朱美娟，陳 娟，郭澤麗,林亞妹

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院血液凈化科 570102)

血液透析是治療終末期腎衰竭及其他危重患者的重要措施之一，能夠顯著提高患者的生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命，已廣泛應(yīng)用于臨床。為了防治透析過(guò)程中管路發(fā)生凝血堵塞，肝素化是最為常見(jiàn)的措施之一[1]。臨床上常常遇到出血高危患者而同時(shí)需要進(jìn)行血液透析治療，使用肝腎勢(shì)必會(huì)增加患者的大出血發(fā)生率，進(jìn)而明顯增加患者的病死率[2-3]。然而，血液透析過(guò)程中不使用抗凝劑極易導(dǎo)致管路堵塞而被迫終止透析，嚴(yán)重影響了臨床治療效果，同時(shí)大大提高了耗材費(fèi)用。目前，對(duì)無(wú)肝素血液透析患者采用生理鹽水沖洗方法，在一定程度上降低了管路堵塞的發(fā)生率[4-5]。采用生理鹽水沖洗法應(yīng)用于無(wú)肝素透析，主要是通過(guò)定時(shí)稀釋血液從而達(dá)到抗凝的功效。目前各血透中心生理鹽水沖洗間隔時(shí)間和沖洗的頻率、量及方法均不盡相同，對(duì)患者的應(yīng)用效果的影響尚存在爭(zhēng)議。衛(wèi)生部2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中提出：無(wú)抗凝劑的血液凈化治療過(guò)程中每30～60分鐘給予100～200 mL生理鹽水注射液沖洗管路1次。無(wú)肝素治療中生理鹽水沖洗的操作流程與普通透析治療結(jié)束下機(jī)回血的流程基本一致，而對(duì)于下機(jī)回血的速度衛(wèi)生部2010版血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程中規(guī)定為50～100 mL/min。為指導(dǎo)臨床無(wú)肝素化血液透析護(hù)理，本研究分析2種不同沖洗速度在無(wú)肝素血液透析患者中應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年2月至2016年2月在本院血液透析中心采用無(wú)肝素化透析治療的患者170例，需排除嚴(yán)重腦病、血紅蛋白小于8 g/L、血小板小于10萬(wàn) U、精神疾病、嚴(yán)重肺疾病及心臟病患者。對(duì)所有入選對(duì)象及其家屬履行過(guò)知情告知義務(wù)，并取得知情同意書(shū)，同時(shí)取得了院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。根據(jù)患者入院先后順序進(jìn)行編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將其分成2組，每組85例，分別為研究組和對(duì)照組。其中對(duì)照組年齡50～75歲，平均(66.4±9.3)歲；男44例，女41例；糖尿病腎病47例，慢性腎小球腎炎31例，高血壓腎病7例；透析時(shí)間為(6.1±2.4)年。研究組年齡50～76歲，平均(65.9±9.7)歲；男47例，女38例；糖尿病腎病41例，慢性腎小球腎炎35例，高血壓腎病9例；透析時(shí)間為(6.5±2.8)年。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病及透析時(shí)間等一般情況方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 采用血液透析機(jī)器均為費(fèi)森尤斯4008 B，濾器為Fx60，膜面積為1.4 m2。透析時(shí)間預(yù)設(shè)4.0 h，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min。兩組患者透析前均使用250 mL生理鹽水預(yù)沖管路，再以 500 mL生理鹽水閉式循環(huán)彌散20 min后放水接管，開(kāi)始透析治療。兩組沖洗量均為200 mL，沖洗間隔時(shí)間均為30 min，而對(duì)照組患者沖洗流速為100 mL/min，研究組沖洗流速為250 mL/min。

1.3指標(biāo)分析 分析兩組患者透析前后相關(guān)生化指標(biāo)[血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)]、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、管路完全堵塞發(fā)生率及濾器使用時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)情況比較 兩組患者在Hb、PT、APTT、FIB等生化指標(biāo)方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者M(jìn)AP、HR情況比較 兩組患者在MAP、HR方面，不同透析時(shí)間沖洗前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者管路完全堵塞發(fā)生率及濾器使用時(shí)間情況比較 研究組患者管路完全堵塞發(fā)生率為3.5%(3/85)，對(duì)照組患者管路完全堵塞發(fā)生率為21.2%(18/85)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，研究組患者濾器使用時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)[(3.8±1.3)hvs. (2.1±1.1)h,P<0.05]。

表1 兩組患者相關(guān)生化指標(biāo)情況

表2 兩組患者M(jìn)AP、HR情況

3 討 論

血液透析屬于一種體外循環(huán)，濾器半透膜作為一種外源性物質(zhì)極易激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致瀑布效益，引起活化的凝血酶催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，與血小板、血細(xì)胞一起導(dǎo)致濾器內(nèi)凝血和纖維血栓形成，最終導(dǎo)致血液透析的有效容量減少，清除率明顯下降，嚴(yán)重影響了臨床效果。而如何降低無(wú)肝素血液透析的凝血形成是該領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。郭穎[6]研究發(fā)現(xiàn)，間隔0.5 h與15 min沖洗法在Hb、FIB、PT 與PLT 及APTT 指標(biāo)方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩種沖洗法在無(wú)肝素血液透析中均有著較高的臨床效果[6]。張楠楠[7]分析不同護(hù)理方案在無(wú)肝素血液滲透實(shí)施的效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在無(wú)肝素血液透析中，采用大號(hào)穿刺針，提高血流量能夠改善透析器的凝血狀態(tài)，具有較好的臨床推廣價(jià)值。相欣潔等[8]對(duì)無(wú)肝素血液透析體外循環(huán)凝血相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，糖尿病、惡性腫瘤、卒中病史、急性腎衰竭、高Hb、高PLT、APTT和PT縮短、高FIB、血流不暢、透析機(jī)上輸血、促凝藥物使用是無(wú)肝素血液透析體外循環(huán)凝血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。另外，目前眾多研究顯示，定時(shí)進(jìn)行生理鹽水沖洗是降低無(wú)肝素血液透析的凝血形成的重要措施。這是由于定時(shí)進(jìn)行生理鹽水沖洗透析管路可以很好地稀釋血液和沉淀物，使管壁平滑，降低血液黏稠度，對(duì)體外循環(huán)血液的凝血起到了一定的抑制作用[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者管路完全堵塞發(fā)生率為3.5%(3/85)，對(duì)照組患者管路完全堵塞發(fā)生率為21.2%(18/85)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，研究組患者濾器使用時(shí)間較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)[(3.8±1.3)hvs. (2.1±1.1)h,P<0.05]。本研究結(jié)果顯示，在相同的沖洗量和間隔時(shí)間情況下，250 mL/min的沖洗速度管路完全堵塞發(fā)生率明顯下降，濾器使用時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，對(duì)患者有效透析時(shí)間提供了重要保障，具有較好的臨床效果。值得注意的是，250 mL/min的沖洗速度與100 mL/min的沖洗速度在Hb、PT、APTT、FIB、MAP、HR等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)患者的Hb、凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)方面均無(wú)明顯影響，具有較好的安全性。本研究中雖然兩組患者的MAP、HR等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但研究組患者的MAP、HR較對(duì)照組有所升高，考慮與較快的生理鹽水沖洗進(jìn)入體循環(huán)可能會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，由于本研究中入選患者均無(wú)明顯的器質(zhì)性心臟病，故而無(wú)明顯臨床不適，因而該方法對(duì)于有明確的器質(zhì)性心臟病病史患者可能存在一定局限性，在此方面還需進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，對(duì)于無(wú)肝素血液透析，250 mL/min的沖洗速度的管路完全堵塞發(fā)生率明顯下降，濾器使用時(shí)間也明顯延長(zhǎng)，具有較好的有效性和安全性。

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