楊忠喜 于艷玲 閆興錄 王曉楠

中國在全球耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中排名第二位，耐多藥結(jié)核病防治工作已經(jīng)成為我國結(jié)核病防治工作中刻不容緩的主要內(nèi)容之一[1]。2015年我國耐多藥結(jié)核病患者中未接受正規(guī)治療的比率較高[2]，耐多藥結(jié)核病的治療需采用多種二線抗結(jié)核藥物，且不良反應(yīng)較大[3]，治療療程至少20個(gè)月[4]。因此，接受耐多藥結(jié)核病治療的患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后，不規(guī)則服藥情況較多，影響治療效果[5]。未經(jīng)適當(dāng)治療管理的患者除治療失敗和死亡風(fēng)險(xiǎn)較高外，在醫(yī)院和社區(qū)可能直接傳播耐藥結(jié)核分枝桿菌，嚴(yán)重威脅人群健康和公共衛(wèi)生安全[6-7]。

黑龍江省于2008年10月至2014年6月，在全球基金結(jié)核病項(xiàng)目的支持下，有3個(gè)地市開展了耐多藥結(jié)核病防治工作。“十二五”規(guī)劃實(shí)施期間，黑龍江省加大了耐多藥結(jié)核病防治工作力度，制定了耐多藥結(jié)核病防治工作擴(kuò)展計(jì)劃，2012—2015年又有4個(gè)地市開展了耐多藥結(jié)核病防治工作。為了解全省耐多藥肺結(jié)核患者登記報(bào)告和診療管理的現(xiàn)狀，黑龍江省結(jié)核病預(yù)防控制中心(簡稱“省防控中心”)組織全省各地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)于2015年7—12月開展了全省耐多藥肺結(jié)核患者現(xiàn)況調(diào)查工作。

資料和方法

一、資料來源

收集2014年7月1日至2015年6月30日期間中國疾病預(yù)防控制中心《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》(簡稱《專報(bào)系統(tǒng)》)上登記報(bào)告的黑龍江省耐多藥肺結(jié)核患者，以及現(xiàn)場調(diào)查的黑龍江省7家較大型結(jié)核病?？漆t(yī)院在上述時(shí)間段發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者，共計(jì)796例。其中，結(jié)防機(jī)構(gòu)登記患者150例，結(jié)核病?？漆t(yī)院登記患者646例。

二、方法

1.統(tǒng)計(jì)患者分布：省防控中心組織各地市結(jié)防機(jī)構(gòu)在本次調(diào)查之前，首先通過《專報(bào)系統(tǒng)》直接導(dǎo)出耐多藥肺結(jié)核患者信息；同時(shí)到所轄地市結(jié)核病專科醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室和病案室現(xiàn)場調(diào)查耐多藥肺結(jié)核患者名單及患者信息，地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)按規(guī)定時(shí)間上報(bào)省防控中心；通過對上報(bào)的患者信息進(jìn)行整理分析，從中篩選出聯(lián)系方式或地址詳細(xì)的耐多藥肺結(jié)核患者393例，開展現(xiàn)場調(diào)查。其中，結(jié)防機(jī)構(gòu)患者150例，結(jié)核病專科醫(yī)院患者243例。

2.設(shè)計(jì)調(diào)查問卷：省防控中心制定了《黑龍江省耐藥性結(jié)核病調(diào)研工作方案》(包含《黑龍江省耐藥性結(jié)核病調(diào)查問卷》)。調(diào)查問卷內(nèi)容包括三大部分：患者基本信息(包括姓名、性別、年齡)、患者診療相關(guān)信息(包括患者就診情況、就診單位、就診時(shí)間、治療情況、中斷治療原因)和費(fèi)用負(fù)擔(dān)有關(guān)信息(包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用、交通費(fèi)用和食宿費(fèi)用)等。

3.統(tǒng)一培訓(xùn)：為確保本次調(diào)研工作的順利實(shí)施，省防控中心制定了《黑龍江省耐藥性結(jié)核病調(diào)研工作方案》，并組成省級(jí)耐藥性結(jié)核病調(diào)研組，于2015年11月份統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查人員及數(shù)據(jù)錄入人員，培訓(xùn)內(nèi)容包括調(diào)查方案和調(diào)查問卷及其填寫方法等，使調(diào)查人員掌握本次調(diào)查的具體內(nèi)容和方法。

4.現(xiàn)場實(shí)施：由耐多藥肺結(jié)核患者所在的縣(區(qū))結(jié)防機(jī)構(gòu)的人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查人員必須經(jīng)過省級(jí)培訓(xùn)。調(diào)查人員使用統(tǒng)一的《黑龍江省耐藥性結(jié)核病調(diào)查問卷》，對調(diào)查對象入戶進(jìn)行問卷調(diào)查，并核對患者病案信息，同時(shí)發(fā)放宣傳單和宣傳品；宣傳單和宣傳品主要內(nèi)容是耐藥結(jié)核病預(yù)防、治療的注意事項(xiàng)。調(diào)查完畢及時(shí)檢查問卷項(xiàng)目填寫的準(zhǔn)確性，保證調(diào)查項(xiàng)目填寫完整，核查無誤后再調(diào)查下一例患者。

5.質(zhì)量控制：為保證本次調(diào)研工作的質(zhì)量，在各調(diào)查點(diǎn)調(diào)查期間，省級(jí)專家對部分調(diào)查點(diǎn)進(jìn)行了現(xiàn)場指導(dǎo)。

6.相關(guān)定義：結(jié)防機(jī)構(gòu)是指縣級(jí)及以上從事結(jié)核病預(yù)防與控制工作的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；結(jié)核病?？漆t(yī)院是指地市級(jí)以上專門負(fù)責(zé)結(jié)核病診療的醫(yī)院。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

收集調(diào)查問卷，并準(zhǔn)確核實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)。將相關(guān)數(shù)據(jù)如實(shí)錄入Excel 表。“率”的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、基本情況

本次調(diào)查共發(fā)現(xiàn)耐多藥肺結(jié)核患者796例，分布在全省12個(gè)地市77個(gè)縣(區(qū))，從中篩選出聯(lián)系方式或地址明確的患者393例，占發(fā)現(xiàn)患者的49.4%。393例患者中，同意接受調(diào)查者278例，占70.7%，失聯(lián)56例，占14.3%，死亡39例，占9.9%，查無此人12例，占3.1%，拒絕調(diào)查8例，占2.0%。見表1。

二、登記錄入情況

在發(fā)現(xiàn)的796例耐多藥肺結(jié)核患者中，結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)150例，登記錄入《專報(bào)系統(tǒng)》150例，專報(bào)錄入率為100.0%；結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)646例，登記錄入《專報(bào)系統(tǒng)》14例，專報(bào)錄入率為2.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=712.27，P<0.01)。

三、耐多藥肺結(jié)核患者治療及住院情況

278例耐多藥肺結(jié)核患者中，結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)115例，接受治療63例，接受治療率為54.8%；結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)163例，接受治療151例，接受治療率為92.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.34，P<0.01)。

未納入治療的64例患者中，結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)52例，因經(jīng)濟(jì)困難未治療者33例，不能組成有效方案2例，年齡大不想治療3例，取藥不方便14例；結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)12例，因經(jīng)濟(jì)困難未治療者9例，不能組成有效方案、年齡大不想治療和取藥不方便各1例；兩種機(jī)構(gòu)之間未納入治療的總體狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.16，P=0.540)。214例接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者中，結(jié)防機(jī)構(gòu)治療63例，住院治療46例，住院治療率為73.0%；結(jié)核病專科醫(yī)院治療151例，住院治療146例，住院治療率為96.7%；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.23，P<0.01)。見表2。

四、耐多藥肺結(jié)核患者治療現(xiàn)狀

214例接受治療的耐多藥肺結(jié)核患者中，結(jié)防機(jī)構(gòu)治療63例，正在治療中44例，中斷治療16例，死亡3例；結(jié)核病專科醫(yī)院治療151例，正在治療118例，中斷治療28例，死亡5例；兩種機(jī)構(gòu)總體狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.67，P=0.434)；兩種機(jī)構(gòu)各治療狀況兩兩比較差異亦均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

討 論

一、黑龍江省耐多藥結(jié)核病發(fā)現(xiàn)途徑

黑龍江省縣(區(qū))級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)共計(jì)106個(gè)，地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)13個(gè)，規(guī)模較大結(jié)核病?？漆t(yī)院7家。2015年以前黑龍江省耐多藥結(jié)核病防治工作以地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)為核心，發(fā)現(xiàn)確診耐多藥患者后，地市級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)登記錄入，先期推薦其到當(dāng)?shù)啬投嗨幎c(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行治療，出院后轉(zhuǎn)到基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療管理；2016年以后，耐多藥結(jié)核病患者發(fā)現(xiàn)登記及錄入工作轉(zhuǎn)為2個(gè)途徑，一條途徑是經(jīng)縣級(jí)推薦耐多藥可疑者，并錄入耐藥篩查對象，地市級(jí)確診耐多藥結(jié)核病患者并登記，錄入藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果并生成耐藥病案；另一條途徑是經(jīng)地市級(jí)耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院直接確診的耐多藥結(jié)核病患者，由定點(diǎn)醫(yī)院直接錄入相關(guān)信息。

表1 結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)核病專科醫(yī)院796例耐多藥肺結(jié)核患者的基本情況

注表中括號(hào)外數(shù)值為“患者例數(shù)”，括號(hào)內(nèi)數(shù)值為“構(gòu)成比(%)”

表2 結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)核病?？漆t(yī)院278例耐多藥肺結(jié)核患者治療及住院情況分析

表3 結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)核病專科醫(yī)院接受治療的214例耐多藥肺結(jié)核患者治療現(xiàn)狀分析

二、耐多藥肺結(jié)核登記錄入工作有待提高

按照《耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案(2012年版)》[8]的要求，耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對確診的耐多藥肺結(jié)核患者進(jìn)行登記并錄入《專報(bào)系統(tǒng)》，但仍會(huì)有部分患者未錄入《專報(bào)系統(tǒng)》。本研究表明，登記的796例耐多藥肺結(jié)核患者中僅有20.6%錄入《專報(bào)系統(tǒng)》并生成耐藥病案，絕大部分沒有錄入《專報(bào)系統(tǒng)》，其中結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的患者僅有2%左右錄入《專報(bào)系統(tǒng)》，其主要原因是定點(diǎn)醫(yī)院信息人員缺乏、激勵(lì)機(jī)制不到位、醫(yī)護(hù)人員積極性不高等，導(dǎo)致結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)核病?？漆t(yī)院信息傳遞不暢。因此，筆者建議加強(qiáng)結(jié)核病?？漆t(yī)院與結(jié)防機(jī)構(gòu)耐多藥肺結(jié)核患者信息傳遞工作，建立良好的合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)無縫銜接；盡早在結(jié)核病?？漆t(yī)院開通《專報(bào)系統(tǒng)》，由結(jié)核病?？漆t(yī)院直接在《專報(bào)系統(tǒng)》上錄入耐藥患者信息。

三、耐多藥肺結(jié)核患者治療及其原因分析

本研究中，實(shí)際調(diào)查的278例耐多藥肺結(jié)核患者有77.0%接受了治療，高于同時(shí)期全球基金項(xiàng)目報(bào)告的64.8%[9]，原因可能是本次調(diào)查的耐多藥肺結(jié)核患者約50%來源于結(jié)核病?？漆t(yī)院，直接主動(dòng)到結(jié)核病?？漆t(yī)院就診的患者，接受治療的比率較到結(jié)防機(jī)構(gòu)就診的患者高；而經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)確診的患者要通過追訪，動(dòng)員患者到耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院治療，由于耐多藥患者可能會(huì)存在經(jīng)濟(jì)困難，支付不起住院費(fèi)用、交通費(fèi)用和食宿費(fèi)用等，不愿意去治療；結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的患者接受治療比率高，可能與患者本身存在治療意愿，且患者會(huì)攜帶一定的治療經(jīng)費(fèi)有關(guān)。然而，本研究278例耐多藥患者接受藥物治療率(77.0%)遠(yuǎn)低于吳哲淵等報(bào)道的96.6%[10]。本研究調(diào)查結(jié)果表明，無論是在結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的患者，還是在結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的患者，影響其未治療的原因基本一致；主要原因均為經(jīng)濟(jì)因素，其他次要因素包括年齡、取藥不方便、不能組成有效化療方案等。筆者建議提高當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障水平，將耐多藥肺結(jié)核納入門診慢性病、重大疾病和住院重特大疾病補(bǔ)償范圍，提高報(bào)銷水平，減輕患者負(fù)擔(dān)，對極困難患者，民政部門給予大病救助。此外，耐多藥定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)該積極儲(chǔ)備足夠的二線抗結(jié)核藥物，保證組成有效的化療方案。真正做到發(fā)現(xiàn)一例，治療一例，管理一例，治愈一例，減少耐多藥肺結(jié)核患者的出現(xiàn)。

四、耐多藥肺結(jié)核患者管理工作有待提高

本研究發(fā)現(xiàn)，在結(jié)防機(jī)構(gòu)和結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者約70%仍在堅(jiān)持治療，約30%的患者由于各種原因停止治療，其中主要因素是由于經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的患者中斷治療。何貴清等[11]報(bào)道，中斷治療可能與療程長、不良反應(yīng)大、患者難以堅(jiān)持有關(guān)。因此，必須加強(qiáng)患者管理督導(dǎo)，及時(shí)處理不良反應(yīng)，提高治療依從性。二線抗結(jié)核藥物治療價(jià)格昂貴，部分患者由于經(jīng)濟(jì)困難，短期內(nèi)可以支持，長期服藥費(fèi)用昂貴，往往中斷治療。另一部分患者自認(rèn)為癥狀改善、胸部CT檢查顯示好轉(zhuǎn)，加上長期服藥所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，拒絕進(jìn)一步治療[10]。這些特點(diǎn)使得能接受全程督導(dǎo)治療的患者比率降低，而耐多藥結(jié)核病治愈的關(guān)鍵是合理的化療方案和全程規(guī)則治療，以往結(jié)防機(jī)構(gòu)尚未將耐多藥肺結(jié)核患者管理治療效果納入結(jié)核病控制項(xiàng)目考核指標(biāo)，還沒有形成有效的管理機(jī)制，從而造成管理薄弱[12]。因此，有必要結(jié)合現(xiàn)行的耐藥結(jié)核病管理方法，建立一個(gè)適當(dāng)?shù)摹⒛芗皶r(shí)發(fā)現(xiàn)患者中斷取藥，促進(jìn)其完成治療的管理模式[13]。

綜上所述，結(jié)核病?？漆t(yī)院發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者登記錄入率較低，結(jié)防機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)的耐多藥肺結(jié)核患者接受治療率不高。應(yīng)在結(jié)核病?？漆t(yī)院盡早開通《專報(bào)系統(tǒng)》，直接錄入耐多藥肺結(jié)核患者診療信息；加強(qiáng)醫(yī)防合作，加強(qiáng)耐藥患者治療管理，改善當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策，減輕耐藥患者負(fù)擔(dān)，提高耐藥患者接受治療水平。

[1] 徐彩紅，王黎霞，李仁忠，等.我國耐多藥結(jié)核病控制策略概述.中國防癆雜志，2015，37(11)：1107-1112.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[3] Horsburgh CR Jr, Barry CE 3rd, Lange C. Treatment of Tuberculosis. N Engl J Med, 2015, 373(22): 2149-2160.

[4] World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: World Health Organization, 2011.

[5] Zumla A, Chakaya J, Centis R, et al. Tuberculosis treatment and management-an update on treatment regimens, trials, new drugs, and adjunct therapies.Lancet Respir Med,2015,3(3): 220-234.

[6] Zhao Y, Xu S, Wang L, et al. National survey of drug-resis-tant tuberculosis in China. N Engl J Med, 2012, 366(23): 2161-2170.

[7] Yang C, Luo T, Shen X, et al. Transmission of multidrug-resistantMycobacteriumtuberculosisin Shanghai, China: a retros-pective observational study using whole-genome sequencing and epidemiological investigation. Lancet Infect Dis, 2017, 17(3): 275-284.

[8] 王宇.耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

[9] 徐彩紅，馬偉，李仁忠，等. 耐多藥肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)和納入治療情況分析.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2014，15(6)：546-549.

[10] 吳哲淵，張青，張祖榮，等. 上海市耐多藥肺結(jié)核防治管理模式效果評(píng)價(jià).中國防癆雜志，2015，37(11)：1118-1125.

[11] 何貴清，孫峰，蘇菲菲，等. 2013—2015年溫州市耐多藥肺結(jié)核患者隊(duì)列標(biāo)準(zhǔn)化療方案的. 中國防癆雜志，2018，40(2)：161-167.

[12] 杜雨華，蘇汝釗，周惠賢，等. 116例耐多藥肺結(jié)核治療轉(zhuǎn)歸情況影響因素分析.中國防癆雜志，2012，34(1)：19-22.

[13] 宋濤，曾華志，梁志強(qiáng)，等. 耐多藥肺結(jié)核服藥管理模式對患者服藥依從性的效果研究.結(jié)核病與肺部健康雜志，2017，6(2)：148-152.