梁璐 蘇保雄 屈簫簫

[摘要] 目的 探討丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合使用，對全憑麻醉狀態(tài)下進(jìn)行腹腔手術(shù)中的患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。 方法 將2015年2月～2017年2月入住延安大學(xué)附屬醫(yī)院接受腹腔手術(shù)的106例患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者均分為兩組。對照組采用丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，觀察組采用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定進(jìn)行麻醉維持。對比兩組麻醉前5 min（T0）、切皮時（T1）、手術(shù)開始0.5 h（T2）、術(shù)畢拔管前（T3）各時間點血清血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）、去甲腎上腺素（NE）、糖皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（E）水平變化情況，觀察麻醉前及拔管后兩組血漿谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）、銅鋅超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）水平變化，記錄兩組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果 與T0比較，血清A-Ⅱ、NE、COR、E水平在T1、T2、T3均時點呈明顯上升趨勢（P < 0.05），且觀察組上述指標(biāo)在T1～T3 3個時間點水平均明顯低于對照組（P < 0.05）；術(shù)畢拔管后，兩組患者血漿氧化損傷指標(biāo)GSH-PX及Cu-Zn SOD水平均明顯下降（P < 0.05），LPO水平明顯升高（P < 0.05），觀察組GSH-PX及Cu-Zn SOD水平明顯高于對照組（P < 0.05），LPO水平明顯低于對照組（P < 0.05）；且觀察組在術(shù)后24 h不良反應(yīng)發(fā)生率僅為5.66%，明顯低于對照組（18.87%）（P < 0.05）。 結(jié)論 丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用于腹腔手術(shù)患者的全憑麻醉中，可有效抑制手術(shù)過程中的應(yīng)激反應(yīng)，緩解術(shù)中氧化損傷，不良反應(yīng)少，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 腹腔手術(shù)；全憑靜脈麻醉；丙泊酚；右美托咪定；應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R614.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（a）-0087-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of Propofol combined with Dexmedetomidine on stress response in patients undergoing peritoneal surgery under anesthesia. Methods One hundred and six patients admitted to the Affiliated Hospital of Yan'an University undergoing abdominal surgery from February 2015 to February 2017 were divided into two groups according to random number table. In the control group， Propofol was used to maintain anesthesia. In the observation group， Propofol and Dexmedetomidine were used for anesthesia maintenance. The serum levels of A-Ⅱ， NE， COR and E at T0， skin incision （T1）， the beginning of surgery 0.5 hours （T2） and before the tube （T3） were compared between two groups. The changes of GSH-PX， LPO and Cu-Zn SOD in both groups before and after extubation were observed. The occurrence of adverse reactions within 24 h after surgery were record in two groups. Results Compared with T0， the serum levels of A-Ⅱ， NE， COR and E increased significantly during T1 to T3（P < 0.05）， and the above indexes in the observation group were significantly lower than those in the control group at three time points from T1 to T3（P < 0.05）. After extubation， the levels of GSH-PX， Cu-Zn SOD were significantly decreased（P < 0.05）， and LPO levels were significantly increased in the two groups （P < 0.05）. The levels of GSH-PX， Cu-Zn SOD in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.05）， and the LPO level was significantly lower than that of the control group （P < 0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was only 5.66% at 24 h after operation， which was significantly lower than that in the control group （18.87%） （P < 0.05）. Conclusion Propofol and Dexmedetomidine combined application of anesthesia in patients undergoing abdominal surgery， can effectively inhibit the stress response during surgery， ease intraoperative oxidative damage， has fewer adverse reactions， and has high safety.

[Key words] Intraperitoneal surgery； Total intravenous anesthesia； Propofol； Dexmedetomidine； Stress response

麻醉作為一種通過藥物等途徑使人在無痛前提下接受治療或醫(yī)學(xué)檢查的醫(yī)療手段，越來越受到廣大醫(yī)護(hù)人員及患者重視。丙泊酚是主要用于麻醉誘導(dǎo)及維持中的短效鎮(zhèn)靜劑[1]，但因其主要以靜脈注射方式用藥，因而易引發(fā)強(qiáng)烈注射痛[2-3]。報道顯示，使用丙泊酚麻醉的成年患者中有60%出現(xiàn)了不同程度注射痛，而對次至今未有良好應(yīng)對措施[4]。右美托咪定是一類與腎上腺受體具有高親和力的受體激動劑類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。且研究指出，該藥物可有效降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度[5]。宋苗苗等[6]指出，丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合使用可有效提高麻醉效果，且可有效降低術(shù)后躁動發(fā)生率，提高蘇醒期質(zhì)量。外科手術(shù)及麻醉藥物均屬于外源性刺激，引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[7]。目前兩種藥物聯(lián)合使用對全憑靜脈麻醉患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的影響尚不完全明確。為更好改善預(yù)后，本研究就丙泊酚與右美托咪定對腹腔手術(shù)全憑靜脈麻醉中應(yīng)激反應(yīng)中的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年2月～2017年2月入住延安大學(xué)附屬醫(yī)院且預(yù)接受腹腔手術(shù)的患者106例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為兩組，對照組男29例，女24例；年齡40～60歲，平均（49.155.23）歲；體重指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，平均（20.71±1.45）kg/m2。觀察組男27例，女26例；年齡33～60歲，平均（49.43±5.16）歲；BMI 16～26 kg/m2，平均（20.55±1.38）kg/m2。兩組在、性別、年齡及BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASAⅠ～Ⅱ級；年齡40～65歲；心肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識狀態(tài)模糊；近期使用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜類藥物；手術(shù)時間長于5 h，或術(shù)中出血量高于600 mL；有藥物過敏史?；颊呔栽竻⑴c此研究，且簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會。

1.2 麻醉方式

患者進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通路。對照組采用丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20080023）、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054172）及羅庫溴銨（注冊證號：H20130486）實施麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持，麻醉誘導(dǎo)劑量分別為1.5～2 mg/kg、0.4～0.6 μg/kg及0.05 mg/kg；麻醉維持劑量為100 μg/（kg·min）、0.25 μg/（kg·min）及0.1 μg/（kg·min），且根據(jù)患者術(shù)中具體情況及時調(diào)整丙泊酚的把控濃度。若心率低于60次/min時，加用阿托品；心率高于100次/min時，添加艾司洛爾；當(dāng)平均動脈壓低于60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時注射10 mg麻黃素。觀察組則在對照組麻醉基礎(chǔ)上添加劑量為0.2 μg/（kg·h）的右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H2009024）。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于麻醉前5 min（T0）、切皮時（T1）、手術(shù)開始0.5 h（T2）、術(shù)畢拔管前（T3）時抽取兩組肘靜脈血樣3 mL，用于血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)血管緊張素-Ⅱ（A-Ⅱ）、去甲腎上腺素（NE）、糖皮質(zhì)醇（COR）、腎上腺素（E） 測定；同時于麻醉前及術(shù)畢拔管后抽取肘靜脈血樣3 mL，用于血漿氧化損傷指標(biāo)谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）、脂質(zhì)過氧化物（LPO）、銅鋅超氧化物歧化酶（Cu-Zn SOD）。其中A-Ⅱ及COR采用放射性免疫沉淀法、NE及E用酶聯(lián)免疫吸附法測定；GSH-PX活性比色法、LPO用活性熒光法、Cu-Zn SOD選擇光化學(xué)擴(kuò)增分離純化法測定。記錄兩組術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化情況

T0時兩組A-Ⅱ、NE 、COR及E水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；麻醉后，隨著手術(shù)進(jìn)行，T1、T2、T3 A-Ⅱ、NE 、COR及E水平均呈明顯上升趨勢，且觀察組均明顯低于對照組（P < 0.05）。見表1。

2.2 患者氧化損傷水平

麻醉前，兩組血漿GSH-PX、LPO及Cu-Zn SOD水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；術(shù)畢拔管后，兩組GSH-PX及Cu-Zn SOD水平均明顯下降，LPO水平明顯升高，且觀察組上述指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組（P < 0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于對照組（P < 0.05）。見表3。

3 討論

全憑靜脈麻醉是指單純使用多種靜脈麻醉藥物對患者進(jìn)行麻醉的方法。該麻醉方式要求所選麻醉藥物需起效快、副作用低，且具有較好的臨床可控性[8-9]。外科手術(shù)及輸注麻醉藥物屬于侵入性應(yīng)激反應(yīng)源，會激活機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起應(yīng)激反應(yīng)亢進(jìn)及氧化損傷。應(yīng)激反應(yīng)是機(jī)體對環(huán)境改變而做出的一種非特異性的防御反應(yīng)。但多項研究表明，手術(shù)及麻醉藥物在機(jī)體內(nèi)引起的應(yīng)激反應(yīng)對患者是有害的[10]。氧化應(yīng)激反應(yīng)激活會增加機(jī)體內(nèi)自由基含量，進(jìn)而對患者內(nèi)皮細(xì)胞及器官組織造成嚴(yán)重?fù)p傷。

丙泊酚可直接作用于神經(jīng)突觸，通過調(diào)節(jié)突觸前膜遞質(zhì)釋放及前后膜神經(jīng)受體功能，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)靜功效，其鎮(zhèn)靜效果顯著，但鎮(zhèn)痛功效微弱[11]，且對循環(huán)系統(tǒng)具有明顯抑制作用，同時會誘發(fā)肌肉不自主抽搐、運動，因此需與鎮(zhèn)痛類藥物聯(lián)合使用[12-13]。右美托咪定是一種選擇性極高的2腎上腺受體激動劑，機(jī)體內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、運動自主神經(jīng)節(jié)等重要部位均有腎上腺受體分布[14]。右美托咪定通過與藍(lán)斑中的2腎上腺受體特異性結(jié)合，抑制NE分泌，從而發(fā)揮有效的鎮(zhèn)靜催眠功效[15-16]。

A-Ⅱ分泌量與血流動力學(xué)變化具有密切關(guān)系，患者麻醉狀態(tài)下其血漿濃度發(fā)生改變，因此其可作為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的觀察指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，進(jìn)而降低氣管插管、手術(shù)切皮及拔管時的應(yīng)激反應(yīng)程度[17]。腎上腺屬于應(yīng)激反應(yīng)的主要器官組織，血清NE、COR及E水平是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的重要指標(biāo)。研究指出，血清COR改變與應(yīng)激反應(yīng)呈正相關(guān)[18]。機(jī)體內(nèi)過多的氧化自由基可對組織及細(xì)胞產(chǎn)生損傷[19]。LPO是不飽和脂肪酸經(jīng)自由基作用產(chǎn)生的含有過氧基的脂質(zhì)類物質(zhì)，可作為反映體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)程度及衡量氧化自由基水平的重要指標(biāo)[20]。GSH-Px是機(jī)體內(nèi)重要的氧化自由基清除劑，可通過清除機(jī)體內(nèi)LPO，緩解自由基對機(jī)體的損傷。Cu-Zn SOD是機(jī)體內(nèi)具有重要抗氧化作用的氧化自由基清除劑，是人體抵御自由基損傷的主要酶類之一。外科手術(shù)會加速機(jī)體內(nèi)氧化自由基形成及抗氧化物質(zhì)的耗損，同時激活HPA軸，加速腎上腺皮質(zhì)激素及髓質(zhì)激素的分泌；而手術(shù)過程中選擇合理的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，可有效抑制HPA軸激活，抑制NE、E、COR及氧化自由基的形成及分泌水平，從而降低術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷。本研究中與T0時比較，觀察組T1～T3時血清A-Ⅱ、NE、COR及E水平均上升幅度明顯小于對照組；術(shù)畢拔管后，觀察組GSH-PX及Cu-Zn SOD水平明顯高于對照組，而LPO水平明顯低于對照組，術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率明顯少于對照組。提示，丙泊酚與右美托咪定聯(lián)合可顯著降低患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及氧化損傷程度，提高麻醉用藥安全性。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合右美托咪定可緩解腹腔手術(shù)患者全憑麻醉過程中應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體內(nèi)氧化應(yīng)激反應(yīng)激活，降低術(shù)中的氧化損傷，術(shù)后不良反應(yīng)少，安全性高。

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