段樂樂 劉晶晶 劉瑩瑩

（湖北省咸寧市中心醫(yī)院，湖北科技學院附屬第一醫(yī)院，湖北 咸寧 437100）

潰瘍性直腸炎（UP）作為局限于直腸部位的非特異性潰瘍性病變，其中以急性爆發(fā)型UP最為急重，可占到總發(fā)病率的15%左右，其病變部位主要侵犯直腸黏膜和黏膜下層，形成黏膜糜爛、潰瘍，并以突發(fā)性頻繁血便為早期癥狀，并可伴有腹痛、里急后重、發(fā)熱等［1]。經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，UP的發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳、生活習慣、精神壓力、免疫、感染等多種方面因素有關［2]。從而導致目前對于UP的治療方式也不盡相同，臨床上可應用諸如柳氮磺胺吡啶、嘌呤類、免疫抑制劑、微生態(tài)制劑等多種藥物進行治療［3]。而中醫(yī)學認為，UP符合“泄瀉”的癥狀描述，其病機多是因脾虛濕盛，濕熱下注大腸，或因病程日久素體氣血虧虛，邪氣侵襲大腸，正不勝邪，而致腸道分清泌濁與傳導功能失司，終致泄瀉不止，其中急性爆發(fā)型UP應以濕熱為主，可歸屬于大腸濕熱證泄瀉，其治法應以清熱利濕、涼血解毒為主［4]。筆者采用柳氮磺胺吡啶腸溶片聯(lián)合自擬止瀉止血湯口服及局部保留灌腸結(jié)合治療輕、中度急性爆發(fā)型UP得好的療效，且未發(fā)現(xiàn)毒副作用。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫(yī)診斷標準依據(jù)《對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議》［4]及《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見》［5]的對急性爆發(fā)型UP診斷標準及活動期分型；中醫(yī)診斷標準依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》［6]對于熱毒熾盛證泄瀉的診斷標準。納入標準：兩組病例均符合于相應的中醫(yī)及西醫(yī)的診斷標準及辨證標準；每天排便次數(shù)4～6次，病情屬輕、中度；直腸鏡檢查：病變部位位于距肛門10～15 cm的直腸范圍；年齡18～65周歲，且生命體征穩(wěn)定；病理學檢查可見直腸黏膜組織呈炎癥性反應；近1周內(nèi)未服用可影響實驗結(jié)果的藥物者；患者及家屬知情并均自愿加入本項臨床試驗。排除標準：合并細菌性腸炎、痢疾、阿米巴性痢疾，肛隱窩炎、直腸內(nèi)套疊等相關直腸疾病者；符合手術適應癥患者；妊娠或哺乳期婦女；合并有明顯的抑郁癥或嚴重的嗜酒、吸毒、濫用精神性藥物等精神狀態(tài)異常的患者；合并有嚴重的其他系統(tǒng)功能障礙的者；過敏性體質(zhì)或多種藥物過敏的患者；伴有其他不適應灌腸治療的。

1.2 臨床資料 選取2016年9月至2017年9月就診于本院的急性爆發(fā)型潰瘍性直腸炎患者共計66例，其中男性41例，女性25例；年齡18～65歲；病程1個月至10年；初次發(fā)病19例，慢性復發(fā)47例；病情判定為輕度44例，中度為22例；將全部病例隨機分為治療組與對照組各33例。兩組病例在性別、年齡、病程、病情嚴重程度、Moya評分等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

1.3 治療方法 對照組給予柳氮磺胺吡啶腸溶片（由上海福達制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準字H31020840）溫水送服，每次1 g，每日4次；并給與相應的營養(yǎng)支持，及時糾正水/電解質(zhì)和酸堿平衡，清淡飲食等。治療組在對照組治療的基礎上給予患者自擬止血止瀉湯：白頭翁 15 g，黃連 5 g，黃柏 12 g，秦皮 12 g，仙鶴草10 g，槐花 5 g，地榆 5 g，牡丹皮 10 g，金銀花 5 g，葛根10 g，甘草5 g，黃芪10 g。將以上藥浸泡后煎煮取湯300mL，早中晚各100mL口服。中藥灌腸方：黃柏、黃芪、爐甘石、白及、三七、大黃炭、訶子各10 g。上藥煎湯制成灌腸液，每晚睡前排便后將灌腸液加熱至38℃，用無菌型注射器取100mL灌腸液，注入直腸。灌腸結(jié)束后囑患者保持平臥或左側(cè)臥位，將臀部抬高休息1 h，使得灌腸液充分得到吸收。兩組患者以7 d為1療程，共治療2個療程，在治療前及每個療程治療結(jié)束后記錄患者情況。

表1 兩組臨床資料比較

1.4 觀察指標 詳細記錄和分析治療前與每個療程的臨床癥狀及體征變化；綜合療效標準參照臨床療效（癥狀、體征、大便常規(guī)隱血試驗等）和腸鏡療效（黏膜病變變化等）綜合進行評估，采用改良的Mayo活動指數(shù)［7]評分標準評價治療前后癥狀評分；中醫(yī)療效評價標準參照《中國新藥臨床研究指導原則》中的證候療效評定標準［8]分顯效、有效、無效。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組綜合療效比較 見表2。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）；顯效例數(shù)亦多于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組綜合療效比較（n）

2.2 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3。治療組總有效率高于對照組（P＜0.05）；顯效例數(shù)亦多于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后直腸鏡情況的比較 見表4。兩組患者直腸鏡情況與治療前相比有明顯的改善 （P＜0.05），治療組效果優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

2.4 兩組治療前后疾病活動指數(shù)Moya評分比較 見表5。在完成全部療程后，兩組Moya指數(shù)評分與治療前相比，均有顯著地改善（P＜0.05）；同時在完成每個療程時，治療組Moya指數(shù)評分的改善程度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候療效比較（n）

表4 兩組治療前后直腸鏡情況比較（分，±s）

表4 兩組治療前后直腸鏡情況比較（分，±s）

與同組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后14 d治療組 33 2.01±0.12 1.08±0.29*△對照組 33 1.99±0.89 1.35±0.46*

表5 兩組治療前后Mayo活動度狀評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后Mayo活動度狀評分比較（分，±s）

組 別 第7日 第14日治療組 4.52±0.17*△ 3.22±0.96*△對照組 5.03±0.98* 4.09±0.37*n 治療前33 5.87±0.34 33 5.90±0.11

3 討 論

近年來經(jīng)流行病學調(diào)查顯示急性爆發(fā)型UP由于飲食不規(guī)律、不良生活習慣、精神壓力增高因素等影響其患病率正逐年上升［9]，本病發(fā)病過程復雜，家族性發(fā)?。?2-13]已經(jīng)成為最廣泛也最被認可的主要病因之一，這是否與同一生活環(huán)境、生活方式、相似性格原因有關系還在繼續(xù)探究中，而且CD4+和活化因子IFN-γ參與的免疫反應所引起UP發(fā)病也成為現(xiàn)今學者研究的熱點［11]。急性爆發(fā)型UP在發(fā)病時腸道黏膜遭到破壞，多種炎性介質(zhì)刺激黏膜的使中性粒細胞浸潤程度加重［10]，這使直腸黏膜損傷而喪失正常生理功能，出現(xiàn)腹痛、腹瀉、排便次數(shù)增多，嚴重可導致發(fā)熱、離子紊亂、休克甚至死亡，而且除全身伴發(fā)嚴重的全身癥狀如昏迷、水/電解質(zhì)平衡紊亂之外治療均以傳統(tǒng)藥物5-ASA類為主，由于此類藥物藥量應用受限可能導致不能有效并及時控制病情，出現(xiàn)病情進一步發(fā)展的情況。急性爆發(fā)型UP根據(jù)中醫(yī)病癥可歸為“泄瀉”“血便”“痢疾”等，主要是由于濕熱下注大腸，氣血不調(diào)導致的［14]。濕邪重著、黏滯，易郁滯于下焦，蘊結(jié)大腸致氣血不通，不通則生腹痛；大腸脈絡脂膜勻受邪氣侵襲，脂膜發(fā)為瘡瘍并使其傳導失司引發(fā)泄瀉；且熱邪耗氣、動血，熏蒸脈絡使血溢脈外流入大腸迫使大便色位赤白相間，所以其治療原則應以清熱化濕、止血止瀉、斂瘡生肌為主［4]。

自擬止瀉止血湯以白頭翁為君藥，性寒味苦，清熱解毒、涼血止痢是治療腸道濕熱熱毒血痢之良藥；黃連、黃柏共為臣藥，清熱燥濕、瀉火解毒，增加白頭翁清瀉下焦腸道濕熱之力；槐花微寒、性苦，苦降下行，善清泄大腸之火熱而止血；地榆、牡丹皮涼血止血行血，使瘀血得以行氣血通則脈絡通，它們與槐花作為臣使藥起到收斂止血之功，使患者血脈充足以抗邪氣；本方加用黃芪補氣健脾、升舉陽氣，作為佐藥防清熱太過寒涼內(nèi)生，也防暴泄傷津耗氣使正氣過虛使邪氣趁虛入里導致疾病進展；最后以甘草為使藥，其甘緩止痛緩和腹痛之癥兼以調(diào)和諸藥。數(shù)種中藥聯(lián)合應用共奏清熱化濕、止血止瀉、斂瘡生肌、清熱解毒，補氣補血之效［15]。同時經(jīng)現(xiàn)代藥物學研究發(fā)現(xiàn)白頭翁可以有效抑制免疫反應中CD4+的活性，減少了炎性因子的釋放，從而有效的控制了腸道中的炎癥反應［16]；而且方中秦皮含有的七葉苷和秦皮苷等成分對腸道中的金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、福氏痢疾桿菌也有抑制作用；地榆可以有效地縮短出血和凝血時間，還可以增加毛細血管的通透性，減少滲出，使皮膚黏膜破損部位可以形成一層薄膜，更好地抗感染抑菌加快腸道黏膜的修復。所以柳氮磺胺吡啶腸溶片聯(lián)合中藥湯劑相互促進增加療效可以更快地到達直腸患處，控制局部炎癥的擴散，標本兼治以控制疾病的發(fā)展，而且中藥的應用對于其他伴發(fā)癥狀也有相應治療，故無論中醫(yī)療效與西醫(yī)療效聯(lián)合組均優(yōu)于對照組。

中藥灌腸方用黃柏、黃連清熱燥濕，瀉火解毒；爐甘石收濕斂瘡；白及、三七收斂化瘀止血，治療體內(nèi)外各種出血證；訶子澀腸止瀉，幾種藥物協(xié)作共達解毒斂瘡、止瀉止血功效。同時經(jīng)現(xiàn)代藥物學研究也發(fā)現(xiàn)，三七可以雙重調(diào)節(jié)出血和凝血，能夠促進多功能造血干細胞的增殖；而訶子中含有的鞣質(zhì)對腸道細菌有強烈的抑制作用［15]。而灌腸保留法可直接作用于局部病患處，經(jīng)過腸黏膜直接吸收，使腸黏膜潰瘍處有害細菌得到抑制，減少局部出血加快傷口愈合，有效加快直腸的生理活動的恢復，效果比經(jīng)過胃部吸收再作用于腸道更快、更直接。所以研究結(jié)果中治療組疾病活動評分短時間內(nèi)下降明顯、腸鏡下黏膜改善也取得了更好地療效。

本研究應用保留中藥兼灌腸保留治法聯(lián)合柳氮磺胺吡啶腸溶片對輕、中度急性爆發(fā)型潰瘍性直腸炎取得了更好地療效?？诜兴帨珓┞?lián)合灌腸保留法運用局部與整體相作用的原則，能夠更快更好地起到止瀉止血消炎作用，這種治療思維和治療方法值得臨床推廣。但也存在著諸如辨證不清、藥量難以把握、中藥藥物化學成分復雜等問題，需要廣大臨床工作者進一步繼承創(chuàng)新和研究探索。

［1]中華中醫(yī)藥學會.潰瘍性結(jié)腸炎診療指南［J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2011，9（10）：126-128.

［2]孫健，高文艷，林一帆.潰瘍性結(jié)腸炎病因和發(fā)病機制研究進展［J].遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19（4）：94-97.

［3]王新艷，范惠珍.潰瘍性直腸炎的治療進展［J].宜春學院學報，2017，39（6）：30-34.

［4]周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M].3版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007.

［5]中華醫(yī)學會消化病學分會.對炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的建議［J].中華消化雜志，2001，21（4）：236-239.

［6]吳小平.2012中國炎癥性腸病診斷與治療的共識意見解讀 （潰瘍性結(jié)腸炎部分）［J].臨床內(nèi)科雜志，2015，32（1）：70-71.

［7]歐陽欽，苗新普.炎癥性腸病評估指標的臨床應用［J].中華消化雜志，2009，29（3）：209-211.

［8]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導原則 （試行）［M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

［9]Shimoda M，Horiuchi K，Sasaki A，et al.Epithelial cell-derived a disintegrin and metalloproteinase-17 confers resistance to colonic inflammation through EGFR activation ［J].Ebiomedicine，2016，5（C）：114-124.

［10]Aliberti J.Immunity and tolerance induced by intestinalmucosal dendritic cells［J].Mediators of Inflammation，2016，6（8）：1-8.

［11]Park H，LiZ，Yang XO，etal.A distinct lineage ofCD4 T cells regulates tissue inflammation by producing interleukin 17［J].Nature Immunology，2005，6（11）：1133-1141.

［12]Hamid Reza Saadati，MichaelWittig，Ingo Helbig，et al.Genome-wide rare copy number variation screening in ulcerative colitis identifies potential susceptibility loci［J].Bmc MedicalGenetics，2016，17（1）：1-10.

［13]Kaser A，Lee AH，F(xiàn)ranke A，etal.XBP1 linksER stress to intestinal inflammation and confers genetic risk for human inflammatory boweldisease［J].Cell，2008，134（5）：743-756.

［14]賀海輝，沈洪，葉柏.潰瘍性結(jié)腸炎活動期的病機與治法［J].南京中醫(yī)藥大學學報，2012，28（6）：504-505.

［15]高學敏.中藥學（新 2 版）［M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009.

［16]連姍，江蔚新，薛睿.白頭翁皂苷成分及藥理作用研究進展［J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)學，2016，12（2）：35-38.