梁法瑞　邵珂　韋標方

【摘 要】目的：觀察高位股骨頭頸開窗植骨支撐術治療早期股骨頭壞死的臨床療效。方法：對56例

（64髖）早期股骨頭壞死患者實施高位股骨頭頸開窗植骨支撐術治療。術后第1，2，3，6個月，及1年和以后每年門診定期X線片復查，根據髖關節(jié)Harris評分及優(yōu)良率評估臨床療效。結果：54例（62髖）患者獲得末次隨訪（失訪率3.57%），隨訪時間24～44個月，平均（34.81±3.12）個月。髖關節(jié)Harris評分由術前（71.42±5.24）分提高到末次隨訪時的（88.32±7.42）分，優(yōu)良率由術前的29.03%提高到末次隨訪時的88.71%，其中ARCOⅡA期由36.84%提高到100%，ⅡB期由30.00%提高到90.00%，ⅡC期

由21.74%提高到78.26%。手術前后髖關節(jié)Harris評分及優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結論：高位股骨頭頸開窗植骨支撐術治療早期股骨頭壞死的近期療效確切，能促進壞死組織修復，有助于患者髖關節(jié)功能恢復，臨床應用價值較高，但中遠期臨床療效需要進一步的觀察研究。

【關鍵詞】 股骨頭壞死；早期；高位股骨頭頸開窗；植骨支撐術

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，

ONFH）是指由于不同病因破壞股骨頭血液供應，導致股骨頭發(fā)生部分或完全性缺血，骨結構成分包括骨細胞、骨髓造血細胞及脂肪細胞壞死的病理過程，是骨科臨床常見病[1]。常見的類型有激素性ONFH、酒精性ONFH和外傷性ONFH。本病多見于30～50歲中青年人群，約有半數累及雙側股骨頭。早期癥狀和體征不明顯，容易誤診、漏診。中、晚期股骨頭塌陷造成骨關節(jié)炎，病殘率很高，最后需通過行全髖關節(jié)置換術（THR）改善關節(jié)功能[2]。近年來，本病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，也越來越引起臨床醫(yī)師的重視。在ONFH早期可以行保髖手術治療，臨床使用的方法較多，常見的包括髓芯減壓（CD）、股骨頭頸開窗植骨支撐術、截骨術、帶血管蒂和不帶血管蒂的骨移植術。其目的均是有效減輕患者髖關節(jié)疼痛，延緩疾病發(fā)展進程，最終延緩甚至避免行THR[3]。筆者對傳統(tǒng)的股骨頭頸開窗植骨支撐術進行改良，將開窗位置提升至更加靠近股骨頭的方向，此位置在理論上能更徹底地清除壞死硬化骨，使植骨更加充分[4]。本文對56例（64髖）早期ONFH患者采用高位股骨頭頸開窗植骨支撐術治療，現總結報告如下。

1 臨床資料

選取2013年12月至2015年8月在臨沂市人民醫(yī)院住院的早期ONFH患者56例（64髖），男32例，女24例；年齡21～56歲，平均（34.24±

4.13）歲；病程4～10個月，平均（6.10±1.53）個月；

雙側病變者8例，單側病變者48例。術前均行髖關節(jié)正位、蛙式位X線片和MRI檢查。診斷標準采用2015年中華醫(yī)學會骨科學分會關節(jié)外科學組提出的ONFH臨床診療規(guī)范[5]。根據國際骨循環(huán)研究協(xié)會（ARCO）標準進行ONFH分

期[6]，其中ⅡA期20髖，ⅡB期21髖，ⅡC期23髖。所有患者均了解本次研究的目的，簽署相關知情同意書，并且本研究經臨沂市人民醫(yī)院倫理機構批準。

2 方 法

2.1 手術方法 ①切口與顯露：在髂前下棘下方2 cm處取髖前外側直切口（SP切口的中段），長約6 cm，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，分離并保護股外側皮神經，將縫匠肌、闊筋膜張肌分離并向兩側牽引，顯露前側關節(jié)囊，將其切開后充分暴露股骨頭頸交界前部及部分股骨頭。②髂骨取骨：在髂前上棘處沿髂嵴方向取4 cm切口，依次切開皮膚、皮下及筋膜，分離肌肉，顯露髂板，將髂板鑿取后修剪成4.0 cm×2.0 cm×4.0 cm的柱狀，再取適量松質骨制成綠豆狀備用。③高位頭頸開窗：在靠近股骨頭方向的頭頸交界區(qū)開骨窗（范圍累及部分非負重區(qū)的股骨頭軟骨），大小約1.5 cm×

2.5 cm×1.5 cm，所得骨片留取備用。④清除死骨：用刮匙將股骨頭內壞死骨質及肉芽組織清除，用高速磨鉆將壞死硬化骨質磨除，直到有鮮血從松質骨表面滲出，并用C臂機透視確認死骨及硬化骨已完全清除。⑤打壓植骨固定：將備用的松質骨填入股骨頭內并打壓結實，C臂機確認后將髂骨柱植入，用可吸收螺釘固定開窗骨片。⑥縫合傷口：止血并將組織逐層縫合，常規(guī)放置引流。

麻醉清醒后開始進行髖關節(jié)主動與被動康復鍛煉，常規(guī)給予鎮(zhèn)痛、預防感染和抗血栓治療。術后6周內，患肢拄拐保護性負重，術后隨訪3個月后患肢可全部負重。但在術后1年內，患肢應避免蹦跳等劇烈運動，整個康復期間應加強髖關節(jié)功能

鍛煉。

2.2 隨訪及療效評價標準 囑患者術后第1，2，3，6個月，及1年和以后每年門診定期拍攝髖關節(jié)正位、蛙式位X線片復查。術前及術后采用髖關節(jié)Harris評分標準對患髖功能恢復情況進行評估，包括疼痛程度、關節(jié)畸形、活動范圍及功能4項，滿分100分。根據所得評分分級：≥90分為優(yōu)，80～﹤ 90分為良，70～< 80分為可， < 70分為差。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，手術前后髖關節(jié)Harris評分比較采用配對t檢驗，手術前后Harris評分優(yōu)良率比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結 果

3.1 一般情況 手術時間35～55 min，平均（43.32±4.13）min；術中出血量160～240 mL，平均（190.35±6.26）mL。54例（62髖）獲得末

次隨訪，隨訪時間為24～44個月，平均（34.81±3.12）個月。2例（2髖）失訪，失訪率3.57%。獲得末次隨訪患者中，ARCO分期ⅡA期19髖，ⅡB期20髖，ⅡC期23髖。

3.2 臨床功能評價 患者髖關節(jié)Harris評分由術前（71.42±5.24）分提高到末次隨訪時的（88.32±7.42）分，手術前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）；且各期患者手術前后髖關節(jié)Harris評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表1。Harris評分優(yōu)良率由術前的29.03%提高到末次隨訪時的88.71%，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

3.3 影像學評價 本組50髖植骨均愈合，愈合時間3～7個月，平均（5.04±0.52）個月。另外4髖病情進一步發(fā)展，發(fā)生股骨頭塌陷。其中1髖于術后25個月發(fā)生股骨頭塌陷并快速進展至ARCOⅢC期，髖關節(jié)Harris評分為65分，髖關節(jié)疼痛明顯，功能嚴重受限，接受THR；另外3髖

分別于術后20，22，30個月進展至ARCO ⅢA期，髖關節(jié)Harris評分分別為72，75，77分，因髖關節(jié)疼痛輕微、功能尚可而繼續(xù)觀察。典型病例資料見圖1。

3.4 并發(fā)癥及處理 所有病例均未發(fā)生感染，切口均一期愈合。無神經損傷及靜脈血栓等并發(fā)癥

發(fā)生。

4 討 論

本文采用回顧性分析法對56例（64髖）接受高位股骨頭頸開窗植骨支撐術治療的早期ONFH患者進行了研究，術后平均隨訪（34.81±3.12）個月。所有患者術后末次隨訪時髖關節(jié)Harris評分及優(yōu)良率均明顯高于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。因此，這種高位股骨頭頸開窗減壓、壞死骨清除及自體骨植入對早期ONFH的治療效果滿意，且所有患者均未出現感染、血栓及神經損傷等癥狀。

ONFH是因股骨頭局部供血不足而引起骨組織的缺血、壞死，并且逐漸進展為股骨頭塌陷、骨關節(jié)炎等疾病，早期給予適當的治療可控制疾病的發(fā)展，從而保護髖關節(jié)功能，避免晚期行THR[7]。ONFH保頭治療的關鍵是早診斷、早治療，采取積極有效的干預手段，以最大限度保存患者自身股骨頭，避免或延緩病情進展、股骨頭塌陷，延緩行THR的時間[8]。早期ONFH治療主要包括保守治療和手術治療，后者主要指保髖手術。早期保髖手術治療的核心是CD[9]。但是CD一方面容易造成股骨頭軟骨下骨折發(fā)生的風險，另一方面不能直視壞死區(qū)域導致壞死骨清除不徹底。針對早期ONFH成功保頭治療主要考慮2個關鍵因素：第一是生物學因素，即必須徹底清除壞死骨，在此基礎上植入有生物學活性的細胞（如骨髓間充質干細胞或者血管內皮細胞）及材料（如自體骨或者人工骨），促進骨壞死區(qū)域的骨修復及血供修復；第二是生物力學因素，即骨的力學支撐作用，清除壞死骨后植入的骨修復材料應有一定的力學性能及骨傳導性，對股骨頭軟骨下骨具有一定的力學支撐保護作用，避免在骨壞死修復中或以后發(fā)生股骨頭關節(jié)面的塌陷[10]。因此，越來越多的研究采用改良的CD技術，即在傳統(tǒng)的CD、清除壞死骨的基礎上，向骨壞死區(qū)植入自體骨或人工骨起到臨時的力學支撐保護及促進修復的作用。LIEBERMAN等[11]隨訪17例行鉆孔減壓聯合自體骨植骨術的早期ONFH患者，近期療效成功率可達到87.4%。傳統(tǒng)的股骨頭頸開窗術也是在CD的基礎上發(fā)展而來，它通過在頭頸交界區(qū)開窗，直視壞死區(qū)域，較單純的CD更能徹底地清除壞死骨組織。燈泡狀減壓（Light bulb）的概念最早是由ROSENWASSER等[12]提出，即由股骨頭頸處開窗植骨代替原有壞死骨組織。MONT等[13]報告采用頭頸開窗植骨術治療早期ONFH患者4年成功率（未塌陷）為86%，術后髖關節(jié)Harris評分顯著提高。高位股骨頭頸開窗植骨支撐術是治療早期ONFH的新術式，開窗位置比傳統(tǒng)的手術更加靠近股骨頭，直視手術視野，有利于徹底地清除壞死骨組織，同時還能降低骨內壓與關節(jié)腔內壓，促使靜脈回流，使得股骨頭血運得到改善，有利于骨組織再生；另外，該術式采用的是自體松質骨進行壞死區(qū)骨移植，能夠更加貼合股骨頭頸部，有利于壞死區(qū)域骨愈合與骨修復。

總之，高位股骨頭頸開窗植骨支撐術是在股骨頭鉆孔減壓和頭頸開窗植骨術的基礎上進行改良，通過高位頭頸開窗、壞死骨清除和自體骨植入治療早期ONFH的技術，在理論上提供了2個治療早期ONFH的關鍵因素，即生物學因素和生物力學因素。高位股骨頭頸開窗植骨支撐術治療早期ONFH的近期療效確切，患者股骨頭壞死區(qū)域情況糾正良好，髖關節(jié)功能顯著改善，臨床應用價值較高。由于本研究也存在一定的局限性，樣本量較小、隨訪時影像學資料不全，所以大樣本量、中遠期臨床效果還需進一步的觀察研究。

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收稿日期：2017-11-13；修回日期：2018-01-08