.63（n＝45） 治療后 52.13±8.45* 21.26±4.67*

3 討 論

腦卒中后肩手綜合征是腦卒中患者的患手突然出現(xiàn)浮腫疼痛和肩關(guān)節(jié)疼痛，其發(fā)病可能與腦卒中患者早期不正確的運(yùn)動(dòng)模式或不適當(dāng)?shù)臓坷瓕?dǎo)致交感神經(jīng)功能障礙、患肢不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度牽拉、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣、長(zhǎng)時(shí)間腕關(guān)節(jié)強(qiáng)直性掌屈，上肢體液回流受阻、中樞神經(jīng)損傷等有關(guān)等因素相關(guān)，此病并無(wú)特效治療方法［8，10]。腦卒中后肩手綜合征上肢水腫、疼痛為主，主要消水腫、減輕疼痛的康復(fù)運(yùn)動(dòng)、物理治療等改善血液循環(huán)，消除水腫的治療為主［11]。因此，如何提高治療腦卒中后肩手綜合征的臨床療效成為亟需解決的問(wèn)題。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的有效率91.11%明顯高于對(duì)照組73.33%，說(shuō)明超短波物理療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療腦卒中后肩手綜合征具有較好的臨床療效。其機(jī)制可能是因?yàn)槌滩ㄎ锢懑煼?lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方促進(jìn)了患者上肢功能恢復(fù)，降低患者死亡率，提高患者生活質(zhì)量。觀察組患者的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組患者的FMA評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明超短波物理療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方可減輕腦卒中后肩手綜合征患者的疼痛程度，提高上肢運(yùn)動(dòng)功能。超短波物理療法的高頻電磁場(chǎng)可降低感覺(jué)神經(jīng)興奮性，干擾痛覺(jué)沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低肌肉張力，緩解肌痙攣性疼痛有關(guān)［12]。觀察組患者的生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、環(huán)境、精神/信仰等生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明超短波物理療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方可提高腦卒中后肩手綜合征患者的生活質(zhì)量。因?yàn)槌滩ㄎ锢懑煼筛纳凭植垦貉h(huán)，增加組織營(yíng)養(yǎng)，加速炎性致痛物質(zhì)的清除和水腫的消散［13]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方使患者使肌肉痙攣逐漸加重，運(yùn)動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，改善和提高生活活動(dòng)能力［14]。觀察組患者的MBI指數(shù)和MMSE評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明超短波物理療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方可提高腦卒中后肩手綜合征患者的日常生活能力和認(rèn)知功能。超短波物理療法可改善肩手綜合征患者上肢運(yùn)動(dòng)功能，減輕VAS評(píng)分及水腫評(píng)分，促進(jìn)上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)及生活活動(dòng)能力的提高。針灸選取的肩髃、肩井肩貞、曲池等穴均為多氣多血的陽(yáng)明經(jīng)穴位，針刺可補(bǔ)益正氣，行氣通血，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)［15]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方有效促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)，提高肢體運(yùn)動(dòng)功能，改善患者偏癱肢體的活動(dòng)能力，提高患者日常生活能力［16]。

綜上所述，超短波物理療法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方治療腦卒中后肩手綜合征具有較好的臨床療效，改善患者自發(fā)性疼痛程度及上肢運(yùn)動(dòng)功能，提高生活質(zhì)量、日常生活能力和認(rèn)知功能。

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