張隆盛，林耿彬，張順才，黃熙揚(yáng)，林旭林，黃 涵，張歡楷

(廣東省揭陽(yáng)市人民醫(yī)院 522000)

食管癌是人類常見(jiàn)的惡性腫瘤之一[1],臨床上以手術(shù)治療為主，術(shù)式以胸腹腔鏡聯(lián)合根治術(shù)最為常見(jiàn)。術(shù)后由于切口急性疼痛明顯且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，影響患者咳嗽咳痰，容易發(fā)生肺不張、肺部感染、心肌缺血等并發(fā)癥，延緩患者恢復(fù)[2]。因此，圍術(shù)期有效的鎮(zhèn)痛方法能改善食管癌患者術(shù)后肺功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者快速康復(fù)有重要意義[3]。臨床上食管癌患者術(shù)后多采用阿片類藥物進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛[4]，但此法可引起患者惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等多種不良反應(yīng)。前鋸肌平面(serratus plane,SP)阻滯是一種新的區(qū)域阻滯方法，局麻藥作用于T2～T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支所在的前鋸肌平面，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[5]。國(guó)外學(xué)者報(bào)道，SP阻滯能有效緩解胸科術(shù)后急性疼痛[6-7]。國(guó)內(nèi)韓超等[8]發(fā)現(xiàn)，SP阻滯能用于乳腺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛，但SP阻滯用于食管癌術(shù)后鎮(zhèn)痛尚少見(jiàn)公開(kāi)報(bào)道。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯對(duì)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)后急性疼痛的影響，為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年6月至2017年6月在本院行擇期胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)患者60例，美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，男33例，女27例，年齡40～65歲，體質(zhì)量50～70 kg。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的心血管系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制異常、嚴(yán)重急性或慢性肝炎、術(shù)前接受放化療、嚴(yán)重腎臟疾病、濫用精神藥物、羅哌卡因過(guò)敏史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出血導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定者；認(rèn)知功能障礙；患者中途拒絕繼續(xù)觀察，自行退出本試驗(yàn)；術(shù)后因病情需要進(jìn)入ICU繼續(xù)治療者。本研究獲得本院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者均知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2麻醉方案

1.2.1麻醉誘導(dǎo) 所有患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)和心率(HR)，開(kāi)放靜脈通路。兩組患者均采用常規(guī)靜脈快速誘導(dǎo)：依次靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg,丙泊酚2 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.5 mg/kg，待肌肉松弛時(shí)行雙腔支氣管插管，插管完成后使用帝視觀察用內(nèi)窺鏡定位雙腔管位置，確認(rèn)對(duì)位良好后行械通氣，設(shè)定潮氣量(VT)5～7 mL/kg，呼吸頻率(RR)12～16 次/分，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mm Hg。麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者均在超聲引導(dǎo)下行右側(cè)SP阻滯。

1.2.2右側(cè)前鋸肌平面阻滯 患者取仰臥位，右上臂外展，肘部屈曲，手放于肩上，常規(guī)消毒鋪巾，采用SonoSite M-turbo便攜式超聲儀及HFL38x高頻探頭(6～13 MHz)，探頭矢狀放置于腋中線第5肋間，看到清晰背闊肌和前鋸肌圖像。固定探頭采用22G(80 mm)穿刺針平面內(nèi)進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，始終保持針與超聲探頭同一平面，針尖到達(dá)前鋸肌表面時(shí)回抽無(wú)血無(wú)氣體后即可注入藥物。觀察組注射0.3%羅哌卡因溶液25 mL，對(duì)照組注射生理鹽水25 mL，超聲儀清晰顯示藥液擴(kuò)散、滲透情況，所有操作均由同一名麻醉醫(yī)師完成，術(shù)后由另一位不知麻藥配比的麻醉醫(yī)師觀察并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.3麻醉維持 術(shù)中靜脈持續(xù)輸注丙泊酚6～12 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.20 μg·kg-1·min-1、阿曲庫(kù)銨0.1～0.15 mg·kg-1·h-1維持麻醉及肌松。麻醉期間維持Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀NT范圍為D1～E2。

1.2.4術(shù)后處理 手術(shù)結(jié)束前30 min，所有患者停用阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)，停用丙泊酚及瑞芬太尼，并送至術(shù)后恢復(fù)室復(fù)蘇，拔管10 min后連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼2 μg/kg，托烷司瓊5 mg，加生理鹽水稀釋至100 mL，持續(xù)背景輸注速率2 mL/h，PCIA單次劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3觀察指標(biāo) (1)術(shù)中應(yīng)激情況，包括入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、切皮后2 min(T2)、游離食管(T3)、人工氣腹(T4)、術(shù)畢(T5)、拔管后10 min(T6)時(shí)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。(2)記錄術(shù)后2、4、8、12、24、48 h患者靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)(0分，無(wú)痛；1～2分，偶有輕微痛；3～4分，常有輕微痛；5～9分，有明顯疼痛；10分，無(wú)法忍受的劇痛)、BCS舒適度評(píng)分(0分，持續(xù)疼痛；1分，安靜時(shí)不痛，深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛明顯；2分，平臥安靜時(shí)不痛，深呼吸或咳嗽時(shí)輕微疼痛；3分，深呼吸時(shí)不痛；4分，咳嗽時(shí)不痛)，當(dāng)靜息VAS評(píng)分大于3分或運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分大于5分且單次劑量給予10 min后無(wú)明顯改善，靜脈給予舒芬太尼5 μg，如果30 min后疼痛仍未緩解，再次給予舒芬太尼5 μg。(3)術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)和舒芬太尼使用劑量。(4)術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、血腫、氣胸、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、眩暈等。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中應(yīng)激情況比較 觀察組T4、T6時(shí)MAP及HR變化明顯高于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組T2、T4、T6時(shí)MAP及HR變化明顯高于T0時(shí),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組T2、T6時(shí)MAP及HR變化明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)中應(yīng)激情況比較

a：P<0.05，與T0比較；b：P<0.05，與對(duì)照組比較

表3 兩組患者不同時(shí)間的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS疼痛評(píng)分和BCS舒適度評(píng)分分)

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

表4 兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

a：P<0.05，與對(duì)照組比較

2.2兩組患者不同時(shí)間靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分和BCS舒適度評(píng)分比較 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間分別進(jìn)行靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分，在術(shù)后2、4、8、12 h，觀察組顯著低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間兩組靜息及運(yùn)動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后不同時(shí)間分別進(jìn)行BCS舒適度評(píng)分，在術(shù)后2、4、8、12 h，觀察組顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余時(shí)間兩組BCS舒適度評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.3兩組患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼用量，術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

2.4兩組術(shù)后48 h不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組術(shù)后48 h均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，包括穿刺部位感染、血腫、氣胸、惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、眩暈。

3 討 論

胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，需要行頸胸腹三切口，由于切口神經(jīng)分布豐富且胸腔閉式引流管刺激肋間神經(jīng)及胸膜等原因?qū)е滦g(shù)后急性疼痛明顯，并增加術(shù)后肺不張、肺部感染發(fā)生率。為促進(jìn)患者快速康復(fù)，減少各種并發(fā)癥，往往要求患者早期下床活動(dòng)和咳嗽咳痰。因此良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能明顯改善胸科患者術(shù)后肺功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者快速康復(fù)有重要意義[9-10]。

國(guó)內(nèi)外大量研究表明，胸科術(shù)后患者多采用阿片類藥物進(jìn)行靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛期間呼吸抑制、惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)明顯增加[11-12]，如若復(fù)合區(qū)域阻滯，可明顯減少上述不良事件的發(fā)生。目前臨床上應(yīng)常用于胸科患者的區(qū)域阻滯有硬膜外阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯等。有研究表明，胸椎旁神經(jīng)阻滯是胸科手術(shù)區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛中最有效、最安全的方法[13]。它與其他方法比較，相對(duì)優(yōu)勢(shì)在于：(1)選擇單點(diǎn)注射便可獲得完善的阻滯效果；(2)避免穿破硬膜損傷脊髓的風(fēng)險(xiǎn)；(3)局部麻醉用藥量小。但胸椎旁神經(jīng)阻滯有10%的失敗率，因此尋找一種新的效果確切、安全性高的胸部區(qū)域阻滯技術(shù)仍是非常需要的。

BLANCO等[5]發(fā)現(xiàn)一種新的胸部區(qū)域阻滯技術(shù)，SP阻滯。T2～T9肋間神經(jīng)在腋中線第5肋間穿出前鋸肌，在此區(qū)域注入局麻藥能有效阻滯相應(yīng)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，為前外側(cè)胸部手術(shù)患者提供良好的鎮(zhèn)痛。MAYES等[14]在人體解剖實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在前鋸肌平面注射亞甲藍(lán)，證實(shí)SP阻滯是通過(guò)作用于肋間神經(jīng)外側(cè)皮支產(chǎn)生阻滯效果。由于前鋸肌平面位置表淺，B超下能獲得清晰圖像，且操作過(guò)程能實(shí)時(shí)觀察穿刺針行進(jìn)軌跡及局麻藥擴(kuò)散情況，因此臨床上實(shí)施SP阻滯多采用超聲定位。

國(guó)外學(xué)者已發(fā)現(xiàn)，SP阻滯能夠有效安全地應(yīng)用于乳腺手術(shù)術(shù)后急慢性疼痛的治療[15]；且SP阻滯對(duì)降低乳腺術(shù)后VAS疼痛評(píng)分、減少阿片類藥物應(yīng)用等方面的效果與胸椎旁神經(jīng)阻滯相似[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者韓超等[8]也證實(shí)0.375%羅哌卡因20 mL用于SP阻滯，能明顯緩解乳腺癌患者術(shù)后急性疼痛，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物應(yīng)用。

在本研究中，觀察組切皮后2 min及拔管后10 min MAP、HR均明顯低于對(duì)照組，表明食管癌患者采用靜脈全身麻醉復(fù)合SP阻滯，能使得術(shù)中及術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定。在人工氣腹時(shí)，無(wú)論觀察組或?qū)φ战MMAP、HR均顯著高于入室時(shí)，說(shuō)明人工氣腹刺激強(qiáng)度大，而SP阻滯僅作用于肋間神經(jīng)所支配的胸腹壁區(qū)域。觀察組術(shù)后2、4、8、12 h靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、術(shù)后首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、48 h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)均明顯低于對(duì)照組，證明SP阻滯能為食管癌患提供長(zhǎng)達(dá)12 h有效且良好的鎮(zhèn)痛作用，這與國(guó)外學(xué)者BLANCO等[5]的研究結(jié)果一致。

本研究中，觀察組圍術(shù)期丙泊酚、瑞芬太歐、舒芬太尼的用量均明顯低于對(duì)照組，證明SP阻滯能有效減少食管癌患者圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，從而有效避免阿片類藥物伴隨的呼吸抑制、惡心嘔吐、眩暈等不良反應(yīng)的發(fā)生。

多模式鎮(zhèn)痛是目前臨床上緩解術(shù)后急性疼痛最有效的辦法，通過(guò)不同作用機(jī)制的多種鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合，達(dá)到最優(yōu)鎮(zhèn)痛效果，降低各種不良反應(yīng)。馬福國(guó)等[17]證實(shí)多模式鎮(zhèn)痛能安全有效地用于老年胸科手術(shù)患者，顯著改善患者呼吸功能。本研究采用術(shù)中區(qū)域阻滯聯(lián)合術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)靜息VAS評(píng)分均低于4分，運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于5分，BCS舒適度評(píng)分均高于2分，說(shuō)明采用SP阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，能有效緩解患者術(shù)后急性疼痛且減少阿片類藥物的應(yīng)用，提高患者舒適度，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

綜上所述，胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)實(shí)施超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，能顯著緩解患者術(shù)后急性疼痛，減少阿片類藥物的使用，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究不足之處，納入的研究樣本少，同時(shí)羅哌卡因的給藥濃度及容量單一，其具體的臨床應(yīng)用效果仍需要進(jìn)一步評(píng)估。下一步研究將羅哌卡因濃度分組數(shù)量增多或給藥容量增多，從而找到最佳濃度和最佳容量，并研究SP阻滯、胸椎旁神經(jīng)阻滯、肋間神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯等多種區(qū)域阻滯方法在食管癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用的效果比較。

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