胡明翔 周臨東

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029）

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類型的前交叉韌帶損傷。目前，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的日益完善，關(guān)節(jié)鏡下治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折已成為了公認(rèn)方法［1-2]。但是許多關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)往往會(huì)腫脹、疼痛，部分患者因此而恐懼早期的康復(fù)鍛煉。本院骨傷科傷科1號(hào)膏藥具有活血化瘀，消腫止痛的作用［3]，在長期臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，其不僅能明顯減輕患者膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛，且能有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。目前關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合中藥外敷治療治前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折國內(nèi)外尚無文獻(xiàn)報(bào)道。基于此，在中西結(jié)合醫(yī)學(xué)研究的背景下，筆者開展了關(guān)節(jié)鏡下“8”字法不可吸收縫線固定聯(lián)合傷科1號(hào)膏藥治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床研究，取得了較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、CT及MRI檢查，確診為前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折；傷后2周以內(nèi)的新鮮前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折；患者脛骨的骨骺閉合；Meyers-Mckeever脛骨棘撕脫骨折分型［4]為Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型；兩組入院后下肢固定托固定，均在入院2 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；合并有后交叉韌帶、外側(cè)副韌帶等多組韌帶損傷及其他膝關(guān)節(jié)周圍骨折者；不能耐受手術(shù)者；患者患膝表面有皮損、皮膚病者；認(rèn)知障礙，無法配合治療或隨訪者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2017年2月筆者所在醫(yī)院收治的前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性23例，女性12例；年齡18～29歲，平均23.50歲；運(yùn)動(dòng)傷15例，交通事故5例，意外摔傷15例；左側(cè)15例，右側(cè)20例；Meyers-McKeever分型Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型1例；伴有外側(cè)半月板損傷4例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷3例。對照組男性21例，女性14例；年齡20～31歲，平均25.70歲；運(yùn)動(dòng)傷16例，交通事故8例，意外摔傷11例；左側(cè)16例，右側(cè)19例；Meyers-McKeever分型Ⅱ型17例，Ⅲ型17例，Ⅳ型1例；伴有外側(cè)半月板損傷4例，合并內(nèi)側(cè)半月板損傷4例。兩組年齡、性別、損傷類型等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）手術(shù)方法：手術(shù)采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，患者仰臥位，術(shù)前患側(cè)膝關(guān)節(jié)腔穿刺抽出積血，并注射0.1%鹽酸腎上腺素40 mL與7.5 mg/mL羅哌卡因20 mL，常規(guī)不用止血帶。安置膝關(guān)節(jié)側(cè)方擋板后，消毒鋪單。準(zhǔn)備好所有器械后，取膝關(guān)節(jié)高位前內(nèi)外側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路進(jìn)入，檢查髕上囊、外側(cè)關(guān)節(jié)間隙、髁間、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，探查膝關(guān)節(jié)內(nèi)所有損傷，并予以相應(yīng)處理。清理關(guān)節(jié)腔后，開始前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)除之前的高位前內(nèi)外側(cè)入路，還包括髕韌帶正中入路，3個(gè)入路交替作為鏡頭入路和器械操作入路。清理骨床，將骨床中的血凝塊及骨渣清理干凈，并試復(fù)位。將鏡頭自髕正中入路插入，將頭部折彎成45°，并穿過一根2號(hào)愛惜邦線的腰穿針自外側(cè)入路插入，經(jīng)前交叉韌帶后方穿過至內(nèi)側(cè)，2號(hào)愛惜邦線作為導(dǎo)引線，將導(dǎo)引線從內(nèi)側(cè)入路中拉出，用導(dǎo)引線將3股2號(hào)愛惜邦線從前內(nèi)測拉入關(guān)節(jié)腔，穿過前交叉韌帶的后方，并從外側(cè)入路拉出。在骨床上4∶30及7∶30作為脛骨隧道內(nèi)口，用2.5mm克氏針做脛骨隧道，將內(nèi)外側(cè)3股2號(hào)愛惜邦線交叉穿出，行“8”字交叉固定，將骨片壓至骨床上，將固定線在隧道外口處用強(qiáng)生外排釘固定。關(guān)閉切口，膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定（見圖1）。2）中藥療法：傷科1號(hào)膏藥（江蘇省中醫(yī)院，蘇藥制字Z04000566）為江蘇省中醫(yī)院自制院內(nèi)制劑。觀察組在術(shù)后第1日開始使用傷科1號(hào)，將其剪成長條狀，仔細(xì)避開手術(shù)切口和切口的敷料后，貼在膝關(guān)節(jié)周圍，用繃帶予以固定，療程為4周，每日1次。若治療中患者患膝出現(xiàn)瘙癢、水泡等不適，則予以停止使用傷科1號(hào)，并對癥處理，該病例視為中止病例。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折復(fù)位

1.4 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后4 d內(nèi)、術(shù)后第2周及術(shù)后第4周的疼痛情況。應(yīng)用視覺模擬評分（VAS）對膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行評估。記錄術(shù)前、術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)的Lysholm 評分［5]。Lysholm 評分主要由疼痛、穩(wěn)定、閉鎖、腫脹、跛行、爬樓梯、下蹲及支撐物8項(xiàng)問題組成，分值0～100分，分值越好，膝關(guān)節(jié)功能越好，分值低于65分則為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較分別采用兩兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和重復(fù)測量資料的雙因素方差分析，并行方差齊性檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后3個(gè)月攝片骨折均愈合，Lachman試驗(yàn)與前抽屜試驗(yàn)皆為陰性，治療組均未出現(xiàn)皮膚水泡等不良事件，具體術(shù)后隨訪觀察指標(biāo)如下。

2.1 兩組治療各階段VAS比較 見表1。兩組在術(shù)后第1日疼痛評分與術(shù)前比較差別不大（P＞0.05）。傷科1號(hào)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后第2、3、4日和術(shù)后第2周疼痛明顯緩解，并且緩解效果均優(yōu)于對照組（均P＜0.05）。

表1 兩組治療各階段VAS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療各階段VAS評分比較（分，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05；與對照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 術(shù)前 第1日 第2日 第3日 第4日 第2周 第4周觀察組 35 4.83±2.29 4.49±1.70 2.21±1.68*△ 1.04±1.33*△ 0.46±0.91*△ 0.73±0.93*△ 0.81±0.98*對照組 35 4.72±1.83 4.51±1.94 3.58±1.37* 2.63±1.01*1.32±0.83*1.13±0.75*0.79±1.53*

2.2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3月及末次隨訪Lysholm評分比較 見表2。在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，傷科1號(hào)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡組在隨訪3個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能評分明顯改善，且優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3月與末次隨訪Lysholm評分比較（分，±s）

表2 兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3月與末次隨訪Lysholm評分比較（分，±s）

組 別 術(shù)后3月 末次隨訪觀察組 84.25±13.33*△ 92.75±8.52*對照組 76.75±11.61* 93.37±9.15*n 術(shù)前1 d 35 38.90±11.05 35 39.87±10.21

3 討 論

前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是一種特殊類型的前交叉韌帶損傷，常見于青少年［6]。近年隨著人們運(yùn)動(dòng)的增加及生活的改善，此類損傷發(fā)病率逐漸上升［7]。臨床上，前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折常運(yùn)用Meyers-Mc-Keever 分型來指導(dǎo)治療［2，8-9]，Ⅲ型及Ⅳ型 需要手 術(shù) 治療，而Ⅱ型是否手術(shù)治療，目前臨床尚有爭議［10-11]。筆者認(rèn)為，雖然Ⅱ型損傷可以在膝關(guān)節(jié)伸直位，運(yùn)用支具固定治療，但是固定時(shí)間長，并不利于患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)，而關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療則能更好、更快地促進(jìn)患者功能的恢復(fù)。但許多關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)往往會(huì)腫脹、疼痛，許多患者因此而恐懼早期的康復(fù)鍛煉。因此，尋找一種能有效減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹，幫助患者早期行功能鍛煉，對患者術(shù)后康復(fù)有重要意義。

傷科1號(hào)是筆者所在醫(yī)院骨科基于“三色敷藥”的經(jīng)典貼敷膏藥。三色敷藥傳自石氏傷科，是治療傷科疾病的經(jīng)典外敷藥［12]，傷科1號(hào)方在此基礎(chǔ)上加以黃連、黃芩、大黃等清熱藥物，增加清熱祛痛消腫之功。全方以蔓荊子、紫荊皮為君，活血化瘀，消腫解毒，當(dāng)歸、丹參、大黃既補(bǔ)血生新，又添化瘀之功；白芷、獨(dú)活、木瓜祛濕消腫，通絡(luò)止痛；連翹、花粉、黃連、黃芩有清熱、除痹之效，全方共奏化瘀消腫，祛濕清熱之效。前期研究表明，此方可緩解急性軟組織損傷、骨折等創(chuàng)傷后的炎癥反應(yīng)［13]，緩解疼痛，消除組織水腫［14-16]。 在中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)研究的背景下，筆者開展了關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合傷科1號(hào)膏藥治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床研究。本研究結(jié)果表明，兩組在術(shù)后第1日的疼痛與術(shù)前比較差別不大。傷科1號(hào)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后2、3、4 d和術(shù)后第2周疼痛明顯緩解，并且優(yōu)于對照組，表明傷科1號(hào)在緩解術(shù)后疼痛方面有一定的療效。在膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面，傷科1號(hào)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡組在隨訪3個(gè)月時(shí)的膝關(guān)節(jié)功能明顯改善優(yōu)于對照組。因此筆者認(rèn)為，傷科1號(hào)方能有效地緩解術(shù)后的疼痛，減輕患者對早期康復(fù)鍛煉的恐懼，從而防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的形成，達(dá)到促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，傷科1號(hào)貼敷結(jié)合關(guān)節(jié)鏡治療前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折安全有效。臨床上需要注意的是，使用傷科1號(hào)時(shí)，需要仔細(xì)避開切口，并且防止切口及切口敷料的潮濕，這給患者及臨床醫(yī)生帶來一些不便。

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