姜秋平，谷江華

（泰州市人民醫(yī)院 骨科，江蘇 泰州 225300）

回授法是讓患者用自己的語言表達(dá)對健康知識的理解，對于患者理解錯(cuò)誤的信息，醫(yī)務(wù)人員再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直到患者完全掌握為止[1]。視頻宣教結(jié)合回授法加深了患者對知識的理解與記憶，提高患者的健康素養(yǎng)[2]。脛骨平臺骨折是典型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，易引起膝關(guān)節(jié)功能障礙，而膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與患者術(shù)后的功能鍛煉密切相關(guān)[3]。有效的功能鍛煉對于脛骨平臺骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。本研究將視頻宣教結(jié)合回授法用于脛骨平臺骨折患者術(shù)后功能鍛煉中，提高了患者的膝關(guān)節(jié)功能評分，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月至12月收治的60例脛骨平臺骨折手術(shù)患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分為觀察組和對照組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的外傷病史，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，均采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療；（2）有良好的溝通能力；（3）知情同意自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有嚴(yán)重軟組織損傷影響治療；（2）骨折伴神經(jīng)損傷；（3）其他疾病引起的病理性骨折；（4）合并重要臟器損傷影響治療；（5）有精神和心理疾病。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 觀察組干預(yù)方法

1.2.1 成立健康宣教小組 成立健康宣教小組，由科室護(hù)士長負(fù)責(zé)，成員包括科內(nèi)2名責(zé)任組長及4名資深護(hù)師，請創(chuàng)傷骨科副主任醫(yī)師或以上人員擔(dān)任本次健康宣教的顧問。教學(xué)組長負(fù)責(zé)回授法的培訓(xùn)與考核，確保入組病例接受同質(zhì)化的護(hù)理。責(zé)任組長負(fù)責(zé)檢查脛骨平臺骨折術(shù)后患者功能鍛煉的準(zhǔn)確性和依從性，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給責(zé)任護(hù)士，及時(shí)整改，對于共性問題在星期一晨會上進(jìn)行討論并落實(shí)整改措施，檢查整改效果。

1.2.2 制作健康宣教手冊和功能鍛煉的視頻 健康宣教小組成員在參考創(chuàng)傷骨科護(hù)理常規(guī)及相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[4]，采用“頭腦風(fēng)暴法”制作脛骨平臺骨折術(shù)后患者功能鍛煉的視頻和健康宣教手冊[5]，具體的內(nèi)容和質(zhì)量由科室護(hù)士長及主任共同審核校正。健康宣教手冊最少由3名科室專業(yè)人員制作，向患者介紹脛骨平臺骨折術(shù)后的注意事項(xiàng)和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以及術(shù)后功能鍛煉的重要性和必要性。下肢功能鍛煉的視頻由3名科室專業(yè)人員負(fù)責(zé)錄制，選1名氣質(zhì)佳形象好的人員演示功能鍛煉的方法及步驟，1名語言表達(dá)能力強(qiáng)的人員負(fù)責(zé)語音解讀，另1名護(hù)士負(fù)責(zé)錄制視頻，屏幕下方插入文字進(jìn)行注解。具體內(nèi)容：（1）踝關(guān)節(jié)的背屈旋轉(zhuǎn)鍛煉[6]，每次活動用力至最大程度，堅(jiān)持10s后放松，每次15分鐘，每天3～5次。（2）自主股四頭肌等長收縮鍛煉，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)最大程度背伸，繃緊肌肉5～10s，然后放松，每次10分鐘，每天練習(xí)3～5次。（3）直腿抬高訓(xùn)練，患肢外展中立位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)最大程度背伸，緩慢抬起下肢，下肢與床面形成的角度大約15°～35°，保持5～10s，每次10分鐘，每天3～5次。（4）進(jìn)行患肢主動被動屈膝運(yùn)動，以患者能耐受的最大程度為宜，從屈膝30°開始，每天增加5°直至90°，逐步增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的活動度，每次20分鐘，每天3～5次。（5）行走訓(xùn)練[7]，患者體力允許的情況下，可使用助行器或拄拐不負(fù)重練習(xí)站立和行走，每次30分鐘，每天3～5次。（6）棄拐訓(xùn)練，下肢負(fù)重訓(xùn)練，主動下蹲，壓腿等動作，每次30～60分鐘，每天3～5次，直至患肢關(guān)節(jié)功能達(dá)到理想水平。

1.2.3 回授法的實(shí)施 患者入院后建立護(hù)士患者微信群，將錄制的功能鍛煉視頻發(fā)在微信群里，責(zé)任護(hù)士與患者一起觀看并進(jìn)行下肢功能鍛煉，此過程要求家屬一并參與。結(jié)合功能鍛煉視頻和健康宣教手冊，介紹早期康復(fù)訓(xùn)練的重要性，增加患者及家屬的早期康復(fù)意識。具體實(shí)施分為4個(gè)步驟：（1）責(zé)任護(hù)士選擇合適的語言與患者及家屬交流，并請患者用自己的語言復(fù)述健康宣教的內(nèi)容，結(jié)合患者自己的理解演示功能鍛煉的步驟。評估患者是否確實(shí)理解，是否能完整規(guī)范地完成每個(gè)動作，是否掌握下肢功能鍛煉的次數(shù)和時(shí)間。（2）對于患者掌握的部分，責(zé)任護(hù)士應(yīng)予以充分肯定，提高患者術(shù)后功能鍛煉的積極性，對于未掌握的部分，責(zé)任護(hù)士應(yīng)首先將問題歸咎于自己未宣教清楚或宣教時(shí)間不足等客觀原因并予以糾正，手把手地教會患者進(jìn)行準(zhǔn)確的功能鍛煉。（3）再次評估患者是否確實(shí)理解，請患者重新演示先前錯(cuò)誤動作的要領(lǐng)，確保患者掌握正確的功能鍛煉方法。（4）出院復(fù)診，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院指導(dǎo)，明確規(guī)定患者每個(gè)時(shí)期功能鍛煉的方案及不同時(shí)期的注意事項(xiàng)，患者門診復(fù)診時(shí)需再次評估患者功能鍛煉的準(zhǔn)確性，肯定患者堅(jiān)持功能鍛煉所取得的成績，對于理解偏差的部分予詳細(xì)的指導(dǎo)，直至患者完全掌握。

1.3 效果評價(jià) 術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)，采用美國紐約康奈爾大學(xué)特種外科醫(yī)院（HSS）制定的膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。評分＜59分者為差，60分～69分為可，70分～84分為良，≥85分為優(yōu)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用頻數(shù)描述，計(jì)數(shù)資料用`X±S表示，組間采用t和x2檢驗(yàn)，若 P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組脛骨平臺骨折術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及膝關(guān)節(jié)功能HSS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

3 討論

骨折治療的三大原則即復(fù)位、固定和功能鍛煉，前兩項(xiàng)由醫(yī)生主導(dǎo)完成，而第三項(xiàng)功能鍛煉往往是由護(hù)士教導(dǎo)患者主導(dǎo)完成，且這項(xiàng)工作決定了患者最終功能恢復(fù)的程度，直接影響患者日后的生活質(zhì)量。脛骨平臺骨折術(shù)后患者的功能鍛煉是持續(xù)很長時(shí)間的過程，有效的功能鍛煉能促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[9]。術(shù)后功能鍛煉主要是以肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練為主。功能訓(xùn)練療效機(jī)制是[10]：通過正確的功能訓(xùn)練改善膝關(guān)節(jié)滑膜、軟骨等組織代謝，減輕膝關(guān)節(jié)的炎癥、腫脹及疼痛，并且能促進(jìn)其再生和修復(fù)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保護(hù)和恢復(fù)關(guān)節(jié)的形態(tài)和功能，提高膝關(guān)節(jié)功能HSS評分，最終達(dá)到提高患者的生活質(zhì)量的目的。在臨床工作中常發(fā)現(xiàn)患者及其家屬對脛骨平臺骨折的相關(guān)知識存在不足，尤其是術(shù)后早期患者需面臨手術(shù)創(chuàng)傷與功能鍛煉所帶來的雙重痛苦的時(shí)候，患者往往會主動避免功能鍛煉。及時(shí)而有效的健康宣教不僅可以提高患者及家屬對于脛骨平臺骨折相關(guān)知識的了解，還能提高患者進(jìn)行功能鍛煉的依從性。傳統(tǒng)的健康宣教是一種單向信息傳遞，宣教方式單一，宣教的內(nèi)容生硬不易被患者了解接受，有研究表明患者在接受健康宣教后有近一半的信息被錯(cuò)誤理解或被遺忘[11]。回授法是在傳統(tǒng)健康宣教后，醫(yī)護(hù)人員快速檢查出患者在記憶和理解上的偏差，確保每一位患者掌握正確的健康信息[12]。采用視頻宣教，能保證傳遞信息不受護(hù)士個(gè)人因素的影響，在視頻播放過程中產(chǎn)生的動畫效果，能吸引病人的注意力，使患者愿意接受，從而更容易掌握，提高健康宣教的效果，能使患者獲得最為準(zhǔn)確的功能鍛煉的動作與方法，而正確的功能鍛煉能改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能。

采用通俗易懂的視頻宣教結(jié)合回授法，適用于不同類型的人群，護(hù)理人員在健康宣教時(shí)與患者及家屬不斷提問、互動、反饋、更正，幫助患者及家屬掌握正確的患肢功能鍛煉的方法，回授法增加了護(hù)士與患者交流的機(jī)會，聯(lián)絡(luò)了相互間的感情，可提高患者對醫(yī)療行為的信任度。這與Negarandeh等的研究結(jié)論[11]相同，同時(shí)通過護(hù)士與患者的微信群，患者可以根據(jù)自己的需要進(jìn)行反復(fù)多次的觀察和學(xué)習(xí)，體現(xiàn)了我們護(hù)理工作的人性化服務(wù)，達(dá)到了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的具體要求。視頻宣教結(jié)合回授法有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，有利于提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，有研究表明功能鍛煉是脛骨平臺骨折術(shù)后患者首選的運(yùn)動方式，對患者的膝關(guān)節(jié)功能、情緒、生活質(zhì)量等諸多方面均產(chǎn)生積極的影響。

4 結(jié)論

功能鍛煉是脛骨平臺骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要手段，是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的重要方法。視頻宣教結(jié)合回授法能有效提高患者術(shù)后功能鍛煉的準(zhǔn)確性與依從性，讓患者得到專業(yè)的、標(biāo)準(zhǔn)的功能鍛煉指導(dǎo)方案。且這種宣教方法易于在臨床工作中推廣。但是影響患者膝關(guān)節(jié)功能的因素是多方面的，術(shù)后功能鍛煉的正確及時(shí)的實(shí)施是重要方面，該研究只能讓患者得到專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的功能鍛煉指導(dǎo)方案，在具體實(shí)施方面尚有缺陷，比如術(shù)后功能鍛煉的監(jiān)管，另外針對特殊人群的個(gè)體化功能鍛煉方案也難以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

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