陳振瑾，聶 晶

(1.天津市河西醫(yī)院藥劑科 300202;2.天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟科 300052)

隨著人民生活水平的提高，我國冠心病的發(fā)病率逐年升高,冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是心臟外科應(yīng)對冠心病尤其是病變較重病例的可靠治療手段，近十多年來由于手術(shù)、麻醉技術(shù)的提高及手術(shù)器械的進(jìn)步，不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)(OPCABG)的進(jìn)行數(shù)量明顯增加[1]。心房顫動(即房顫)是CABG后常見并發(fā)癥，除了給患者帶來胸悶等不適癥狀外,亦可能會導(dǎo)致心力衰竭等嚴(yán)重后果，因此，CABG術(shù)后房顫的預(yù)防非常重要。胺碘酮在CABG的治療中已經(jīng)有了較廣泛的應(yīng)用，但其在OPCABG術(shù)后預(yù)防房顫的相關(guān)報道還不多見[2-4]。天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟外科自2015年1月開始進(jìn)行胺碘酮對心臟OPCABG圍術(shù)期房顫的預(yù)防研究，旨在探討在常規(guī)冠心病治療藥物基礎(chǔ)上加用胺碘酮是否能夠?qū)πg(shù)后房顫發(fā)生起到預(yù)防作用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心臟外科2015年1月至2017年1月進(jìn)行OPCABG的患者180例?；颊叻舷铝袟l件：(1)無心律失常史；(2)無胺碘酮禁忌癥；(3)無既往心臟手術(shù)史、特殊藥物使用史；(4)未合并其他器質(zhì)性心臟疾病。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有患者均簽署知情同意書。

1.2分組處理 將180例患者隨機(jī)分為對照組與試驗組各90例。對照組：CABG后傳統(tǒng)用藥(鈣阻斷劑、β阻斷劑、硝酸酯類、阿司匹林)；試驗組：除上述用藥外，加用胺碘酮(術(shù)前每次200 mg，每日3次口服，6 d后改為每日1次口服維持；術(shù)后當(dāng)天開始靜滴胺碘酮400 mg/d ，3 d后改為200 mg/d口服維持)。

1.3數(shù)據(jù)收集 對全部患者以下資料進(jìn)行采集:(1)一般資料(性別、年齡等)；(2)術(shù)前臨床資料(射血分?jǐn)?shù)、左心房內(nèi)徑等)；(3)術(shù)后臨床資料(房顫發(fā)生情況、圍術(shù)期心率和Q-T間期的變化等)，從而分析、比較兩組不同處理對預(yù)防OPCABG術(shù)后房顫的發(fā)生是否有差異。

2 結(jié)果與分析

2.1兩組術(shù)前一般資料情況 兩組患者一般資料(年齡、性別、體質(zhì)量、基礎(chǔ)疾病)及臨床情況(以往是否心肌梗死、是否患有慢性阻塞性肺疾病、心功能分級、LVEF、左心房容積、冠脈病變支數(shù)及是否合并左主干或右冠脈病變)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。該研究中入組對象以老年患者為主，年齡46～78歲，男性占80%；患基礎(chǔ)疾病者較多；冠狀動脈多支病變者較多；合并有左主干或右冠脈病變者較多(達(dá)25%或以上)。兩組患者在CABG術(shù)式(靜脈橋或動脈橋)、手術(shù)時間長短、使用橋血管數(shù)量等資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況比較

續(xù)表1 兩組患者一般資料及手術(shù)情況比較

COPD：慢性阻塞性肺疾病； LVEF： 左心室射血分?jǐn)?shù)

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較

2.2兩組患者OPCABG術(shù)后發(fā)生房顫的情況比較 對照組房顫發(fā)生率高于試驗組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；此外，試驗組發(fā)生房顫的9例患者(10.0%)繼續(xù)使用胺碘酮，在1 d內(nèi)恢復(fù)為竇性心律；而對照組的33例房顫患者(36.7%)中的26例患者給予洋地黃、β阻滯劑等藥物治療，在3 d內(nèi)恢復(fù)竇性心律，另7例則給予胺碘酮治療，均在第2天恢復(fù)竇性心律。試驗組房顫時最大心室率為(127.0±20.4)次/分，對照組為(151.0±25.7)次/分，前者明顯慢于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。試驗組的房顫起始時間(2.65±0.52)d稍晚于對照組(2.13±0.49)d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.26)。試驗組的房顫持續(xù)時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3兩組患者心率、Q-T間期情況 試驗組和對照組的手術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后第1～5天的心率見表4，Q-T間期變化見表5。心率方面，術(shù)前兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.184)。但在術(shù)后第1～5天，對照組平均心率明顯高于試驗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。試驗組在術(shù)后第2天起心率有所增加但幅度較小且之后一直處于平穩(wěn)狀態(tài)，與此同時對照組則在術(shù)后就出現(xiàn)了心率的明顯上升。Q-T間期方面，試驗組與對照組不論是術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)天或者是術(shù)后的Q-T間期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是，觀察試驗組患者Q-T間期在各個時間點的變化(圖1)，可以發(fā)現(xiàn)試驗組的Q-T間期在手術(shù)后有所延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后房顫情況

2.4兩組患者術(shù)后情況 兩組在呼吸機(jī)輔助時間、入住ICU時間及術(shù)后LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；但對照組患者術(shù)后住院時間要長于試驗組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.76)。見表6。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后心率次/分)

表5 兩組患者術(shù)前術(shù)后Q-T間期變化

圖1 Q-T間期變化曲線

組別n呼吸機(jī)輔助時間(h)入住ICU時間(h)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后LVEF(%)試驗組9018.7±3.722.5±14.710.4±2.961.4±6.3對照組9017.9±4.920.8±12.415.4±3.360.5±7.1t0.5100.6452.1880.302P0.6110.5200.0300.763

3 討 論

CABG是一種可靠的冠心病治療方法。我國的早期CABG都是在心臟停跳、體外循環(huán)支持的條件下進(jìn)行的，而近年來隨著心臟外科不斷的發(fā)展，OPCABG得以越來越多地在國內(nèi)開展[5]。心臟OPCABG能夠避免體外循環(huán)所帶來的并發(fā)癥，此外該手術(shù)還有創(chuàng)傷較小、患者痛苦少、費(fèi)用較低等優(yōu)點[6]。但OPCABG還是不能夠減少常規(guī)CABG后房顫的發(fā)生,研究顯示OPCABG后房顫發(fā)生率可達(dá)30%，且發(fā)生時間多在術(shù)后5 d之內(nèi)[7]。房室顫動會帶來不規(guī)則快速的心室率，使患者胸前區(qū)不適，嚴(yán)重可導(dǎo)致低血壓、心力衰竭，不但延長了患者住院時間，并且還會加大術(shù)后腦栓塞發(fā)生的風(fēng)險。因此，及時將房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律對于患者的術(shù)后康復(fù)是非常重要的。然而CABG后產(chǎn)生房顫的機(jī)制目前尚不清楚，目前被認(rèn)為相關(guān)的原因有：心房肌不應(yīng)期離散導(dǎo)致多源性連續(xù)折返[8]；手術(shù)后心臟容量變化[9]；術(shù)后炎性反應(yīng)等[10]，其中第一項被認(rèn)為是最主要的機(jī)制——這是近年來胺碘酮被用于研究CABG后房顫預(yù)防效果的主要原因。

胺碘酮屬于Ⅲ類抗心律失常藥物，目前在臨床上被廣泛用于各型心律失常的治療。胺碘酮能夠延長心房、房室結(jié)和心室肌的有效不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，降低自律性及選擇性擴(kuò)張冠狀動脈，對于OPCABG術(shù)后房顫的預(yù)防治療有較好的針對性。多項研究證實胺碘酮可有效轉(zhuǎn)復(fù)房顫，包括CABG后的房顫[11-12]；美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)亦提出將胺碘酮加入心臟手術(shù)術(shù)后房顫的預(yù)防方案。

本研究選取符合條件的180例患者隨機(jī)分入試驗組或?qū)φ战M且均進(jìn)行了OPCABG。兩組患者術(shù)前一般情況及術(shù)前臨床情況方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析其余數(shù)據(jù)，以下幾個方面值得注意。(1)術(shù)后房顫發(fā)生率：對照組中有36.7%的患者出現(xiàn)了術(shù)后房顫，而試驗組只有10.0%，這說明胺碘酮的使用對于OPCABG術(shù)后房顫的預(yù)防治療起到了積極作用，能夠有效降低該類房顫的發(fā)生率；(2)房顫持續(xù)時間：長時間的房顫易產(chǎn)生瓣膜血栓且容易使血栓脫落，脫落的血栓隨血流運(yùn)行至重要臟器尤其是腦部會造成嚴(yán)重并發(fā)癥。試驗組的房顫持續(xù)時間短于對照組，結(jié)合前一點可以認(rèn)定這也是胺碘酮作用所致，這說明胺碘酮在預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥亦能起到很好的效果。(3)房顫時最大心室率及術(shù)后心率：心室率過快將會導(dǎo)致心臟射血分?jǐn)?shù)降低、心排出量減少乃至于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的破壞，加用了胺碘酮的試驗組最大心室率明顯慢于對照組，同時試驗組術(shù)后心率平均值亦低于對照組，提示胺碘酮可以起到穩(wěn)定患者血流動力學(xué)的作用，而這對于OPCABG術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)十分重要；(4)術(shù)后住院時間：盡管在術(shù)后呼吸機(jī)使用時間及重癥監(jiān)護(hù)室入住時間方面兩組患者并沒有明顯區(qū)別，但試驗組的術(shù)后總住院時間低于對照組，提示胺碘酮的使用可能降低患者住院時間；(5)術(shù)后Q-T間期：兩組患者各時間點的Q-T間期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但試驗組的術(shù)后Q-T間期比術(shù)前要長，提示胺碘酮可能延長Q-T間期而長Q-T間期有使患者暈厥的危害性，因此使用胺碘酮進(jìn)行OPCABG術(shù)后房顫的預(yù)防時要定期進(jìn)行Q-T間期的監(jiān)測。

總之，將胺碘酮加入OPCABG術(shù)后房顫的預(yù)防治療方案是有效可行的，它能夠降低術(shù)后房顫發(fā)生率，降低房顫時最大心室率，由此可以避免患者術(shù)后血流動力學(xué)不穩(wěn)定情況，縮短術(shù)后住院時間、提高患者生存質(zhì)量和手術(shù)療效。同時，術(shù)前口服胺碘酮結(jié)合術(shù)后靜脈加口服胺碘酮的給藥方式符合其藥理特性，在臨床上可廣泛推廣。

[1]田永倉．不停跳與停跳體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)心肌保護(hù)的臨床研究[D]．陜西咸陽：陜西中醫(yī)藥大學(xué)，2015．

[2]ALMASSIGH,WAGNERTH,CARRB,etal.Postoperativeatrialfibrillationimpactsoncostsandone-yearclinicaloutcomes:theVeteransAffairs

Randomized On/Off Bypass Trial[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1):109-114.

[3]ARSENAULT K A,YUSUF A M,CRYSTAL E,et al.Interventions for preventing post-operative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery[J].Cochrane Database Syst Rev,2013,1(1):CD003611.

[4]王彩云．肺葉切除同期實施不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)[J]．深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26(15)：178-180．

[5]劉飛，徐東，張科峰，等．非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)在冠心病合并頸動脈重度狹窄患者中的應(yīng)用[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2015，8(16)：1859-1860．

[6]寇海濤.心臟瓣膜置換同期射頻消融治療房顫的臨床研究[D].河南新鄉(xiāng)：新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院,2016.

[7]HERNANDEZ A V,KAW R,PASUPULETI V,et al.Association between obesity and postoperative atrial fibrillation in patients undergoing cardiac operations:a systematic review and meta-analysis[J].Ann Thorac Surg,2013,96(3):1104-1116.

[8]STICHERLING C,KNECHT S,KHNE M,et al.Interventional treatment of atrial fibrillation - indication,techniques and success rates[J].Ther Umsch,2014,71(2):87-92.

[9]DI BIASE L,BURKHARDT J D,SANTANGELI P A,et al.Intracardiac echo findings post atrial fibrillation ablation are an important predictor of late pericardial effusion[J].Circulation,2014,130(2):12609.

[10]NOELKER G,MUNTEAN B,Heintze,et al.First in-human experience in integration of remotely directed intracardiac echocardiography intomagnetically guided atrial fibrillation ablation:the final piece of a jigsaw in remotely controlled procedures?[J].J Am Col Cardiol,2013,61(10):324.

[11]盧佃華．胺碘酮的藥理作用、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)研究[J]．北方藥學(xué)，2014，42(3)：22-23．

[12]金祺．Meta分析:圍術(shù)期應(yīng)用胺磺酮對比其他治療措施對預(yù)防冠狀動脈旁路移植術(shù)后房顫的效果分析[D]．沈陽：中國醫(yī)科大學(xué)，2014．