張勝　孟萌　樊冰

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；老年；關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；風(fēng)濕免疫；外周型；醫(yī)案

脊柱關(guān)節(jié)炎（spondyloarthritis，SpA）是一組以

侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、外周關(guān)節(jié)及周圍結(jié)構(gòu)的多系統(tǒng)慢性炎性疾病，典型的如強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）。國際SpA評價工作組（Assessment of Spondylo Arthritis International Society，ASAS）于2010年推出了一套完整的SpA分類標(biāo)準(zhǔn)，將SpA分為中軸型和外周型2大類型。而AS又稱SpA原型或被稱原發(fā)性AS；其他脊柱關(guān)節(jié)病并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎為繼發(fā)性AS。以往認(rèn)為本病男性多見，男女之比為10.6∶1，現(xiàn)報告男女之比為5∶1[1]。AS在任何年齡均可發(fā)生，但通常在10～40歲發(fā)病，發(fā)病高峰年齡多集中于18～25歲，40歲以后發(fā)病者較少見，約有5%的患者[2]在40歲以后發(fā)病，稱為晚發(fā)型強(qiáng)直性脊柱炎（lateonset ankylosing spondylitis，LAS），即老年發(fā)病的AS，其臨床表現(xiàn)為全身外周及中軸關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)破壞及功能障礙明顯。LAS常因病情隱匿及臨床認(rèn)識的不足導(dǎo)致誤診、失治[3]?，F(xiàn)將山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科收治的1例外周型LAS患者病史回顧如下。

1 病例資料

患者，男，63歲，因“腰骶脹痛1年，加重伴雙手、足關(guān)節(jié)腫痛3月余”于2017年10月17日

入住山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科?；颊哐静棵浲矗拷┘s1 h，頸項僵硬，骶髂關(guān)節(jié)伴腹股溝疼痛，口干，時有心慌，無胸悶，納可眠差，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄黃，脈弦。查體：左下肢皮膚散在色素沉著，心肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)等檢查無異常。彎腰受限，胸椎后凸，頸部左右旋轉(zhuǎn)30°，指地距10 cm，胸頜距3 cm，耳壁距0 cm，右足指甲變黃、干裂，右肘、雙肩、雙腕、右踝、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)腫痛（+），骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+），雙手握拳困難，握力降低，雙側(cè)“4”字試驗（+），右膝骨摩擦音（+），右側(cè)浮髕試驗（+），雙足背凹陷性水腫。輔助檢查：人類白細(xì)胞抗原B27（HLA-B27）陽性，紅細(xì)胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）76.8 mg·L-1，腫瘤系列、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體、抗核抗體譜均為陰性，血尿常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)未見明顯異常，骶髂關(guān)節(jié)CT示雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)硬化，關(guān)節(jié)面毛糙，可見多發(fā)蟲蝕樣骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)間隙模糊。雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)符合AS表現(xiàn)。雙手X線片未見明顯異常?；颊咦阒杭白髠?cè)小腿部皮膚真菌檢查示真菌陽性。

診治經(jīng)過：以雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊抗炎止痛，甲氨蝶呤片、沙利度胺、注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子-抗體融合蛋白抑制免疫，鹽酸米諾環(huán)素抗真菌治療。本病屬中醫(yī)學(xué)“脊痹”范疇，根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)及舌脈征象，以清熱解毒、活血通絡(luò)為法治療。方用四妙散加減，加土茯苓清熱解毒、祛風(fēng)除濕藥達(dá)病所，大血藤、赤芍、白芍活血通絡(luò)，陳皮、川芎理氣調(diào)血，白術(shù)、甘草健脾益氣，扶正不留瘀，清熱不傷正，共奏扶正祛邪之功。經(jīng)過25 d治療，患者腰骶部脹痛感及頸項僵硬感減輕，外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹明顯緩解，活動基本正常，總體病情減輕，準(zhǔn)予出院。出院囑患者藥物繼服，半個月后門診復(fù)查。

2 討 論

AS是一種主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及脊旁軟組織和外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的慢性進(jìn)行性疾病。本例患者既往AS病史1年，以腰骶脹痛1年，加重伴雙手、足腫痛3個月余入院，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)CT符合AS改變，ESR、CRP等炎癥指標(biāo)明顯升高，多個大小關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，根據(jù)2010年ASAS發(fā)布的關(guān)于外周SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，可明確診斷為外周型AS。此患者發(fā)病年齡 > 40歲，屬于外周型LAS。相關(guān)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)LAS患者臨床特征以外周關(guān)節(jié)腫痛為主，不同程度的中軸關(guān)節(jié)受累，而較多見的是下肢可凹陷性水腫，ESR明顯增快、HLA-B27陽性及骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)改變，少數(shù)患者為HLA-B27陰性并虹膜炎、發(fā)熱、尿道炎等關(guān)節(jié)外表現(xiàn)。患者反復(fù)全身多關(guān)節(jié)腫痛1年，尤以右肘、雙肩、雙腕、右踝、雙手掌指關(guān)節(jié)及近端指間關(guān)節(jié)腫痛，此患者符合2009年ACR和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）提出的新類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）分類標(biāo)準(zhǔn)[5]，即患者 > 10個關(guān)節(jié)受累，其中2個小關(guān)節(jié)（5分），病程 > 6周（1分），CRP及ESR增高（1分），總得分7分，可考慮RA。國內(nèi)RA合并AS患者以男性居多，多為幼年發(fā)病，多以外周關(guān)節(jié)炎為首發(fā)癥狀，受累關(guān)節(jié)數(shù)量多且破壞嚴(yán)重，脊柱受累較少[6-7]。約20%的RA患者可出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)炎[8]，也有50%的AS患者可出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，因此當(dāng)外周關(guān)節(jié)炎及中軸關(guān)節(jié)炎同時出現(xiàn)在同一患者身上時，常需進(jìn)一步檢測RF、抗CCP抗體及HLA-B27，才能作出RA合并AS的診斷[9-10]。此患者RF及抗CCP抗體均為陰性，并且雙手及雙腕的X線檢查示關(guān)節(jié)骨質(zhì)未破壞，關(guān)節(jié)間隙未見狹窄，但HLA-B27陽性，因此排除RA的診斷。此外，還要排除銀屑病關(guān)節(jié)炎，銀屑病關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)病變既可累及外周關(guān)節(jié)亦可累及中軸關(guān)節(jié)，且部分患者以關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，僅有患者足趾及左側(cè)小腿部皮膚真菌檢查示真菌陽性，缺乏典型銀屑病的皮膚表現(xiàn)，故排除銀屑病關(guān)節(jié)炎。綜上所述，西醫(yī)診斷為老年發(fā)病的外周型AS。

SpA，尤其AS與RA均有關(guān)節(jié)破壞表現(xiàn)，需要RF、抗CCP抗體及HLA-B27和影像學(xué)的進(jìn)一步檢查來明確診斷，及時、正確的診斷及規(guī)范的對癥積極治療能夠早期控制癥狀，可能減少關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，改善預(yù)后，減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。老年起病的外周型AS較為罕見，起病形式多樣，關(guān)節(jié)功能障礙明顯，臨床醫(yī)生應(yīng)對患者詳詢病史、仔細(xì)查體，做出早期正確的診斷，以減少漏診、誤診的發(fā)生。

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收稿日期：2017-12-20；修回日期：2018-01-21