黃 偉

（浙江省嘉興市邦爾骨科醫(yī)院，浙江 嘉興 314000）

Bennett骨折是手部常見(jiàn)骨折類型之一，多因外力沖擊導(dǎo)致，表現(xiàn)為第一掌骨基底部骨折，繼發(fā)腕掌關(guān)節(jié)脫位［1]；作為關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折類型之一，Bennett骨折固定難度增加，極易出現(xiàn)延遲愈合、短縮及位移畸形，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后［2]。目前對(duì)于Bennett骨折多采用克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，但存在總體療效差異較大、延遲甚至不愈合率高等問(wèn)題。流行病學(xué)研究顯示，Bennett骨折術(shù)后延遲愈合比例可達(dá)8%～12%［3]。大量實(shí)驗(yàn)及臨床報(bào)道顯示，中藥方劑用于肢體骨折輔助治療在癥狀體征改善和促進(jìn)骨折愈合方面效果確切，較單純手術(shù)治療具有優(yōu)勢(shì)［4]。本次研究以本院近年來(lái)收治的Bennett骨折患者共100例作為研究對(duì)象，分別采用克氏針內(nèi)固定術(shù)單用治療和在此基礎(chǔ)上加用溫經(jīng)通絡(luò)湯輔助治療，觀察溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折療效及對(duì)骨形態(tài)發(fā)生蛋白（BMP）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）的影響并探討其機(jī)制?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合 《骨與關(guān)節(jié)損傷》（3版）西醫(yī)［5]和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)［6]診斷標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)；獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性、粉碎性、開(kāi)放性骨折者；惡性腫瘤或重要臟器功能不全者；精神系統(tǒng)疾病者；妊娠哺乳期女性；對(duì)本實(shí)驗(yàn)不知情者。

1.2 臨床資料 選取本院2016年5月至2017年4月收治的Bennett骨折患者共100例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組各50例。對(duì)照組男性28例，女性 22 例；年齡 23～48 歲，平均（34.88±4.52）歲；按照Buechler分型劃分，Ⅰ區(qū)13例，Ⅱ區(qū)20例，Ⅲ區(qū)17例。觀察組男性31例，女性19例；年齡24～50歲，平均（34.97±4.56）歲；按照 Buechler分型劃分，Ⅰ區(qū) 11例，Ⅱ區(qū)23例，Ⅲ區(qū)16例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用克氏針內(nèi)固定單用治療，即常規(guī)放置仰臥及患側(cè)肢體外展位，C型臂X線透視機(jī)輔助下進(jìn)行骨折良好復(fù)位；復(fù)位滿意后將1枚克氏針于第1掌骨基底置入，距骨折線遠(yuǎn)端約0.5 cm處，同時(shí)保持與縱軸角度呈30°；另一枚則于橈側(cè)置入，保持與患側(cè)指掌骨縱軸角度呈45°，并經(jīng)骨折遠(yuǎn)端0.5 cm鉆入大多角骨；固定完成后將針尾彎曲留皮膚外部，再采用前臂支具固定腕關(guān)節(jié)，維持背屈及拇指外展位。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上術(shù)后口服溫經(jīng)通絡(luò)湯：黃芪 20 g，熟地黃 15 g，桂枝 20 g，當(dāng)歸 15 g，山藥 15 g，川牛膝 15 g，骨碎補(bǔ) 15 g，續(xù)斷 15 g，川芎 15 g，紅花15 g，杜仲10 g，淫羊藿10 g。每劑加水300 mL煎至100mL，早晚分服；兩組治療時(shí)間均為2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者臨床療效，癥狀消失時(shí)間，骨性愈合時(shí)間，治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分、BMP-2及VEGF水平等。其中骨性愈合判定標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)壓痛、叩擊痛及腫脹癥狀，骨痂通過(guò)骨折線，且骨折線接近或已經(jīng)消失；依據(jù)《骨與關(guān)節(jié)損傷》（3 版）［5]進(jìn)行骨痂影像學(xué)評(píng)分計(jì)算，包括骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣及斷端邊緣4部分，每項(xiàng)分值4分，分值越高提示病情越嚴(yán)重。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法，包括BMP-2和VEGF。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)［6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：TAM評(píng)分＞健側(cè)水平≥75%。良：TAM評(píng)分為健側(cè)水平≥51%，且＜75%?？桑篢AM評(píng)分為健側(cè)水平≥25%，且＜50%。差：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，并對(duì)數(shù)據(jù)采用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組癥狀消失和骨性愈合時(shí)間比較 見(jiàn)表2。觀察組癥狀消失和骨性愈合時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組癥狀消失和骨性愈合時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組癥狀消失和骨性愈合時(shí)間比較（d，±s）

組 別 瘀斑消失時(shí)間 骨性愈合時(shí)間觀察組 17.82±3.59△ 33.82±5.59△對(duì)照組 23.07±4.36 45.07±7.36 n 50 50疼痛消失時(shí)間 腫脹消失時(shí)間17.12±3.07△ 16.30±2.76△24.75±3.92 20.14±3.73

2.3 兩組治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后骨痂影像學(xué)評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后骨痂影像學(xué)評(píng)分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 骨痂量 骨痂密度 骨痂邊緣 斷端邊緣觀察組 治療前（n＝50） 治療后對(duì)照組 治療前0.21±0.05 0.25±0.08 0.27±0.06 0.32±0.08 3.42±0.87*△ 3.30±0.78*△ 3.47±0.85*△ 3.30±0.84*△0.18±0.03 0.20±0.06 0.23±0.05 0.27±0.06（n＝50） 治療后2.66±0.50*2.51±0.61*2.38±0.54*2.45±0.69*

2.4 兩組治療前后BMP-2和VEGF水平比較 見(jiàn)表4。兩組治療后BMP-2和VEGF水平均高于治療前（P＜0.05），且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3 討 論

Bennett骨折發(fā)生多由間接暴力導(dǎo)致，除掌骨骨折外還可合并腕掌關(guān)節(jié)脫位；其中腕掌關(guān)節(jié)屬于鞍狀關(guān)節(jié)，具有關(guān)節(jié)囊松馳、活動(dòng)范圍大及穩(wěn)定性高等特點(diǎn)［7]；解剖學(xué)研究顯示，第一掌骨近端與多角骨間存在獨(dú)特解剖關(guān)系；在第一掌骨近端受到縱軸暴力沖擊時(shí)可導(dǎo)致骨折塊斜行插入掌大關(guān)節(jié)，而基底部掌尺側(cè)部分骨片則殘留原位，骨折遠(yuǎn)端則出現(xiàn)橈背側(cè)移位，最終誘發(fā)腕掌關(guān)節(jié)脫位［8]。Bennett骨折復(fù)位難度較大，對(duì)于術(shù)者操作要求更高，如治療方案不當(dāng)更易導(dǎo)致手部活動(dòng)功能異常、 關(guān)節(jié)疼痛甚至畸形［9]。 已有研究顯示［10]，BMP-2和VEGF在促進(jìn)骨折患者骨質(zhì)生長(zhǎng)、加快愈合進(jìn)程方面具有重要意義；BMP-2是骨折愈合關(guān)鍵始動(dòng)細(xì)胞因子之一，可對(duì)骨組織形成發(fā)揮單獨(dú)誘導(dǎo)作用，在刺激骨間質(zhì)細(xì)胞分化成熟，提高軟骨和功能性成骨細(xì)胞比例方面效果確切［11]；而VEGF則是一類具有高效新生血管誘導(dǎo)作用的細(xì)胞因子，具有提高新生血管形成速率、延長(zhǎng)軟骨細(xì)胞存活時(shí)間及增加骨轉(zhuǎn)換速率等多重作用［12]。

表4 兩組治療前后BMP-2和VEGF水平比較（ng/L，±s）

表4 兩組治療前后BMP-2和VEGF水平比較（ng/L，±s）

組 別 時(shí) 間 BMP-2 VEGF觀察組 治療前 65.21±5.70 12.91±1.52（n＝50） 治療后 81.94±9.13*△ 21.95±3.35*△對(duì)照組 治療前 65.08±5.61 12.75±1.45（n＝50） 治療后 73.80±6.94* 16.16±2.08*

克氏針內(nèi)固定術(shù)是目前Bennett骨折常用治療方案之一，具有操作簡(jiǎn)單、醫(yī)源性創(chuàng)傷小、骨折愈合時(shí)間短、費(fèi)用低廉及適用范圍廣等優(yōu)勢(shì)；但術(shù)后易發(fā)生針道感染，固定物松動(dòng)及難以早期鍛煉等問(wèn)題；復(fù)位后較易出現(xiàn)再次移位，這被認(rèn)為是導(dǎo)致畸形愈合發(fā)生主要原因；此外長(zhǎng)時(shí)間固定還可影響受損關(guān)節(jié)活動(dòng)度，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，遠(yuǎn)期預(yù)后無(wú)法滿足臨床需要［13]。

骨折歸于中醫(yī)學(xué)“骨斷筋傷”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為傷者因血?jiǎng)咏?jīng)絡(luò)，血行無(wú)以宣通，久瘀不散，則發(fā)為腫痛之證；同時(shí)手術(shù)治療可耗損氣血，寒邪內(nèi)侵，血脈妄行，惡血瘀積，骨折難以為續(xù)［14]；此外傷后氣血不足，脾胃虛弱無(wú)以運(yùn)化水谷精微，而腎氣虧虛則進(jìn)一步使骨髓失之濡養(yǎng)，枯耗衰微則愈合困難［15]。故中醫(yī)治療Bennett骨折當(dāng)以溫經(jīng)散瘀、益腎活血為主。本次研究所用溫經(jīng)通絡(luò)湯組分中，黃芪益氣健脾，桂枝溫陽(yáng)通脈，熟地黃滋陰益腎，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，山藥益氣滋陰，川牛膝強(qiáng)腰壯陽(yáng)，骨碎補(bǔ)健骨益腎，續(xù)斷強(qiáng)筋續(xù)骨，川芎活血散瘀，紅花行血活絡(luò)，杜仲益腎溫陽(yáng)，而淫羊藿則強(qiáng)筋祛濕，諸藥合用可共奏溫經(jīng)脈、通血絡(luò)及健脾腎之功效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，當(dāng)歸多糖可有效提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨折部位趨化，并有助于增加骨痂局部血流灌注［16]；川芎能夠促進(jìn)骨折部位血腫消除，降低組織水腫程度，刺激骨間質(zhì)細(xì)胞分化成熟［17]；而川牛膝提取物則具有改善骨折部位血液循環(huán)，增加骨折端血供及局部血管新生速率等作用［18]。

本觀察結(jié)果顯示，觀察組治療后骨痂影像學(xué)評(píng)分、BMP-2和VEGF水平均顯著高于對(duì)照組，這可能是該方案具有更佳臨床療效關(guān)鍵機(jī)制之一。綜上所述，溫經(jīng)通絡(luò)湯聯(lián)合克氏針內(nèi)固定術(shù)治療Bennett骨折可有效減輕臨床癥狀體征，加快骨折愈合進(jìn)程，并有助于上調(diào)BMP-2和VEGF水平。

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